起搏故障1課件

1、故 障 排 除9/26/20221目的掌握排除故障的四個(gè)步驟識(shí)別由起搏系統(tǒng)故障和故障假象引起的心電圖異常了解可能影響病人血液動(dòng)力的起搏器功能掌握獲取有益信息的途徑找出原因、提出解決方案9/26/20222故障排除的四個(gè)步驟定義問(wèn)題(什么問(wèn)題？）找出問(wèn)題的原因(什么原因？）解決問(wèn)題(如何解決？）驗(yàn)證解決方案(解決了嗎？）進(jìn)行故障排除的步驟很簡(jiǎn)單對(duì)于每種類(lèi)型的問(wèn)題都一樣9/26/20223問(wèn)題分類(lèi)感知不良過(guò)感知無(wú)奪獲無(wú)輸出故障假象通過(guò)心電圖診斷9/26/20225一、感知不良有自身的除極活動(dòng)存在，但起搏器未能察覺(jué)或感知未感知 P 波心房感知不良9/26/20226感知不良可能由下列原因引起：靈敏度

2、設(shè)置不當(dāng)(過(guò)低)電極脫位導(dǎo)線故障：絕緣破裂；導(dǎo)體斷裂電極-導(dǎo)線老化被纖維組織包繞、導(dǎo)線周?chē)M織纖維化原信號(hào)改變：MI，藥物，電解質(zhì) 9/26/20227二、過(guò)感知心室過(guò)感知標(biāo)記道顯示自身活動(dòng) 盡管沒(méi)有活動(dòng) 定義：感知到不適當(dāng)?shù)男盘?hào) 可以是生理的或非生理的(體內(nèi)或體外)9/26/20228過(guò)感知可能由下列原因引起：導(dǎo)線故障連接器連接不良受到干擾9/26/202210無(wú)奪獲可能由下列原因引起：導(dǎo)線脫位輸出低電極-導(dǎo)線老化連接器連接不良導(dǎo)線故障其它少見(jiàn)原因(見(jiàn)下頁(yè))9/26/202212Twiddler 綜合征9/26/202214四、無(wú)輸出心電圖上沒(méi)有起搏器釘樣標(biāo)記，頻率低于低限頻率已產(chǎn)生起搏輸出

3、，無(wú)起搏波峰跡象9/26/202215無(wú)輸出可能由下列原因引起：連接器連接不良導(dǎo)線故障電池耗竭電路故障9/26/202216起搏奪獲波識(shí)別VVI 起搏方式， 起搏頻率: 62 ppm自身 QRS 波假性融合 QRS 波起搏奪獲波融合 QRS 波9/26/202217五、故障假象故障假象定義為： 不平常的 未預(yù)料的 古怪的 心電圖所見(jiàn)似乎由起搏器故障引起，但仍代表了正常的起搏器功能9/26/2022181、頻率變化的原因磁鐵作用時(shí)間間期變化A-A 對(duì) V-V 時(shí)間間期高限頻率行為假文氏現(xiàn)象；2:1 阻滯電路重新設(shè)置電池耗竭起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速的干預(yù)頻率反應(yīng)特殊治療功能9/26/202220(1)

4、磁鐵作用放置磁鐵引起以設(shè)計(jì)的磁鐵頻率非同步起搏磁鐵 ECG (單腔)100次/分100次/分100次/分85次/分85次/分TMT磁作用脈寬下降 25%9/26/202221(3) 高限頻率行為假文氏現(xiàn)象將引起頻率波動(dòng)9/26/202223(3) 高限頻率行為 2:1 阻滯作用將引起頻率驟降9/26/202224(6) 起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速的干預(yù)用以終止起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速 9/26/202226(7) 頻率適應(yīng)性起搏起搏頻率的加速或減速可能被誤認(rèn)為是異常起搏器行為VVIR / 60 / 1209/26/202227(8) 特殊治療功能運(yùn)作A、頻率滯后B、頻率驟降反應(yīng)功能C、模式轉(zhuǎn)換D、睡眠功能

5、9/26/202228B 頻率驟降反應(yīng)在頻率偶爾發(fā)生驟降時(shí)，以高頻發(fā)放起搏起搏治療適用于患神經(jīng)心源性昏厥的病人9/26/202230C 模式轉(zhuǎn)換起搏器從跟蹤 (DDDR) 轉(zhuǎn)換到非跟蹤 (DDIR) 模式9/26/202231D 睡眠功能低限頻率睡眠頻率頻率30分鐘30分鐘臥床時(shí)間喚醒時(shí)間時(shí)間9/26/2022322、 房室間期/不應(yīng)期變化的原因安全起搏空白期頻率適應(yīng)性房室間期延遲傳感器 - 可變的心室后心房不應(yīng)期室性早搏反應(yīng) / PMT I非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏 (NCAP)9/26/202233安全起搏為防止由于交叉感知引起的抑制而設(shè)計(jì)在心房起搏事件后 110 毫秒產(chǎn)生一個(gè)心室起搏心室安全起搏9

