2019年中級經(jīng)濟基礎(chǔ)試題1633

1、2019年中級經(jīng)濟基礎(chǔ)試題單選題1、依照稅收的征收權(quán)限和收入支配權(quán)限分類，可以將我國稅種分為中央稅、地 方稅和中央地方共享稅。下面各項中，屬于中央稅的是 () 。契稅消費稅農(nóng)業(yè)稅個人所得稅單選題2、下列有關(guān)公司董事、監(jiān)事以及高級管理人員兼任的表述中，契合公司法律制 度規(guī)則的是 () 。公司董事可以兼任公司經(jīng)理公司董事可以兼任公司監(jiān)事公司經(jīng)理可以兼任公司監(jiān)事公司董事會秘書可以兼任公司監(jiān)事多選題3、下列關(guān)于股份有限公司經(jīng)理的表述，正確的有()經(jīng)理是公司的法定代理人經(jīng)理關(guān)于董事會負(fù)責(zé)經(jīng)公司董事會決定，經(jīng)理可由董事會成員兼任經(jīng)理可以成為公司監(jiān)事會成員單選題4、將稅收分為直接稅和間接稅，是以 () 為標(biāo)

2、準(zhǔn)進行的分類稅收課稅關(guān)于象計稅依據(jù)稅收管理權(quán)限稅負(fù)能否轉(zhuǎn)嫁單選題5、在稅收體系中，所得課稅、商品課稅、財產(chǎn)課稅和行為課稅是將稅收依照()進行分類的。課稅標(biāo)準(zhǔn)稅種的隸屬關(guān)系C.征稅關(guān)于象的性質(zhì)單選題6、以下關(guān)于稅收立法權(quán)的表述，正確的是 () 。我國現(xiàn)行稅收立法權(quán)的劃分問題，已經(jīng)由稅收基本法進行統(tǒng)一規(guī)則不能層層下放經(jīng)全國人大及其常委會授權(quán)，國務(wù)院有稅法的解釋權(quán)力多選題7、中國證監(jiān)會或者其派出機構(gòu)關(guān)于擬任人的能力、品性和資歷進行審查的方式有 ()。審核材料考察談話調(diào)查從業(yè)經(jīng)歷公開選舉多選題8、根據(jù)合同法的有關(guān)規(guī)則，下列各項中，屬于不得撤銷要約的情形有 ()要約人確定了許諾期限要約人明示要約不可撤銷

3、受要約人已關(guān)于要約作出許諾要約已經(jīng)到達受要約人單選題9、會計基礎(chǔ)工作規(guī)矩規(guī)則，內(nèi)部會計監(jiān)督的關(guān)于象是本單位的()會計賬簿經(jīng)濟合同經(jīng)濟活動財務(wù)會計報告單選題10、 從稅收的本質(zhì)來看，稅收是國家與納稅人之間形成的以國家為主體的()社會產(chǎn)品分配活動禮會剩余產(chǎn)品分配活動C社會產(chǎn)品分配關(guān)系.利會剩余產(chǎn)品分配關(guān)系單選題11、 根據(jù)合同法的規(guī)則， () 時合同成立。(A)許諾奏效(B) 要約到達(C)許諾發(fā)出() 要約人通知單選題12、以下各項稅負(fù)轉(zhuǎn)嫁的方式中，屬于“后轉(zhuǎn)”的是 () 。給制造商關(guān)于進口商征收關(guān)稅，進口商經(jīng)過關(guān)稅打入銷售價格把稅款轉(zhuǎn)嫁給消費者C零售商經(jīng)過壓低生產(chǎn)要素金價的方式將其繳納的稅款轉(zhuǎn)

4、嫁給批發(fā)商.納稅人降低征稅物品成本使稅負(fù)從新增利潤中得到抵補單選題13、（四）某機械配件廠擬派 10 名青年工人到一高等技工學(xué)校的高級技工班學(xué)習(xí)， 學(xué)費由企業(yè)負(fù)擔(dān)， 時間為一年。 入學(xué)時，由單位根據(jù)收費標(biāo)準(zhǔn)開出第一學(xué)期學(xué)雜 費支票。第二學(xué)期開學(xué)收費時，因工廠放假，財務(wù)主管未上班，暫先由職工自己 墊付。學(xué)習(xí)期滿， 10 名青年工人持合格證回廠報到時，該廠已實行承包經(jīng)營， 承包人李某認(rèn)為應(yīng)按承包經(jīng)營計劃實行管理，這 10 名工人外出學(xué)習(xí)是以前領(lǐng)導(dǎo) 同意的，費用不能由現(xiàn)承包人負(fù)擔(dān)， 而且根據(jù)提高效率需要， 工廠已裁減部分人 員，他們屬于裁減關(guān)于象， 現(xiàn)每人發(fā)給經(jīng)濟填補費 500 元（這 10 名職工

