老年人肺動(dòng)脈栓塞診斷的研究進(jìn)展

1、老年人肺動(dòng)脈栓塞診斷的研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】老年人;肺動(dòng)脈栓塞;診斷肺動(dòng)脈栓塞(PE)是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其他分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。由于PE病因的復(fù)雜性、臨床表現(xiàn)及常規(guī)檢查的非特異性，臨床誤診、漏診及病死率較高。假設(shè)診療及時(shí)，病死率僅為2%8%1。老年人因合并較多的PE易患因素，如肥胖、糖尿并腫瘤及心肺疾病等，使PE的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜而不易識(shí)別，誤診率更高。國外一項(xiàng)長達(dá)6年的研究說明，老年人PE尸檢發(fā)病率為12.8%，而生前診斷率只有1/32;且老年人PE的住院病死率比非老年人明顯增高3。隨著人口老齡化，老年人PE的患者人數(shù)必將逐年增加。1危險(xiǎn)因素老年人PE患者

2、最常見的危險(xiǎn)因素是制動(dòng)4，5，其他的危險(xiǎn)因素依次為深靜脈血栓(DVT)和PE史、心衰、長期下肢水腫等。其他危險(xiǎn)因素如腦梗死、肥胖(體重指數(shù)27kg/2)、外傷(近3個(gè)月)、術(shù)后(6內(nèi))、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病，在老年人組(65歲)與非老年人組(65歲)沒有差異6。2臨床表現(xiàn)PE的臨床表現(xiàn)多種多樣，與血栓的大孝阻塞的部位和患者的根底情況相關(guān)。病癥、體征都是非特異性的。常見的病癥有:活動(dòng)后呼吸困難;胸痛，多數(shù)為胸膜性疼痛(少數(shù)為心絞痛發(fā)作);咯血;咳嗽、咳痰;暈厥。呼吸困難是老年人PE常見的病癥，與非老年人PE無明顯差異7,但是胸膜樣疼痛和咯血在老年人組不常見。值得注意的是，暈厥在老年人PE遠(yuǎn)

3、較非老年人PE常見，暈厥占老年人PE的19%27.6%，非老年人組只有6%9.9%7;心動(dòng)過速在非老年人組常見。因此，老年人PE的病癥更不典型，容易誤診和延誤治療。老年人PE和非老年人PE患者體征上沒有明顯差異。常見體征有發(fā)熱、呼吸變快、心率增加(90次/in)，肺部可聞及哮鳴音和濕啰音、胸膜摩擦音。肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，胸骨左緣第2肋間可聞及收縮期雜音等。頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢深靜脈血栓形成(DVT)所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。3輔助檢查3.1胸部X線PE多在發(fā)病后1236h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片的改變，80%PE患者胸片有異常，其中65%為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜

4、滲出?？梢妳^(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加，未受累局部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多;肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋隔角，隔肌抬高及胸腔積液(少至中量);上腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)大，肺門擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑可增寬，也可正常或變細(xì);最典型的征象為橫膈上方外周楔形致密影，但是較少見。X線胸片敏感性、特異性均較低，但是X線胸片對(duì)于評(píng)價(jià)心肺情況及鑒別診斷(如肺炎)有重要的價(jià)值。假設(shè)PE患者、,avF及右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波對(duì)稱性倒置，特別是伴ST段壓低或上升，或下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，伴肌酸激酶同功酶(KB)及肌鈣蛋白程度增加，易被誤診為冠心病或心肌梗死。而且約90%PE患者的主訴為呼吸困難，也易與冠心病

5、病癥相混淆。對(duì)此類患者應(yīng)注意尋找PE發(fā)生的誘因;鑒別呼吸困難的性質(zhì)、程度、突然發(fā)生還是逐漸發(fā)生、與體力活動(dòng)的關(guān)系，是否伴有呼吸頻率的增加;檢查雙下肢深靜脈有無血栓形成或血栓性靜脈炎的體征;結(jié)合胸片、超聲心動(dòng)圖和動(dòng)脈血?dú)夥治雠c冠心病進(jìn)展鑒別，當(dāng)疑心PE時(shí)進(jìn)一步行確診檢查。心電圖為一把“雙刃劍，尤其在患冠心病和肺心病的老年人。所以要仔細(xì)觀察心電圖動(dòng)態(tài)細(xì)微變化和親密結(jié)合臨床表現(xiàn)，防止誤診或漏診，進(jìn)步心電圖診斷PE的價(jià)值9。3.3超聲心動(dòng)圖目前，經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲均不能確診和排除PE，但是在一定程度上可判斷病情的嚴(yán)重程度，并可作為觀察療效的手段。超聲心動(dòng)圖通過直接征象和間接征象來觀察PE患者肺動(dòng)脈和心臟

