重大危險源備案表參考模板范本

1、記錄編號：BZH10-ZD02-001 版本：1.0 危險化學(xué)品重大危險源備案申請表法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼重大危險源名稱重大危險源所在地址（與填報單位地址不同時填寫）填報單位負責(zé)人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真單位從業(yè)人員數(shù)量人 占地面積備案申請類型現(xiàn)有企業(yè)初次備案 新、改、擴項目備案 更新備案 危險化學(xué)品單位類型生產(chǎn) 儲存 使用 經(jīng)營所在行業(yè)重大危險源級別備案材料清單： 重大危險源辨識、分級記錄 重大危險源基本特征表 化學(xué)品安全技術(shù)說明書 區(qū)域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設(shè) 重大危險源安全管理規(guī)章制度及安全操作 備表規(guī)程清單 安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、措施說明

2、和檢測檢驗結(jié)果 事故應(yīng)急預(yù)案、評審意見、演練計劃和評 安全評價或評估報告估報告 重大危險源場所安全警示標(biāo)志的設(shè)置情況 重大危險源關(guān)鍵裝置、重點部位責(zé)任人、 其他文件、資料 責(zé)任機構(gòu)名稱根據(jù)危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將我單位的重大危險源名稱重大危險源備案材料報上，請予備案。 （申請單位蓋章） 年 月 日填表說明： HYPERLINK /gzdt/att/att/site1/20111116/1c6f6506c7f8102dec5201.doc 附件3危險化學(xué)品重大危險源備案登記表備案編號： 有效期：法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼重大危險源名稱重大危險源所在地

3、址（與填報單位地址不同時填寫）填報單位負責(zé)人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真承辦機構(gòu)審查意見： （承辦機構(gòu)蓋章） 年 月 日附件4危險化學(xué)品重大危險源備案告知書填報單位名稱：你單位 年 月 日上報的重大危險源名稱（備案編號：）重大危險源備案材料，經(jīng)審閱符合要求，給予備案，有效期為重大危險源備案有效期。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：（承辦機構(gòu)蓋章）年 月 日附件5危險化學(xué)品重大危險源核銷申請表法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼重大危險源名稱重大危險源所在地址（與填報單位地址不同時填寫）重大危險源備案編號登記日期填報單位負責(zé)人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真附件 安全評估報告或安全評價報告 重大危險源備案告知書 其他資料、文件申請核銷理由：根據(jù)危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將