年輕女性宮頸疾病的診治與課件

1、年輕女性宮頸疾病的診治與處理問(wèn)題上海市第一婦嬰保健院 王海云一 年輕婦女CIN和宮頸癌 近年來(lái)年輕婦女患宮頸癌的發(fā)生率有明顯增加的趨勢(shì)。 HPV感染高峰在20-25歲 CIN高峰年齡在30-34歲 宮頸癌發(fā)病高峰年齡提早10歲，為45-55歲 值得關(guān)注。 為了與常見(jiàn)宮頸癌相區(qū)別，習(xí)慣將年齡小于35 歲的宮頸癌患者稱之為年輕婦女宮頸癌。 Elliot 等報(bào)道年輕婦女宮頸癌的發(fā)生率 20 世紀(jì)50 年代為9% 80 年代已上升為24%。 迄今國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的最年輕的宮頸癌患者的年齡為15 歲。年輕婦女宮頸癌的一些特點(diǎn)1年輕婦女HPV感染率和CIN 的發(fā)生率增加 近年來(lái)在年輕婦女中，宮頸的異常巴氏涂片

2、與CIN 3 的發(fā)生率均有所增加，一方面仍然與傳統(tǒng)宮頸癌發(fā)生的因素，如初次性交年齡、多個(gè)性伴侶、 多產(chǎn)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)低下等因素有關(guān)；另一方面更與性行為、生殖道病毒感染、性病、口服避孕藥、吸煙等因素密切相關(guān)。擁有10 個(gè)性伴侶者較1 個(gè)性伴侶者的患病相對(duì)危險(xiǎn)性高3倍以上。初次性交年齡為16 歲者， 其患病相對(duì)危險(xiǎn)性是20 歲以上者的2 倍。如果初次性交年齡在15 歲以前且有6 個(gè)性伴侶者， 其患宮頸癌的危險(xiǎn)性將增加510 倍。初次性生活年齡小或有多個(gè)性伴侶是導(dǎo)致CIN發(fā)生率增加的主要原因。 人乳頭狀瘤病毒能廣泛感染人類和動(dòng)物，絕大多數(shù)HPV 對(duì)皮膚和粘膜上皮具有特殊的親嗜性。生殖道致瘤性HPV 往

3、往感染宮頸的移行帶上皮，它們?cè)谏掀?nèi)感染后，在細(xì)胞核中復(fù)制。高危型HPV 的E6 蛋白與P53 結(jié)合導(dǎo)致P53 失活，并促進(jìn)其在細(xì)胞內(nèi)的降解。P53 的降解失活阻礙細(xì)胞對(duì)DNA 損傷的反映， 由此導(dǎo)致遺傳性狀改變的積累，進(jìn)而產(chǎn)生惡變的基因型，導(dǎo)致宮頸上皮細(xì)胞的惡性增生。 吸煙者患CIN 與宮頸癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的13 倍。 在口服避孕藥時(shí)間8 年的年輕婦女， 其患CIN與宮頸癌的危險(xiǎn)性增加了2.2 倍 WHO 的研究指出口服避孕藥與CIN 及宮頸癌之間有一個(gè)輕度增加的相關(guān)危險(xiǎn)性。 4 臨床表現(xiàn)與診斷 陰道異常出血是宮頸癌患者最常見(jiàn)的癥狀。但是，年輕婦女宮頸癌患者在早期卻通常無(wú)癥狀，常常依靠發(fā)

4、現(xiàn)異常的宮頸細(xì)胞學(xué)而進(jìn)一步采取組織學(xué)活檢方才得以診斷，所以她們的腫瘤臨床期別一般較早，其中4% 36% 為鏡下早期浸潤(rùn)癌，而在老年婦女中鏡下早期浸潤(rùn)癌僅為1% 13%。由于年輕婦女宮頸癌患者的宮頸外觀多數(shù)呈正常形態(tài)(鏡下早期浸潤(rùn)癌或隱匿癌)，因此，容易漏診或誤診為其他宮頸的良性病變，從而導(dǎo)致最初的不恰當(dāng)治療。 因此，對(duì)于有宮頸糜爛的年輕婦女一方面要強(qiáng)調(diào)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的必要性與重要性，這樣有助于早期發(fā)現(xiàn)CIN 或?qū)m頸癌。宮頸CIN宮頸CIN 級(jí)近些年認(rèn)為CIN 級(jí)是一種不穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)于這些早期的癌前病變，應(yīng)診觀察，不予處理。23個(gè)月后重復(fù)作宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即行陰道鏡下取活組織檢查

5、。宮頸CIN 、級(jí)宮頸CIN 級(jí)可用冷凍治療。如果病變范圍大，可選用激光治療或?qū)m頸錐形切除術(shù)。CIN 級(jí)對(duì)于年輕、需要生育者可行宮頸錐形切除術(shù)，術(shù)后必須密切隨訪(每810 周隨訪1 次) 。 也有報(bào)道采用大的環(huán)狀電切除轉(zhuǎn)化區(qū)(Large - loop excision of the transformation zone ，LLETZ) 治療CIN 級(jí) 。 宮頸癌、期可行新輔助化療，即在疾病主要治療前給予的輔助性治療手段，如在惡性腫瘤前局部治療(手術(shù)或放療) 前給予的化療。適用于病灶局限在宮頸的浸潤(rùn)性宮頸癌。年輕宮頸癌的預(yù)后 較差可能與下列因素有關(guān): 年輕宮頸癌早期多呈糜爛型，如缺乏警惕誤診為