6、/26/202234頻率適應(yīng)性房室間期延遲房室間期隨頻率增加而縮短無(wú)身體活動(dòng)時(shí)起搏房室間期延遲：150 毫秒身體活動(dòng)時(shí)起搏房室間期：120 毫秒9/26/202235傳感器 - 可變的心室后心房不應(yīng)期sensor-varied PVARP 心室后心房不應(yīng)期隨頻率增加而縮短身體不活動(dòng)心室后心房不應(yīng)期長(zhǎng)身體活動(dòng)量增加，心室后心房不應(yīng)期短9/26/202236室性早搏反應(yīng)心室后心房不應(yīng)期將延長(zhǎng)到 400 毫秒DDD / 60 / 120 PVARP 310 毫秒9/26/202237非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏 (NCAP)防止心房起搏與相對(duì)不應(yīng)期靠得太近，否則會(huì)觸發(fā)房性心律不齊9/26/2022383、 起搏

7、模式變化的原因電池耗竭狀態(tài)（擇期更換指證/耗竭）電路重新設(shè)置模式轉(zhuǎn)換噪音反轉(zhuǎn)9/26/202239(4) 噪音反轉(zhuǎn)發(fā)生在心房或心室不應(yīng)期內(nèi)的感知會(huì)重新引起不應(yīng)期。 連續(xù)的不應(yīng)期感知叫作噪音反轉(zhuǎn)并將：在頻率適應(yīng)反應(yīng)模式以傳感器提示頻率產(chǎn)生起搏在非頻率適應(yīng)反應(yīng)模式以低限頻率產(chǎn)生起搏9/26/202240 噪音反轉(zhuǎn)9/26/202241由于上面提到的起搏系統(tǒng)的任何一個(gè)故障和故障假象都可能引起病人的不良癥狀。注 意9/26/202242起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速 (PMT)與心房跟蹤起搏一起發(fā)生的快速起搏節(jié)律9/26/202243起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速是由于：逆向傳導(dǎo)跟蹤快速心房率（生理的或非生理的）9/26

8、/202244逆向傳導(dǎo)9/26/202245逆向傳導(dǎo)可由下列原因引起：失去房室同步，由于：感知/奪獲丟失感知肌電位室性早搏 (PVC)放置磁鐵9/26/202246高頻心房跟蹤可由下列原因引起：室上性快速性心律失常心房過(guò)感知9/26/202247第二節(jié) 收集數(shù)據(jù)9/26/202248收集數(shù)據(jù)的途徑詢(xún)問(wèn)病史與體檢詢(xún)問(wèn)起搏器使用輔助診斷工具詢(xún)問(wèn)廠商9/26/202249一、詢(xún)問(wèn)病史與體檢問(wèn)病史病史和診斷 (適應(yīng)證，置入時(shí)間，閾值參數(shù))癥狀的表現(xiàn)病人受電磁干擾史藥物治療史 (抗心律失常藥物-閾值升高，激素-閾值下降)生活方式的變化起搏器或?qū)Ь€的損傷9/26/202250詢(xún)問(wèn)病史與體檢體格檢查起搏器或

9、導(dǎo)線的損傷上身均勻的活動(dòng)可確認(rèn)感知肌電位觸摸脈沖發(fā)生器囊袋和導(dǎo)線可查找絕緣破裂、金屬絲斷裂或連接器附近的連接不良9/26/202251二、詢(xún)問(wèn)起搏器原來(lái)程控的參數(shù)實(shí)時(shí)遙測(cè)的數(shù)據(jù)心電圖/心腔內(nèi)心電圖和標(biāo)記通道/圖表起搏器記錄的診斷信息9/26/2022521 原來(lái)程控的參數(shù) - Kappa9/26/2022532 實(shí)時(shí)遙測(cè)電池狀態(tài)估計(jì)需多長(zhǎng)時(shí)間更換（在較新的起搏器中）信息 - 電池正常、更換起搏器、或已到擇期更換時(shí)期導(dǎo)線狀態(tài)導(dǎo)線阻抗讀數(shù)是導(dǎo)線完整性的重要指標(biāo)9/26/2022543 標(biāo)記通道和心腔內(nèi)心電圖標(biāo)記通道和心腔內(nèi)心電圖是很有用的工具：識(shí)別起搏器察覺(jué)什么或做什么（不是表面上的）識(shí)別什么時(shí)候

10、產(chǎn)生了輸出脈沖識(shí)別什么時(shí)候產(chǎn)生了心臟自身事件診斷過(guò)分感知、感知不良和無(wú)輸出9/26/202255心電圖/心腔內(nèi)心電圖和標(biāo)記通道 -Sigma9/26/202256SensorASAPARASASASASASASASASASVPVPVPVPVPVPVPVPVPVP1 mVASAPARASASASASASASASASASVPVPVPVPVPVPVPVPVPVPDDDRLead IIAEGMMCD212500212497217500212880455147515115500115500122500130497130500Marker AnnotationMarker Intervals (ms)20

