結(jié)腸直腸與肛管疾病課件

1、結(jié)腸直腸和肛管疾病第三十三章 結(jié)腸、直腸與肛管疾病第一節(jié) 結(jié)腸、直腸肛管的解剖生理 第二節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管檢查方法 第三節(jié) 先天性巨結(jié)腸（自學）第四節(jié) 先天性直腸肛管畸形（自學）第五節(jié) 直腸息肉（自學）第六節(jié) 肛裂第七節(jié) 肛管直腸周圍膿腫第八節(jié) 肛瘺第九節(jié) 痔第十節(jié) 結(jié)腸癌第十一節(jié) 直腸癌1.掌握肛裂、痔、結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2.熟悉直腸肛管周圍膿腫、肛瘺的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；肛裂及痔的預防措施。3.了解直腸和肛管疾病的檢查方法；先天性巨結(jié)腸的臨床表現(xiàn)和治療；不同類型先天性直腸肛管畸形的臨床表現(xiàn)。4.具有對結(jié)直腸和肛管疾病的患者通過病史詢問、肛門指診、借助肛門鏡等輔助檢查

2、手段進行診斷及鑒別診斷并制定治療計劃的能力。目 錄學習目標第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 一、結(jié)腸結(jié)構(gòu)回盲腸回盲腸升結(jié)腸回盲腸直腸乙狀結(jié)腸降結(jié)腸橫結(jié)腸肌層黏膜層黏膜下層漿膜層結(jié)腸袋結(jié)腸帶脂肪垂三、結(jié)腸、直腸動脈供應第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 四、結(jié)腸、直腸靜脈回流第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 五、結(jié)腸、直腸淋巴回流部 位表層組織動脈供應靜脈流向淋巴回流神經(jīng)支配齒狀線以上粘膜直腸上下動脈骶中A直腸上靜脈流入門靜脈腹主動脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配無痛覺齒狀線以下皮膚肛管動脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)陰部內(nèi)神經(jīng)痛覺敏感六、

3、齒狀線的意義第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 第二節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的檢查方法 一、檢查體位第六節(jié) 肛裂齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷后形成的慢性小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，多位于肛管后正中線，青中年人多見。慢性潰瘍前哨痔乳頭肥大肛裂“三聯(lián)征”一、概念二、病因和病理原則軟化大便，清潔創(chuàng)面，制止疼痛，解除括約肌 痙攣，促使局部愈合。 1.非手術(shù)治療: （1）口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑。 （2）熱水坐浴。 （3）擴肛療法。 2.手術(shù)治療: （1）肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。 （2）肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。 第六節(jié) 肛裂五、治療第七節(jié) 肛管直腸周圍膿腫一、概念二、病因三、分類肛隱窩炎。少數(shù):

4、外傷、肛周皮膚感染。 三階段:肛隱窩炎肛管直腸周圍炎膿腫直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙的急性化膿性感染，并形成膿腫。在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫。坐骨直腸陷窩膿腫全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。肛門周圍膿腫第七節(jié) 肛管直腸周圍膿腫四、臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動感，全身癥狀不明顯，穿

5、刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。 1.未形成膿腫時，采用非手術(shù)治療:（1）抗菌藥物（2）溫水坐?。?）局部理療（4）口服緩瀉劑或石蠟油，減輕排便時疼痛。 2.膿腫一旦確診，需手術(shù)切開引流。五、治療第七節(jié) 肛管直腸周圍膿腫第八節(jié) 肛瘺 1.根據(jù)瘺管數(shù)目分（1）單純性肛瘺 （2）復雜性肛瘺 2.根據(jù)瘺管位置的高低分（1）低位肛瘺 （2）高位肛瘺 3.根據(jù)瘺管與括約肌關(guān)系分為（1）括約肌間瘺 （2）經(jīng)括約肌瘺（3）括約肌上瘺 （4）括約肌外側(cè)瘺一、概念肛管或直腸下部與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道。多繼發(fā)于肛管直腸周圍化膿性感染，青壯年多見。二、分類四、診斷根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)和查體所見，診斷