6、宮頸炎，而行宮頸微波、激光等治療而延誤診斷； 年輕宮頸癌腺癌比例較高，宮頸腺癌多為內(nèi)生型，易向?qū)m頸組織深層浸潤(rùn)，侵犯血管、淋巴管間隙，較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，且對(duì)放療不敏感。雖然年輕宮頸癌的預(yù)后較差，但根據(jù)HPV 感染與宮頸癌發(fā)病的關(guān)系，我們?nèi)钥梢哉业綔p少年輕宮頸癌發(fā)生的方法。 年輕婦女感染HPV 后，大都需要經(jīng)過(guò)20 年才能發(fā)展成宮頸癌。HPV 的感染通常分為潛伏期、亞臨床期、臨床癥狀期和HPV感染相關(guān)的腫瘤期， 它是一個(gè)漸變的過(guò)程，故加強(qiáng)對(duì)HPV 感染人群的監(jiān)測(cè)、隨訪，定期復(fù)查，積極治療是降低年輕宮頸癌發(fā)病的有效方法。二、宮頸病變合并妊娠（一）、妊娠與子宮頸病變的關(guān)系1、妊娠時(shí)正常子宮頸組織可出現(xiàn)以

7、下變化，在行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查時(shí)易與CIN難以鑒別 粘膜腺體的變化：腺體數(shù)目增多，粘膜增厚。鱗狀上皮的變化：基底細(xì)胞增生，可有核分裂相。間質(zhì)變化：血管增生擴(kuò)張、水腫，可有蛻膜反應(yīng)。2、妊娠對(duì)子宮頸病變及子宮癌的影響 妊娠合并宮頸癌時(shí)，由于妊娠期盆腔血液豐富，淋巴流速增加，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，加速腫瘤的發(fā)展。在妊娠期由于雌激素水平增高，也可能促進(jìn)癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，加速腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。生產(chǎn)時(shí)，如為陰道分娩，胎兒通過(guò)宮頸管，可將癌細(xì)胞擠入血管內(nèi)，從而加速癌腫擴(kuò)散；也可因腫瘤過(guò)大，難以陰道分娩，行剖宮產(chǎn)手術(shù)，促進(jìn)癌瘤轉(zhuǎn)移。（二）、診斷方法 妊娠期宮頸癌的診斷需注意一下幾點(diǎn)（1）妊娠期因激素的作用

8、， 宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界外移， 柱狀上皮暴露于宮頸陰道部， 肉眼觀似“糜爛”，陰道窺器檢查時(shí)應(yīng)注意區(qū)別。（2）妊娠期間宮頸粘膜腺體增生，并可侵入間質(zhì)，鱗狀上皮基底細(xì)胞增生，并可出現(xiàn)核分裂相，易被誤診為非典型增生或?qū)m頸癌。因此，對(duì)宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查異常者，應(yīng)注意是否為妊娠所致，必要時(shí)行陰道鏡下活檢。常用方法細(xì)胞學(xué)檢查：是安全、簡(jiǎn)便、有效的篩查方法，發(fā)現(xiàn)宮頸病變的敏感性較好，但對(duì)病變估計(jì)不足。故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單純細(xì)胞學(xué)異常不足以診斷宮頸病變。2. 陰道鏡：準(zhǔn)確性較細(xì)胞學(xué)高。陰道鏡指導(dǎo)下的活檢與陰道鏡印象在95%的患者有1 級(jí)之內(nèi)的符合率，但單純陰道鏡檢查仍有對(duì)病變嚴(yán)重性估計(jì)不足的缺陷（平均

9、35 %），即使最資深的陰道鏡專家也只能達(dá)到85 %的準(zhǔn)確率。許多陰道鏡專家認(rèn)為，妊娠期宮頸浸潤(rùn)癌的陰道鏡下表現(xiàn)與妊娠期宮頸正常改變是難以區(qū)分的。陰道鏡指導(dǎo)下活檢：鑒于單純陰道鏡的局限性，陰道鏡指導(dǎo)下活檢已被廣泛認(rèn)同。目前提倡四點(diǎn)活檢或多點(diǎn)活檢。許多國(guó)內(nèi)的產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為，孕期的宮頸活檢會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血， 甚至流產(chǎn)、早產(chǎn)，但大多文獻(xiàn)報(bào)道局部嚴(yán)重出血(需陰道大量填塞、輸血、縫合等) 或早產(chǎn)等并發(fā)癥并不增加，因此對(duì)于妊娠期宮頸病變，這是一種安全、可靠、可重復(fù)性的診斷方法，而且可在任何孕周時(shí)進(jìn)行，但是妊娠期禁止頸管搔刮活檢。4.宮頸錐切：在非孕期婦女CIN 的術(shù)前診斷時(shí)，3.6 %的浸潤(rùn)癌是由錐切發(fā)現(xiàn)的