5、均在該廠工 作 3 年以上，月平均工資超過 600 元）10 名工人不服， 向當(dāng)?shù)貏趧又俨梦瘑T 會申請仲裁， 請求該廠撤回裁員的決定， 支付每人墊付的培訓(xùn)費及填補費， 共計 l0 萬元。根據(jù)上述資料，回答下列問題： （2003 ，81）填補金 （）。A600元B.1200元C1800 . 2400元單選題14、某上市公司的實際控制人張某操縱上市公司董事會， 擬以公司名義作出虛假 陳述，董事會成員李某雖然極力反關(guān)于， 但最終還是在意見書上簽了字。 嘉禾證券 承銷公司董事會懷疑該上市公司存在虛假陳述的情形， 但是在經(jīng)過一番討論之后， 決定關(guān)于此不出具保留意見。 結(jié)果投資人遭受了很大的損失， 關(guān)于此

6、下列分析錯誤的 是哪個投資人可以向?qū)嶋H控制人張某主張權(quán)限，也可以向該上市公司主張該上市公司董事李某應(yīng)關(guān)于此損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任嘉禾證券承銷公司應(yīng)關(guān)于此損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任嘉禾證券公司的董事不用關(guān)于此承擔(dān)連帶賠償責(zé)任單選題15、甲和乙兩個公司想合并且為丙公司，關(guān)于合并且程序，下列說法錯誤的是()A.并且決議需要經(jīng)如果甲公司是有限公司，則該合2/3 以上表決權(quán)的股東經(jīng)過如果甲是股份公司，則該合并且決議需要經(jīng)出席會議的股東所持表決權(quán)的 以上2/3經(jīng)過乙公司應(yīng)當(dāng)在合并且決議作出之日起 10日通知債權(quán)人張某，張某接到通知 日45內(nèi)有權(quán)要求甲公司清償債務(wù)乙公司應(yīng)當(dāng)在合并且決議作出之日起 30日內(nèi)在報紙上公

7、告單選題16、期貨公司營業(yè)部負(fù)責(zé)人的任職資格應(yīng)由()核準(zhǔn)期貨公司住所地的期貨業(yè)協(xié)會中國期貨業(yè)協(xié)會營業(yè)部所在地的中國證監(jiān)會派出機構(gòu)期貨公司所在地的中國證監(jiān)會派出機構(gòu)單選題17、在衡量外債規(guī)模大小的指標(biāo)中，償債率是指 () 。償還外債本息與當(dāng)年貿(mào)易和非貿(mào)易外匯收入 (國際收支口徑)之比外債余額與國民生產(chǎn)總值之比外債余額與國內(nèi)生產(chǎn)總值之比外債余額與當(dāng)年貿(mào)易與非貿(mào)易外匯收入(國際收支口徑)之比多選題18、依照稅收的征收權(quán)限和收放支配權(quán)限分類，可以將我國稅種分為中央稅方稅和中央地方共享稅。下列各項中，屬于中央稅的稅種是 () 。消費稅房產(chǎn)稅車輛購置稅車船稅單選題19、如果有人向關(guān)于方發(fā)出一項要約，同意以

8、 10 萬元將一部汽車賣給關(guān)于方，而關(guān)于 方在收到上述要約以前，主動去信表示愿意以 10 萬元購買其汽車。題中的要約 屬于要約邀請許諾C合同.交錯的要約單選題20、職能戰(zhàn)略由 () 制定，應(yīng)與公司總體戰(zhàn)略和競爭戰(zhàn)略保持一致職能管理的負(fù)責(zé)人業(yè)務(wù)單位負(fù)責(zé)人C公司總經(jīng)理.公司董事會簡答題21、簡述企業(yè)定價的根本原則多選題22、在“客戶交易結(jié)算資金第三方存管”制度框架下，正確的表述是()證券公司與客戶的資金清算交收，需要由證券公司和存管銀行配合完成證券公司與客戶的資金清算交收由證券公司獨力完成C.存管銀行根據(jù)證券公司的資金劃付指令辦理交收資金劃付單選題23、會計的一般關(guān)于象是社會再生產(chǎn)進程中的 ()