6、不難；但需要肛門鏡或探針檢查以尋找和確定內(nèi)口。 內(nèi)口可用直腸指診、肛門鏡或探針檢查發(fā)現(xiàn), 也可用外口注入美蘭溶液，碘油造影等檢查。外 口瘺 管內(nèi) 口第八節(jié) 肛瘺美蘭造影及染色試驗：幫助確定內(nèi)口位置/支管及有無殘腔第八節(jié) 肛瘺第九節(jié) 痔一、概念二、病因指直腸下段黏膜下和肛管皮下靜脈叢淤血、擴大、曲張而形成的靜脈團。（一）解剖因素 （二）肛墊增生和下移 （三）誘因（飲酒、辛辣飲食刺激等） 內(nèi)痔的分度1.內(nèi)痔 2.外痔 3.混合痔直腸上靜脈叢曲張，齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側(cè)、右前，右后三處。內(nèi)痔分四期。直腸下靜脈叢曲張，齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。血栓性外痔最常見。直腸上、下靜脈叢互相吻

7、合交通、擴大、曲張的靜脈團。三、分類和病理第九節(jié) 痔2.外痔：多表現(xiàn)為疼痛（1）單純性外痔 ：異物感（2）血栓性外痔 ：劇烈疼痛，腫塊短期長大。（3）結(jié)締組織外痔： 是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時可疼痛。四、臨床表現(xiàn)第九節(jié) 痔五、診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和痔的檢查。炎性外痔混合痔伴肛乳頭肥大內(nèi)痔伴出血血栓性外痔第九節(jié) 痔1.一般治療 保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復位。2.硬化劑注射 適用、期內(nèi)痔。常用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。3.膠圈套扎法 適用于、期內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根

8、部，使痔缺血、壞死、脫落。六、治療第九節(jié) 痔第十節(jié) 結(jié)腸癌一、病因癌前疾病膳食和運動遺傳1.腺瘤2.潰病性結(jié)腸炎3.克羅恩病1.高脂飲食2.高蛋白3.低纖維素4.低體力活動1.結(jié)腸癌家族史2.家族性腸息肉病病理與分期腫塊型浸潤型潰瘍型大體形態(tài)分型組織學分型腺癌最多見黏液癌未分化癌第十節(jié) 結(jié)腸癌二、病理分型A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C2期：系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)

9、廣泛轉(zhuǎn)移二、病理臨床分期 (Dukes分期)第十節(jié) 結(jié)腸癌(1) 排便習慣和糞便性狀的改變?yōu)樽钤绨Y狀，排便次數(shù)增加，糞便不成形或稀便、血便、粘液膿血便，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。(2) 腹痛定位不準的持續(xù)性隱痛，不適或腹脹感。(3) 腫塊位置取決于癌的部位，質(zhì)地堅硬，表面不光滑，與周圍組織粘連(4) 腸梗阻癥狀腹痛、腹脹、便閉(5) 全身癥狀貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期可出現(xiàn)黃疸、腹水、肝大、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)第十節(jié) 結(jié)腸癌輔助檢查：便潛血檢查 纖維結(jié)腸鏡檢查 鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影 腫瘤標記物（CEA、CA-199） 腹部超聲、CT等中年以上有排便習慣改變、不明原因腹部隱痛、消瘦、貧

