年輕女性宮頸疾病的診治與課件

1、年輕女性宮頸疾病的診治與處理問題上海市第一婦嬰保健院 王海云一 年輕婦女CIN和宮頸癌 近年來年輕婦女患宮頸癌的發(fā)生率有明顯增加的趨勢。 HPV感染高峰在20-25歲 CIN高峰年齡在30-34歲 宮頸癌發(fā)病高峰年齡提早10歲，為45-55歲 值得關注。 為了與常見宮頸癌相區(qū)別，習慣將年齡小于35 歲的宮頸癌患者稱之為年輕婦女宮頸癌。 Elliot 等報道年輕婦女宮頸癌的發(fā)生率 20 世紀50 年代為9% 80 年代已上升為24%。 迄今國外文獻報道的最年輕的宮頸癌患者的年齡為15 歲。年輕婦女宮頸癌的一些特點1年輕婦女HPV感染率和CIN 的發(fā)生率增加 近年來在年輕婦女中，宮頸的異常巴氏涂片

2、與CIN 3 的發(fā)生率均有所增加，一方面仍然與傳統(tǒng)宮頸癌發(fā)生的因素，如初次性交年齡、多個性伴侶、 多產(chǎn)以及社會經(jīng)濟低下等因素有關；另一方面更與性行為、生殖道病毒感染、性病、口服避孕藥、吸煙等因素密切相關。擁有10 個性伴侶者較1 個性伴侶者的患病相對危險性高3倍以上。初次性交年齡為16 歲者， 其患病相對危險性是20 歲以上者的2 倍。如果初次性交年齡在15 歲以前且有6 個性伴侶者， 其患宮頸癌的危險性將增加510 倍。初次性生活年齡小或有多個性伴侶是導致CIN發(fā)生率增加的主要原因。 人乳頭狀瘤病毒能廣泛感染人類和動物，絕大多數(shù)HPV 對皮膚和粘膜上皮具有特殊的親嗜性。生殖道致瘤性HPV 往

3、往感染宮頸的移行帶上皮，它們在上皮內(nèi)感染后，在細胞核中復制。高危型HPV 的E6 蛋白與P53 結合導致P53 失活，并促進其在細胞內(nèi)的降解。P53 的降解失活阻礙細胞對DNA 損傷的反映， 由此導致遺傳性狀改變的積累，進而產(chǎn)生惡變的基因型，導致宮頸上皮細胞的惡性增生。 吸煙者患CIN 與宮頸癌的危險性是不吸煙者的13 倍。 在口服避孕藥時間8 年的年輕婦女， 其患CIN與宮頸癌的危險性增加了2.2 倍 WHO 的研究指出口服避孕藥與CIN 及宮頸癌之間有一個輕度增加的相關危險性。 4 臨床表現(xiàn)與診斷 陰道異常出血是宮頸癌患者最常見的癥狀。但是，年輕婦女宮頸癌患者在早期卻通常無癥狀，常常依靠發(fā)

4、現(xiàn)異常的宮頸細胞學而進一步采取組織學活檢方才得以診斷，所以她們的腫瘤臨床期別一般較早，其中4% 36% 為鏡下早期浸潤癌，而在老年婦女中鏡下早期浸潤癌僅為1% 13%。由于年輕婦女宮頸癌患者的宮頸外觀多數(shù)呈正常形態(tài)(鏡下早期浸潤癌或隱匿癌)，因此，容易漏診或誤診為其他宮頸的良性病變，從而導致最初的不恰當治療。 因此，對于有宮頸糜爛的年輕婦女一方面要強調行宮頸細胞學檢查的必要性與重要性，這樣有助于早期發(fā)現(xiàn)CIN 或宮頸癌。宮頸CIN宮頸CIN 級近些年認為CIN 級是一種不穩(wěn)定狀態(tài)，對于這些早期的癌前病變，應診觀察，不予處理。23個月后重復作宮頸細胞學檢查，如發(fā)現(xiàn)異常應立即行陰道鏡下取活組織檢查

5、。宮頸CIN 、級宮頸CIN 級可用冷凍治療。如果病變范圍大，可選用激光治療或宮頸錐形切除術。CIN 級對于年輕、需要生育者可行宮頸錐形切除術，術后必須密切隨訪(每810 周隨訪1 次) 。 也有報道采用大的環(huán)狀電切除轉化區(qū)(Large - loop excision of the transformation zone ，LLETZ) 治療CIN 級 。 宮頸癌、期可行新輔助化療，即在疾病主要治療前給予的輔助性治療手段，如在惡性腫瘤前局部治療(手術或放療) 前給予的化療。適用于病灶局限在宮頸的浸潤性宮頸癌。年輕宮頸癌的預后 較差可能與下列因素有關: 年輕宮頸癌早期多呈糜爛型，如缺乏警惕誤診為

