幕上大面積腦梗死管理課件

1、幕上大面積腦梗死管理2015-09-15幕上大面積腦梗死（Large hemispheric infarction，LHI），也稱為惡性大腦中動脈梗死，是一類高致死、致殘性疾病。當臨床醫(yī)師試圖為 LHI 患者確定最合適的治療方案時，通常發(fā)現高質量的臨床研究數據極為稀少，當前的卒中指南無法為這些重癥患者的日常管理提供方法。近期神經重癥監(jiān)護協(xié)會（NCS）和德國神經重癥監(jiān)護-急診醫(yī)學協(xié)會共同出臺了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南，Neurocrical Care 雜志發(fā)布了該循證指南聲明。現將專家們提出的 22 項推薦意見歸納如下：1. 氣道管理 a. 伴重度呼吸功能不全或神經系統(tǒng)功能惡化的 LH

2、I 患者應當立即行氣管插管（強推薦、證據質量很低）；b. 即使在患者無法交流的情況下，符合如下條件應考慮拔管：能夠自主呼吸、口咽部無痰液堵塞、無需頻繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、鎮(zhèn)靜藥（強推薦、證據質量很低）；c. 拔管失敗或插管 7-14 天后不能拔管的患者可考慮給予氣管切開（弱推薦，質量證據低）。3. 止痛和鎮(zhèn)靜a. 大面積梗死患者出現疼痛、煩亂、焦慮，推薦給予止痛鎮(zhèn)靜（強推薦，很低級別證據）；b. 推薦最低強度鎮(zhèn)靜，盡可能早的終止鎮(zhèn)靜，避免生理學不穩(wěn)定及給患者帶來不舒適感覺（強推薦，很低級別證據）；c. 反對每天常規(guī)進行喚醒試驗，有顱內壓危象的患者尤其需謹慎。監(jiān)測大腦灌注壓和顱內壓以

3、指導鎮(zhèn)靜治療，對于生理學不穩(wěn)定或身體不適患者應取消或延期每天喚醒試驗（強推薦，很低質量證據）。4. 胃腸道管理a. 大面積梗死早期，推薦行吞咽困難的篩選，患者停止鎮(zhèn)靜和機械通氣后需及時評估有無吞咽困難（弱推薦，很低質量證據）；b. 存在吞咽困難的大面積梗死患者需盡快使用鼻胃管（弱推薦，很低質量證據）；c. 推薦對于 NIHSS 評分較高和持續(xù)存在吞咽困難者在重癥監(jiān)護室的 1-3 周內，應馬上與其家屬討論放置胃造口導管（PEG）（弱推薦，很低質量證據）。5. 血糖控制a. 應避免低血糖或高血糖。采用胰島素治療，血糖控制目標為 140 - 180 mg/dl（強推薦，很低質量證據）；b. 避免靜脈

4、內輸注糖溶液（強推薦，很低質量證據）。6. 血紅蛋白控制a. 血紅蛋白水平應維持在 7 g/dl 或以上（強推薦，很低質量證據）；b. 臨床醫(yī)生在制定患者最適血紅蛋白控制目標時，應考慮其特殊情況如手術計劃、血流動力學狀態(tài)、心臟缺血、活動性出血和動靜脈氧吸收障礙（弱推薦，很低質量證據）；c. 盡量減少血液樣本采集，避免貧血（弱推薦，很低質量證據）。8. 抗凝 a. 推薦高血栓栓塞風險患者，大面積腦梗死后 2-4 周繼續(xù)口服抗凝藥治療（弱推薦，證據質量很低）；b. 早期口服抗凝治療需要在臨床風險評估的基礎上進行，且需參考其它診斷結果，如人工瓣膜、急性深靜脈血栓（acute DVT）、急性肺栓塞（a

5、cute PE）或經食管超聲心動圖（TEE）發(fā)現心內血栓（弱推薦，較低證據質量）；c. 如果無緊急手術指征，推薦未服用抗凝藥物的 LHI 伴房顫或血栓栓塞風險患者可使用阿司匹林（弱推薦，證據質量很低）。10. 類固醇治療a. 不建議使用類固醇藥物治療 LHI 患者腦水腫（強推薦，證據質量低）。12. 體溫控制 a. 無法進行手術的患者，可行低溫治療（弱推薦，證據質量低）；b. 如果考慮給予低溫治療，建議體溫維持在 33-36，時間控制在 24-72 小時內（弱推薦，證據質量低）；c. 建議保持正常的核心體溫（弱推薦，證據質量很低）。13. 體位 a. 建議大部分 LHI 患者采取水平臥位。然而

6、對于顱內壓增高的患者，建議床頭抬高 30（弱推薦，證據質量很低）。 14. 滲透壓治療a. 臨床存在腦水腫依據時，推薦使用甘露醇和高滲鹽水治療腦水腫（強推薦，證據質量中等）；b. 建議使用滲透壓間隙而非血漿滲透壓來指導甘露醇應用劑量和治療持續(xù)時間（弱推薦，證據質量低）；c. 高滲鹽水劑量應當由血漿滲透壓和血鈉決定（強推薦，證據質量中等）；d. 急性腎損傷患者慎用甘露醇（強推薦，證據質量中等）；e. 對容量超負荷狀態(tài)的 LHI 患者（如心衰、肝硬化等）慎用高滲鹽水，因其可增加血管內容量（強推薦，證據質量高）。15. CT、MRI神經影像學檢查 a. 推薦早期行 CT 和 MRI 預測大面積腦梗死后惡性水腫的發(fā)生（強推薦，證據質量低）。 16. 超聲a. 若患者狀況不穩(wěn)定，無法轉移出 ICU 進行神經影像檢查，推薦使用經顱彩色多普勒超聲（TCCS）作為預測惡性病程的補充性檢查或基礎檢查（弱推薦，證據質量低）。 18. 腦電圖 a. 推薦在卒中后第一個 24 小時內進行腦電圖檢查，協(xié)助預測 LHI 臨床進程（弱推薦，證據質量很低）；b. 推薦持續(xù)和定量腦電圖監(jiān)測，其有望成為一種評估 LHI 預后的非侵入性檢測技術（弱推薦，證據質量很低）。19. 侵入性多模式監(jiān)測a. 侵入性多模式監(jiān)測未經充分研究，因此無法成為 LHI 常規(guī)管理的推薦措施（弱推薦，證據質量低）。 21. 倫理a.