11、0 ms疑難起搏心電圖解讀困難 標(biāo)記通道 ECG-容易解讀TTT2057R&H4 起搏器記錄的診斷信息起搏器可提供有價(jià)值的診斷信息：頻率直方圖高頻事件導(dǎo)線阻抗趨勢(shì)模式轉(zhuǎn)換事件遙測(cè)器9/26/202258快速查看 (QuickLook) 屏幕9/26/202259(1) 頻率直方圖根據(jù)心率事件發(fā)生的頻率計(jì)算心率事件以及每個(gè)頻率范圍的搏動(dòng)百分比 給出起搏的或感知的百分比概況9/26/202260頻率直方圖 - Kappa 9/26/202261頻率直方圖用來(lái)：評(píng)估頻率反應(yīng)設(shè)置評(píng)估高頻事件評(píng)估起搏和感知的百分比判斷是否發(fā)生病態(tài)變化，例如，變時(shí)性功能不全開(kāi)始發(fā)生或惡化9/26/202262(2) 高頻

12、事件監(jiān)測(cè)和記錄高頻事件的信息9/26/202263高頻事件用來(lái)：確認(rèn)心房或心室心動(dòng)過(guò)速事件的存在與上一次隨訪到的頻率、持續(xù)時(shí)間和頻率事件相比較評(píng)估藥物治療的功效評(píng)估在某些時(shí)間段內(nèi)發(fā)生事件的趨勢(shì)9/26/202264高頻事件 - Kappa9/26/202265高頻事件明細(xì) - Kappa9/26/202266(3) 導(dǎo)線阻抗趨勢(shì)收集和記錄心房和心室導(dǎo)線的阻抗9/26/202267導(dǎo)線阻抗趨勢(shì)用來(lái)：檢測(cè)正在發(fā)生的或間歇的導(dǎo)線問(wèn)題確保滿(mǎn)意的導(dǎo)線完整性9/26/202268導(dǎo)線阻抗趨勢(shì) - Sigma9/26/202269(4) 如果沒(méi)有程控儀，請(qǐng)不要忘記使用磁鐵放置磁鐵可用來(lái)：識(shí)別擇期更換時(shí)間 -

13、脈沖發(fā)生器以預(yù)先確定的頻率起搏 識(shí)別安全范圍 磁鐵 ECG (單腔)100次/分100次/分100次/分85次/分85次/分TMT磁作用脈寬下降 25%9/26/202270三、臨床輔助診斷工具12 導(dǎo)線心電圖識(shí)別波形圖的形態(tài)變化X 線/熒光透視(X線要正側(cè)位，高些電壓)查找導(dǎo)線移位檢查連接是否正確評(píng)估導(dǎo)線的完整性Holter 監(jiān)測(cè)識(shí)別在隨訪時(shí)難以解決的懷疑的問(wèn)題9/26/202271四、詢(xún)問(wèn)廠商美敦力技術(shù)服務(wù)代表提供24小時(shí)技術(shù)服務(wù) 9/26/202272第三節(jié) 解決問(wèn)題和驗(yàn)證解決方案9/26/202273一、需要解決的問(wèn)題必須處理的癥狀肌肉刺激心悸起搏器綜合征由于頻率反應(yīng)設(shè)置不當(dāng)而引起的呼

14、吸短促9/26/2022741 肌肉刺激可能的原因：電極不當(dāng)?shù)胤胖糜陔跫』蛏窠?jīng)叢附近導(dǎo)線絕緣破裂 單極起搏9/26/2022752 心悸可能的原因：起搏器綜合征起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速 (PMT)9/26/202276 起搏器綜合征定義：由于失去房室同步而引起血液動(dòng)力學(xué)紊亂，從而產(chǎn)生的一系列癥狀9/26/202277起搏器綜合征癥狀包括：頭暈昏厥前癥狀胸悶呼吸短促頸部搏動(dòng)恐懼/不適疲憊面色潮紅9/26/202278起搏器綜合征可由下列原因引起：奪獲、感知丟失房室間期時(shí)間長(zhǎng)2:1 阻滯發(fā)生 單腔起搏系統(tǒng)活動(dòng)時(shí)頻率不增加(即：無(wú)頻率適應(yīng)功能)9/26/202279重新程控重新放置導(dǎo)線更換導(dǎo)線或起搏器觀察二、 四種方法校正異常的起搏行為9/26/2022801 重新程控可用來(lái)：校正感知不良、過(guò)感知和奪獲丟失在某些情況下作為絕緣破裂的臨時(shí)解決方法調(diào)節(jié)房室間期和頻率反應(yīng)以?xún)?yōu)化起搏治療9/26/2022812 當(dāng)發(fā)生下列情況時(shí)有必要重新放置導(dǎo)線：導(dǎo)線滑出原位并且起搏和/或感知功能發(fā)生障礙發(fā)生隔肌刺激或隔神經(jīng)刺激無(wú)意地起搏心臟的左側(cè)導(dǎo)線可能穿過(guò)間隔或無(wú)名靜脈導(dǎo)線在置入時(shí)在脈沖發(fā)生器的頭部接插處反轉(zhuǎn)只需在連接器上重新放置!9/26/2022823 當(dāng)發(fā)生下列情況時(shí)也許有必要更換導(dǎo)線或