6、宮頸炎，而行宮頸微波、激光等治療而延誤診斷； 年輕宮頸癌腺癌比例較高，宮頸腺癌多為內(nèi)生型，易向宮頸組織深層浸潤，侵犯血管、淋巴管間隙，較早發(fā)生轉移，且對放療不敏感。雖然年輕宮頸癌的預后較差，但根據(jù)HPV 感染與宮頸癌發(fā)病的關系，我們?nèi)钥梢哉业綔p少年輕宮頸癌發(fā)生的方法。 年輕婦女感染HPV 后，大都需要經(jīng)過20 年才能發(fā)展成宮頸癌。HPV 的感染通常分為潛伏期、亞臨床期、臨床癥狀期和HPV感染相關的腫瘤期， 它是一個漸變的過程，故加強對HPV 感染人群的監(jiān)測、隨訪，定期復查，積極治療是降低年輕宮頸癌發(fā)病的有效方法。二、宮頸病變合并妊娠（一）、妊娠與子宮頸病變的關系1、妊娠時正常子宮頸組織可出現(xiàn)以

7、下變化，在行細胞學和陰道鏡檢查時易與CIN難以鑒別 粘膜腺體的變化：腺體數(shù)目增多，粘膜增厚。鱗狀上皮的變化：基底細胞增生，可有核分裂相。間質變化：血管增生擴張、水腫，可有蛻膜反應。2、妊娠對子宮頸病變及子宮癌的影響 妊娠合并宮頸癌時，由于妊娠期盆腔血液豐富，淋巴流速增加，可促進腫瘤細胞的生長、轉移，加速腫瘤的發(fā)展。在妊娠期由于雌激素水平增高，也可能促進癌細胞的生長，加速腫瘤的擴散和轉移。生產(chǎn)時，如為陰道分娩，胎兒通過宮頸管，可將癌細胞擠入血管內(nèi)，從而加速癌腫擴散；也可因腫瘤過大，難以陰道分娩，行剖宮產(chǎn)手術，促進癌瘤轉移。（二）、診斷方法 妊娠期宮頸癌的診斷需注意一下幾點（1）妊娠期因激素的作用

8、， 宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界外移， 柱狀上皮暴露于宮頸陰道部， 肉眼觀似“糜爛”，陰道窺器檢查時應注意區(qū)別。（2）妊娠期間宮頸粘膜腺體增生，并可侵入間質，鱗狀上皮基底細胞增生，并可出現(xiàn)核分裂相，易被誤診為非典型增生或宮頸癌。因此，對宮頸脫落細胞學檢查異常者，應注意是否為妊娠所致，必要時行陰道鏡下活檢。常用方法細胞學檢查：是安全、簡便、有效的篩查方法，發(fā)現(xiàn)宮頸病變的敏感性較好，但對病變估計不足。故大多數(shù)學者認為，單純細胞學異常不足以診斷宮頸病變。2. 陰道鏡：準確性較細胞學高。陰道鏡指導下的活檢與陰道鏡印象在95%的患者有1 級之內(nèi)的符合率，但單純陰道鏡檢查仍有對病變嚴重性估計不足的缺陷（平均

9、35 %），即使最資深的陰道鏡專家也只能達到85 %的準確率。許多陰道鏡專家認為，妊娠期宮頸浸潤癌的陰道鏡下表現(xiàn)與妊娠期宮頸正常改變是難以區(qū)分的。陰道鏡指導下活檢：鑒于單純陰道鏡的局限性，陰道鏡指導下活檢已被廣泛認同。目前提倡四點活檢或多點活檢。許多國內(nèi)的產(chǎn)科醫(yī)生認為，孕期的宮頸活檢會導致嚴重的出血， 甚至流產(chǎn)、早產(chǎn)，但大多文獻報道局部嚴重出血(需陰道大量填塞、輸血、縫合等) 或早產(chǎn)等并發(fā)癥并不增加，因此對于妊娠期宮頸病變，這是一種安全、可靠、可重復性的診斷方法，而且可在任何孕周時進行，但是妊娠期禁止頸管搔刮活檢。4.宮頸錐切：在非孕期婦女CIN 的術前診斷時，3.6 %的浸潤癌是由錐切發(fā)現(xiàn)的