9、A.財務(wù)活動B.經(jīng)濟活動C資金運動.經(jīng)濟資源多選題24、報賬是指在算賬的基礎(chǔ)上， 關(guān)于單位的() 信息?，F(xiàn)金流量C會計關(guān)于象.經(jīng)營成果多選題25、審查R公司2005年度會計報表的應(yīng)收賬款項目時，注冊會計師首先關(guān)于R公司與應(yīng)收賬款相關(guān)的內(nèi)部控制實施了控制測試， 確認(rèn)其內(nèi)部控制設(shè)計合理、 執(zhí)行 效，固有及控制風(fēng)險均為低水平。 在此基礎(chǔ)上決定， 以函證作為重要的審計程 序適當(dāng)提高消極式函證的比例。在注冊會計師選擇的以下消極式函證關(guān)于象中， 你不認(rèn)的是() 。2005R公司發(fā)生交易的丙公司260.26元但以前年度未曾函證的戊公司C欠R公司數(shù)十筆貨款，但每筆欠款金額均較小，且能即時回函的庚公司.欠款金額

10、雖大，但多年來一直認(rèn)真關(guān)于待函證的戌公司多選題26、下列關(guān)于單位內(nèi)部會計監(jiān)督的提法中，正確的有 () 。單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)內(nèi)部會計監(jiān)督制度的組織實施會計人員和單位內(nèi)部其他人員是內(nèi)部會計監(jiān)督制度的具體實施者C單位負(fù)責(zé)人關(guān)于內(nèi)部會計監(jiān)督實施情況承擔(dān)最終責(zé)任.內(nèi)部會計監(jiān)督就是會計機構(gòu)、會計人員監(jiān)督單位負(fù)責(zé)人單選題27、下列哪一事項不須經(jīng)出席股東大會會議的股東持表決權(quán)的2/3以上才能經(jīng)過：()延續(xù)公司的營業(yè)期限發(fā)行新股發(fā)行公司債券130%單選題28的()。A.15%B.20%C.30%.50%單選題29、關(guān)于國有企業(yè)職工與企業(yè)解除勞動合同取得的一次性填補收入， 下列表述錯 誤的是 () 。關(guān)于于個人因解除

11、勞動合同而取得一次性經(jīng)濟填補收入，應(yīng)按“工資、薪金所 得”項目計征個人所得稅許在一定期限內(nèi)進行平均個人在解除勞動合同后又再次任職、受雇的，關(guān)于個人已繳納個人所得稅的一 次性經(jīng)濟填補收入， 應(yīng)與再次任職、 受雇的工資、 薪金所得合并且計算補繳個人所 得稅扣，并且于次月 7 日內(nèi)繳入國庫多選題30、中標(biāo)人不履行與招標(biāo)人訂立合同的，其可能承擔(dān)的法律責(zé)任是()已提交的履約保證金不予退還未提交履約保證金的承擔(dān)賠償責(zé)任雙倍返還履約保證金取消其中標(biāo)資格要求其改正，并且報請有關(guān)部門查處B解析關(guān)稅，海關(guān)代征的進口環(huán)節(jié)消費稅和增值稅， 消費稅，鐵道部門、各銀行總行、 各保險總公司集中繳納的營業(yè)稅、所得稅和城市維持

12、建設(shè)稅等。A解析選項BC董事、高級管理人員（經(jīng)理、副經(jīng)理、財務(wù)負(fù)責(zé)人和董事會書）不得兼任監(jiān)事。答案： B,C解析119 120 可以由董事會授權(quán)董事長在董事會閉會期間， 行使董事會的部分職權(quán)。 公司 董事會124 解析 按稅負(fù)能否轉(zhuǎn)嫁分類，將稅收分為直接稅和間接稅。解析稅收的分類主要有：按課稅標(biāo)準(zhǔn)不同，可以將稅收分為從量稅和從價 稅；按稅種的隸屬關(guān)系，可將稅收分為中央稅和地方稅；按稅收與價格的關(guān) 系分類， 可將稅收分為價內(nèi)稅和價外稅； 按征稅關(guān)于象的性質(zhì)分類， 可將稅收分 為所得課稅、商品課稅、財產(chǎn)課稅和行為課稅。答案： C， 所以選項 A 錯誤；地區(qū)性地方稅收的立法權(quán)應(yīng)只限于省級立法機關(guān)或