10、 。但是妊娠期宮頸錐切有多種并發(fā)癥：嚴(yán)重出血、早產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全、分娩時(shí)出血、第二產(chǎn)程過(guò)短、流產(chǎn)、感染甚至孕母死亡等。 Penna等認(rèn)為孕16 周內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN 者，可行電刀錐切、完全除外浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)，16 周以上的患者，由于錐切后容易發(fā)生出血，故采取保守治療。 David 等認(rèn)為妊娠期錐切指征為： 陰道鏡指導(dǎo)下的活檢發(fā)現(xiàn)微小間質(zhì)浸潤(rùn)；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查持續(xù)提示浸潤(rùn)癌。產(chǎn)后病變恢復(fù)的原因可能為 產(chǎn)后免疫狀態(tài)恢復(fù)正常； 陰道分娩時(shí)宮頸損傷時(shí)病變組織脫落； 激素水平低落引起的自發(fā)消退； 活檢時(shí)取走部分病變組織。 但是產(chǎn)前診斷宮頸浸潤(rùn)癌者，宮頸癌預(yù)后更差，復(fù)發(fā)率更高，尤其陰道分娩是一個(gè)重要的影響因素，可能

11、增加癌細(xì)胞的擴(kuò)散幾率。因此妊娠期宮頸癌的患者分娩方式應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。 總之，妊娠期宮頸病變(癌前病變及原位癌) 罕有于產(chǎn)后惡化的趨勢(shì)，在孕期可予保守觀察，定期復(fù)查細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡，必要時(shí)活檢。于產(chǎn)后2個(gè)月復(fù)查，根據(jù)病理結(jié)果按宮頸病變婦科治療原則處理。癌前病變及原位癌的孕婦分娩方式以陰道分娩為宜，妊娠期宮頸癌的患者分娩方式應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。（四）、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）的處理1、CIN、 由于妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)變化可于產(chǎn)后6周恢復(fù)正常，因此，對(duì)于CIN、的孕婦，可暫不做治療，但須定期做細(xì)胞學(xué)檢查及陰道鏡隨訪，在嚴(yán)密觀察下至足月分娩，觀察至產(chǎn)后6周；若仍為CIN或，按非孕期處理。2、CIN 應(yīng)根據(jù)

12、妊娠周數(shù)、患者對(duì)胎兒要求的迫切程度來(lái)決定。原則上不必終止妊娠，也不須任何治療，但須密切隨診，包括必要時(shí)陰道鏡下活組織檢查。在足月妊娠時(shí)行剖腹產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)后68周，如細(xì)胞學(xué)檢查和活檢仍為原位癌，則按非孕期原位癌進(jìn)行治療。也可先終止妊娠，并行宮頸錐切，待治愈后再妊娠。 （五）、子宮頸浸潤(rùn)癌的處理 宮頸浸潤(rùn)癌合并妊娠一經(jīng)確診建議立即終止妊娠，根據(jù)期別和妊娠月份進(jìn)行手術(shù)和/或放射治療。早期多采用手術(shù)治療，中、晚期多采用放射治療。終止妊娠的時(shí)間須根據(jù)已經(jīng)妊娠的周數(shù)以及患者對(duì)胎兒腰求的迫切程度而定。 1.宮頸微小浸潤(rùn)癌（分期a）無(wú)論是鱗癌患者腺癌患者，如果切緣沒(méi)有病變，沒(méi)有血管或淋巴侵犯，宮頸管診刮（E

13、CC）陰性，分期為FIGO Ia1 時(shí)，這些患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率5，疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性低?？尚斜Ａ羯?生理功能的手術(shù)，行宮頸廣泛切除術(shù)腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)/前哨淋巴結(jié)的切除。對(duì)不要求保留生育功能的患者，可行廣泛性子宮切除術(shù)和腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，保留卵巢。2.早期宮頸癌（Ib-IIa） 原則上應(yīng)終止妊娠后，治療同非妊娠患者。3.IIb期以上的晚期宮頸癌患者 應(yīng)首選放射治療，包括腔內(nèi)后裝和外照射治療，治療的時(shí)機(jī)根據(jù)胎兒能否存活而定。 若胎兒能存活，可先剖宮產(chǎn)，然后放療； 若胎兒不能存活，應(yīng)根據(jù)孕周決定放療時(shí) 機(jī)。放療：早中期妊娠 宜直接行放療，一般于放療后的2024天，放療量達(dá)34Gy（2540Gy）時(shí)，可造成流產(chǎn)，并于流產(chǎn)后3d繼續(xù)治療；中期妊娠，行剖宮產(chǎn)取胎術(shù)，術(shù)后2周開(kāi)始放療。晚期妊娠 處理較復(fù)雜，觀點(diǎn)不一。有主張延遲至胎