10、 。但是妊娠期宮頸錐切有多種并發(fā)癥：嚴重出血、早產(chǎn)、宮頸機能不全、分娩時出血、第二產(chǎn)程過短、流產(chǎn)、感染甚至孕母死亡等。 Penna等認為孕16 周內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN 者，可行電刀錐切、完全除外浸潤癌的危險，16 周以上的患者，由于錐切后容易發(fā)生出血，故采取保守治療。 David 等認為妊娠期錐切指征為： 陰道鏡指導下的活檢發(fā)現(xiàn)微小間質浸潤；宮頸細胞學檢查持續(xù)提示浸潤癌。產(chǎn)后病變恢復的原因可能為 產(chǎn)后免疫狀態(tài)恢復正常； 陰道分娩時宮頸損傷時病變組織脫落； 激素水平低落引起的自發(fā)消退； 活檢時取走部分病變組織。 但是產(chǎn)前診斷宮頸浸潤癌者，宮頸癌預后更差，復發(fā)率更高，尤其陰道分娩是一個重要的影響因素，可能

11、增加癌細胞的擴散幾率。因此妊娠期宮頸癌的患者分娩方式應選擇剖宮產(chǎn)。 總之，妊娠期宮頸病變(癌前病變及原位癌) 罕有于產(chǎn)后惡化的趨勢，在孕期可予保守觀察，定期復查細胞學檢查、陰道鏡，必要時活檢。于產(chǎn)后2個月復查，根據(jù)病理結果按宮頸病變婦科治療原則處理。癌前病變及原位癌的孕婦分娩方式以陰道分娩為宜，妊娠期宮頸癌的患者分娩方式應選擇剖宮產(chǎn)。（四）、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）的處理1、CIN、 由于妊娠期宮頸細胞學變化可于產(chǎn)后6周恢復正常，因此，對于CIN、的孕婦，可暫不做治療，但須定期做細胞學檢查及陰道鏡隨訪，在嚴密觀察下至足月分娩，觀察至產(chǎn)后6周；若仍為CIN或，按非孕期處理。2、CIN 應根據(jù)

12、妊娠周數(shù)、患者對胎兒要求的迫切程度來決定。原則上不必終止妊娠，也不須任何治療，但須密切隨診，包括必要時陰道鏡下活組織檢查。在足月妊娠時行剖腹產(chǎn)結束分娩。產(chǎn)后68周，如細胞學檢查和活檢仍為原位癌，則按非孕期原位癌進行治療。也可先終止妊娠，并行宮頸錐切，待治愈后再妊娠。 （五）、子宮頸浸潤癌的處理 宮頸浸潤癌合并妊娠一經(jīng)確診建議立即終止妊娠，根據(jù)期別和妊娠月份進行手術和/或放射治療。早期多采用手術治療，中、晚期多采用放射治療。終止妊娠的時間須根據(jù)已經(jīng)妊娠的周數(shù)以及患者對胎兒腰求的迫切程度而定。 1.宮頸微小浸潤癌（分期a）無論是鱗癌患者腺癌患者，如果切緣沒有病變，沒有血管或淋巴侵犯，宮頸管診刮（E

13、CC）陰性，分期為FIGO Ia1 時，這些患者淋巴結轉移率5，疾病復發(fā)的危險性低?？尚斜Ａ羯?生理功能的手術，行宮頸廣泛切除術腹腔鏡盆腔淋巴結/前哨淋巴結的切除。對不要求保留生育功能的患者，可行廣泛性子宮切除術和腹膜后淋巴結切除術，保留卵巢。2.早期宮頸癌（Ib-IIa） 原則上應終止妊娠后，治療同非妊娠患者。3.IIb期以上的晚期宮頸癌患者 應首選放射治療，包括腔內(nèi)后裝和外照射治療，治療的時機根據(jù)胎兒能否存活而定。 若胎兒能存活，可先剖宮產(chǎn)，然后放療； 若胎兒不能存活，應根據(jù)孕周決定放療時 機。放療：早中期妊娠 宜直接行放療，一般于放療后的2024天，放療量達34Gy（2540Gy）時，可造成流產(chǎn)，并于流產(chǎn)后3d繼續(xù)治療；中期妊娠，行剖宮產(chǎn)取胎術，術后2周開始放療。晚期妊娠 處理較復雜，觀點不一。有主張延遲至胎