13、經(jīng)省級立法機關(guān)授權(quán)同級政府， 不能層層下放， 是授權(quán)同級政府， 而不是下級政 府，所以選項 B 有誤；經(jīng)全國人大及其常委會授權(quán)， 國務(wù)院有制定稅法實施細(xì)則、 增減稅目和調(diào)整稅率的權(quán)力。經(jīng)國務(wù)院授權(quán)，國家稅務(wù)主管部門 （財政部和國家 稅務(wù)總局 ）有稅收條例的解釋權(quán)和制定稅收條例實施細(xì)則的權(quán)力。所以，選項 有誤。A, B, C期貨公司董事、 監(jiān)事和高級管理人員任職資格管理辦法 第二十七條規(guī)則， 中國證監(jiān)會或者其派出機構(gòu)經(jīng)過審核材料、 考察談話、 調(diào)查從業(yè)經(jīng)歷等方式， 關(guān)于擬任人的能力、品性和資歷進行審查。A,B,C解析以其他形式明示要約不可撤銷； 受要約人有理由認(rèn)為要約是不可撤銷的， 并且已經(jīng)為履

14、行合同作了準(zhǔn)備上作。所以 AB C 選項，因受約人作出承 諾則合同成立，所以不能撤銷。C 解析 會計基礎(chǔ)工作規(guī)矩 規(guī)則，內(nèi)部會計監(jiān)督的關(guān)于象是本單位的經(jīng)濟活動。 解析 從稅收的本質(zhì)來看，稅收是國家與納稅人之間形成的以國家為主休的社 會剩余產(chǎn)品分配關(guān)系。A根據(jù)合同法第 25 條規(guī)則：“許諾奏效時合同成立?！盋 解析 稅負(fù)轉(zhuǎn)嫁分為前轉(zhuǎn)、后轉(zhuǎn)、混轉(zhuǎn)、消轉(zhuǎn)、旁轉(zhuǎn)和稅收資本化幾種形式。 其中，“后轉(zhuǎn)”是指納稅人前轉(zhuǎn)稅負(fù)存在困難時， 納稅人經(jīng)過壓低購入商品或者 生產(chǎn)要素的進價方式， 將其繳納的稅收轉(zhuǎn)給商品或者生產(chǎn)要素供給者的一種稅負(fù)轉(zhuǎn)嫁方式。A、B 選項屬于“前轉(zhuǎn)”， 選項屬于“消轉(zhuǎn)”，正確答案為 C。答

15、案：C【真題解析】 本題考查經(jīng)濟性裁減人員的填補。 根據(jù)違犯和解除勞動合同的經(jīng) 濟填補辦法第 9 條和第 10 條、勞動合同法第 46 條、第 47 條第 1 款的規(guī)則， 用人單位瀕臨破產(chǎn)進行法定整頓期間或者生產(chǎn)經(jīng)營情況發(fā)生嚴(yán)重困難， 必需裁減 人員的，用人單位按被裁減人員在本單位工作的年限支付經(jīng)濟填補金。 在本單位 工作的時間每滿 1 年，發(fā)給相當(dāng)于 1 個月工資的經(jīng)濟填補金。這 10 名職工均在 該廠工作 3 年以上，月平均工資超過 600 元。因此該工廠至少應(yīng)補發(fā)給每位員工 3 個月的工資即 1800 元的經(jīng)濟填補金。故 C 項正確。 解析 本題考點是虛假陳述證券民事賠償?shù)南嚓P(guān)問題。根據(jù)

16、最高人民法院關(guān) 于審理證券市場因虛假陳述引發(fā)的民事賠償案件的若干規(guī)則 第 21-28 條的規(guī)則： (1) 發(fā)行人、上市公司負(fù)有責(zé)任的董事、監(jiān)事和經(jīng)理等高級管理人員關(guān)于發(fā)起人、 發(fā)行人或者上市公司虛假陳述造成的損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。 但有證據(jù)表明無過 錯的，應(yīng)予免責(zé)。 (2) 實際控制人操縱發(fā)行人或者上市公司違犯證券法律規(guī)則， 以發(fā)行人或者上市公司的名義虛假陳述并且給投資人造成損失的， 可以由發(fā)行人或 者上市公司承擔(dān)賠償責(zé)任。 發(fā)行人或者上市公司承擔(dān)賠償責(zé)任后， 可以向?qū)嶋H控 制人追償。 (3) 證券承銷商、 證券上市推薦人中負(fù)有責(zé)任的董事、 監(jiān)事和經(jīng)理等 高級管理人員關(guān)于證券承銷商、 證券上市