10、血、腹部腫塊、大便習慣改變等表現(xiàn)者，需進一步檢查，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對40歲以上具有高危因素者應進行長期隨訪，定期體檢四、診 斷第十節(jié) 結(jié)腸癌五、治 療以手術(shù)為主輔以化療和放療的綜合治療常規(guī)術(shù)前準備；手術(shù)前二天進少渣或無渣飲食；術(shù)前12天服緩瀉劑；術(shù)前晚和術(shù)日晨清潔灌腸；口服腸道抗菌藥物：甲硝唑、新霉素、卡那霉素等。1.術(shù)前準備（一）手術(shù)第十節(jié) 結(jié)腸癌2.結(jié)腸癌根治手術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)第十節(jié) 結(jié)腸癌（二）化學治療：是根治手術(shù)的輔助治療方法，用于根治術(shù)后、DukesB、C期結(jié)腸癌。一般以選擇氟脲嘧啶為主，常與其他化療藥物聯(lián)合應用。（三）放射治療：術(shù)前

11、放療可提高手術(shù)切除率和降低術(shù)后復發(fā)率，術(shù)后放療僅用于手術(shù)未達根治或術(shù)后局部復發(fā)者。五、治 療第十節(jié) 結(jié)腸癌（四）其他治療：可采用生物治療、免疫治療、基因治療及中藥治療等。還可采用電灼、溫熱、冷凍、激光等治療方法。五、治 療第十節(jié) 結(jié)腸癌一、病因遺傳25%有家族史癌前病變直腸絨毛腺瘤、家族性腸息肉病、慢性直腸慢性炎癥飲食高脂、高蛋白、低纖維飲食第十一節(jié) 直腸癌二、病理直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移最主要途徑最易至肝同結(jié)腸癌(1) 排便習慣和糞便性狀的改變排便次數(shù)增多、里急后重、肛門下墜和排便不盡感等直腸刺激癥狀；破潰或感染時可有大便帶血、黏液，甚至膿血便。(2) 腸管狹窄梗阻癥狀大便變細或有凹

12、槽；腹脹、腹痛、腸鳴音亢進、排便困難。(3) 侵犯轉(zhuǎn)移癥狀侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)劇烈疼痛，侵犯膀胱出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，轉(zhuǎn)移到肝時可出現(xiàn)黃疸、肝大、腹水、惡病質(zhì)等。三、臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀，破潰或感染時可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：第十一節(jié) 直腸癌輔助檢查：便潛血檢查 直腸指檢（最重要） 內(nèi)鏡檢查 腫瘤標記物（CEA、CA-199） 鋇劑灌腸、腹部超聲、CT等根據(jù)病史、體檢、內(nèi)鏡及影像等診斷不難，但多數(shù)病例常有不同程度的延誤診斷。為早期診斷，須重視對高危人群的篩查。四、診 斷第十一節(jié) 直腸癌1.根治性手術(shù)：（1）腹會陰直腸癌根治術(shù) （Miles手術(shù)） （2）經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù))（3）經(jīng)腹直腸癌

13、切除、人工肛門、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）2.局部切除術(shù)：3.姑息性手術(shù)：Miles術(shù)切除范圍Hartmann術(shù)切除范圍五、治 療（一） 手術(shù)第十一節(jié) 直腸癌五、治 療（二） 化療1.給藥途徑：2.藥物：以選擇氟尿嘧啶為主，配合其他藥物聯(lián)合化療。經(jīng)肛門灌注；術(shù)中靜脈分支置管；靜脈用藥；動脈灌注化療等。（三） 放療術(shù)前可控制原發(fā)病灶，提高切除率術(shù)后降低復發(fā)率（四） 其他： 電灼、溫熱、冷凍、激光、生物治療、免疫治 療、基因治療、中藥治療等。第十一節(jié) 直腸癌結(jié)腸、直腸肛管疾病為臨床常見病、多發(fā)病，主要包括結(jié)腸癌、直腸癌、肛裂、肛周膿腫、肛裂、痔等。通過本章節(jié)的精講和點撥使要求學生能夠掌握各種結(jié)腸、直腸肛管疾病的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則，并能對臨床病例進行分析判斷，并提出處理原則。章 節(jié) 小 結(jié)患者，女，36歲，突感肛門劇痛，排便、走路、咳嗽時疼痛加劇