17、推薦人承擔(dān)的賠償責(zé)任負(fù)連帶責(zé)任。 有證 據(jù)表明自己無過錯的除外。(4) 證券承銷商、證券上市推薦人或者專業(yè)中介機構(gòu)， 知道或者應(yīng)當(dāng)知道發(fā)行人或者上市公司虛假陳述的， 而不予糾正或者不出具保留 意見的，構(gòu)成共通侵權(quán)， 關(guān)于投資人的損失承擔(dān)連帶責(zé)任。 (5) 發(fā)行人、上市公司、 證券承銷商、 證券上市推薦人負(fù)有責(zé)任的董事、 監(jiān)事和經(jīng)理等高級管理人員有下 列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為共通虛假陳述，訣別與發(fā)行人、上市公司、證券承銷 商、證券上市推薦人關(guān)于投資人的損失承擔(dān)連帶責(zé)任： 參與虛假陳述的； 知道或者 應(yīng)當(dāng)知道虛假陳述而未明確表示反關(guān)于的； 其他應(yīng)當(dāng)負(fù)有責(zé)任的情形。 根據(jù)以上分 析，可以清楚地知道選

18、項 AC 都是正確的，只有選項 是錯誤的。C暫無解析C期貨公司董事、監(jiān)事和高級管理人員任職資格管理辦法第二十條規(guī)則， 期貨公司董事長、監(jiān)事會主席、獨力董事、經(jīng)理層人員的任職資格，由中國證監(jiān) 會依法核準(zhǔn)。 經(jīng)中國證監(jiān)會授權(quán)， 可以由中國證監(jiān)會派出機構(gòu)依法核準(zhǔn)。 除董事 長、監(jiān)事會主席、獨力董事以外的董事、監(jiān)事和財務(wù)負(fù)責(zé)人的任職資格，由期貨 公司住所地的中國證監(jiān)會派出機構(gòu)依法核準(zhǔn)。 營業(yè)部負(fù)責(zé)人的任職資格由期貨公 司營業(yè)部所在地的中國證監(jiān)會派出機構(gòu)依法核準(zhǔn)。A解析（）比。B 項是負(fù)債率； 項是債務(wù)率。A,C（征的部分 ）、海關(guān)代征的進口環(huán)節(jié)增值稅、車輛購置稅等，答案： 本題主要考查的知識點為交錯的

19、要約。A解析職能戰(zhàn)略由職能管理的負(fù)責(zé)人制定。答案：（1）公平。 公平強調(diào)的是企業(yè)定價的合理性， 即生產(chǎn)經(jīng)營者在從事市則約束自身的價格行為，合理地行使企業(yè)自主定價的權(quán)限。暫無解析A, 在“客戶交易結(jié)算資金第三方存管”制度框架下， 證券公司與客戶之間的資 金清算交收，需要由證券公司與存管銀行 （即客戶在與證券公司合作的商業(yè)銀行 中指定的存放客戶交易結(jié)算資金的銀行 ）配合完成：證券公司負(fù)責(zé)根據(jù)中國結(jié)算 公司發(fā)金賬戶的余額， 并且向存管銀行發(fā)送客戶證券交易清算數(shù)據(jù)及資金賬戶 余額；存管銀行負(fù)責(zé)根據(jù)客戶資金的存取數(shù)據(jù)和證券公司向其發(fā)送的證券交易清 算數(shù)據(jù)完成客戶管理賬戶余額的更新， 并且進行客戶資金賬戶

20、余額與客戶管理賬戶 余額的核關(guān)于， 將核關(guān)于結(jié)果發(fā)送證券公司； 證券公司根據(jù)核關(guān)于無誤的清算結(jié)果向存 管銀行發(fā)送資金劃付指令， 存管銀行根據(jù)證券公司的資金劃付指令即時辦理資金 劃付，完成客戶證券交易的資金交收。C 解析 會計的關(guān)于象是指會計所核算和監(jiān)督的內(nèi)容，即會計工作的客體。從一般 意義上講，會計的關(guān)于象是社會再生產(chǎn)進程中的資金運動。答案： A,B, 解析 報賬提供的會計信息內(nèi)容有財務(wù)狀況、經(jīng)營成果、現(xiàn)金流量。A,B,C,解析A、B:注冊會計師沒有理由確信新客戶或未曾函證的客戶能認(rèn)真關(guān)于待函 證；C:欠款總額可能很大。這樣的公司應(yīng)當(dāng)寄發(fā)積極式詢證函； 額大的債務(wù)人寄發(fā)積極式詢證函。:應(yīng)向欠款

21、金答案: B,C 解析 內(nèi)部會計監(jiān)督的主 - 體是各單位的會計機構(gòu)和會計人員， 關(guān)于象是單位的經(jīng) 濟活動，實施部門為單位的會計機構(gòu)，具體操作為單位的會計人員。C理由:公司法第 181 條規(guī)則:“公司因下列原因解散: （一）公司章程規(guī) 定的營業(yè)期限屆滿或者公司章程規(guī)則的其它解散事由出現(xiàn)。”第 180 本法第 181 條第（一）2/3 以上經(jīng)過?！庇纱丝芍?，A 項不正確；答案: C 根據(jù)期貨公司董事、監(jiān)事和高級管理人員任職資格管理辦法第 32條的規(guī)則，期貨公司任用境外人士擔(dān)任經(jīng)理層人員職務(wù)的比例不得超過公司經(jīng)理層人 員總數(shù)的 30%。C 解析 個人在解除勞動合同后又再次任職、受雇的，關(guān)于個人已繳納

22、個人所得稅 的一次性繹濟填補收入，不再與再次任職、受雇的工資、薪金所得合并且計算補繳 個人所得稅。答案： A,B,考核內(nèi)容建設(shè)項目招標(biāo)定標(biāo)和簽署合同的基本要求解題思路中標(biāo)人中標(biāo)后轉(zhuǎn)包或違法分包時，要求其改正，拒不改正的，可終止合同，并且報請有關(guān)行政 部門查處。因此，E 不契合題意。履約保證金是中標(biāo)人依據(jù)招標(biāo)文件要求在訂立 合同時提的，用于擔(dān)保其合同義務(wù)的履行，因此，C不契合題意。本 wor 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺

23、炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 鮮明受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquire pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquire pneumonia, HAP)。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associate pneumonia ,VAP)和健康護 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associate pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫克制宿主發(fā) 生的肺

24、炎亦常囊括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨力的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 關(guān)于重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì) (含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,囊括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 , 是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)

25、的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)囊括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病征狀加重，并且出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 /L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25、機械通氣4)即使不完全契合重癥肺炎規(guī)則標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣 入48h50%;少尿177卩mol/L(2mg/l)

26、。次要標(biāo)準(zhǔn)：30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 ( ISA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，關(guān)于重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)囊括：呼吸頻率30 次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/L) 白細(xì)胞減少癥(WBC 計數(shù) v 4X 109/L）血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫V 36 C） 低壓需要液體復(fù)蘇。契合 1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAPSCAF相近。2005ATS和

27、美國感染病學(xué)會（ISA）制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 g0 內(nèi)因急 性感染曾住院2;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30 內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP 患者往往需要應(yīng)用針關(guān)于多重耐藥（MR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典范的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病

28、時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP 患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP 最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞

29、白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典范的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于 39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年青 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典范的臨床癥狀和體征。 典范的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并且菌血癥。肺 炎鏈球菌合并且菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥 CAP 的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP 中金葡菌的發(fā) 生率可25%50%64%。X 線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐

30、甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌囊括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床進程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為鮮明的中 毒狀。胸部 X 線的典范表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達40%50%。非典范病原體在CAP中非典范病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支體在非典范病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%

31、22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相關(guān)于較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反映性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共通感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 NA 檢測、PCR 血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP 病歷的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210

32、天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很鮮明,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病歷有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和辨別診斷。X 線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時難以與 ARS 區(qū)別。胸腔積液相關(guān)于較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病歷需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占 CAP 病歷的

33、8%20%,老年人和 COP 病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COP 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCPPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要HIV感染的病人。PCPAIS的依據(jù)。PCP熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥

34、狀出現(xiàn)的平均時間為4 周，PCP 相關(guān)于進展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP 的試驗室檢查異常囊括：淋巴細(xì)胞減少，C4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無鮮明異常?！痉鲋鷻z查】病原學(xué)：PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。診斷方法 囊括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，囊括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB 經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3次，并且在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的