6、情況。直接征象:右心系統(tǒng)、肺動(dòng)脈與左右主干近端的血栓。右心負(fù)荷過重、肺動(dòng)脈壓增高等間接征象。超聲心動(dòng)圖的作用:與心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎等進(jìn)展鑒別;預(yù)測(cè)PE的預(yù)后和療效10，11。3.5動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鍪荘E重要的篩檢法。PE時(shí)老年人組血氧分壓(Pa2)和血二氧化碳分壓(Pa2)可正常，也可低于正常參考范圍7，故診斷價(jià)值不大。3.7肺通氣和灌注掃描肺通氣和灌注掃描診斷PE的標(biāo)準(zhǔn):肺灌注顯像表現(xiàn)為肺葉、肺段和(或)多發(fā)亞肺段放射性分布稀疏或缺損，而通氣顯像正常或接近正常。通氣和灌注均正常可排除肺栓塞;肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損，高度可能PE;病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能是

7、肺本質(zhì)性疾病，不能診斷PE(肺梗死除外);肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺本質(zhì)疾玻具有確診價(jià)值的肺通氣和灌注結(jié)果較少見，而且任何引起肺通氣和血流受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺氣腫、肺膠原性疾并充血性心力衰竭等均可影響掃描的結(jié)果。最近一項(xiàng)回憶性分析研究14中發(fā)現(xiàn)，40歲的患者的肺通氣灌注掃描確實(shí)診率為76%,80歲的患者僅為33%。即在老年人患者人群中約2/3肺通氣掃描結(jié)果沒有確診價(jià)值。因此，肺通氣灌注掃描對(duì)老年人PE的診斷有一定的局限性。僅在對(duì)碘過敏或腎功能受損的情況下可考慮應(yīng)用肺通氣灌注掃描。3.9肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是目前臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。但是由于其有創(chuàng)性(并發(fā)癥發(fā)生率約

8、4%，病死率0.5%)，不宜作為首選檢查。而且有研究說明肺動(dòng)脈造影對(duì)亞段程度的PE敏感性僅為88%，與多層螺旋T無顯著差異19。僅在臨床高度疑心PE而靜脈超聲和螺旋T檢查陰性時(shí)可考慮。總之，老年人PE和非老年人PE臨床表現(xiàn)和輔助檢查有一定差異，對(duì)老年人PE進(jìn)展診斷時(shí)尤需注意這些差異。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4老年人PE的診斷策略4.1進(jìn)步PE的診斷意識(shí)根據(jù)ells評(píng)分或Geneva評(píng)分進(jìn)展根本評(píng)價(jià)，決定下一步診療措施。4.1.1Geneva評(píng)分法這是iki等20對(duì)急診科1090份連續(xù)病例進(jìn)展的研究分析,以挑選出相關(guān)工程作為評(píng)分因素制定的一種評(píng)分方法,主要內(nèi)容包括患者急性PE的危險(xiǎn)因素、心率、血?dú)?/p>

9、分析結(jié)果、胸部X線平均數(shù)片結(jié)果,并選擇客觀檢查結(jié)果作為預(yù)測(cè)指標(biāo),它有助于減少主觀傾向的干預(yù)。如在“低度可能組有10%的可確診為急性PE,在“高度可能組就有81%的可確診為急性PE。4.1.2ells評(píng)分法這是ells等21制定的一項(xiàng)較復(fù)雜的用于預(yù)測(cè)患病危險(xiǎn)性的評(píng)分法,又稱為“加拿大評(píng)分法。但亦難以臨床應(yīng)用和推廣。此法是源自一組疑心急性PE院內(nèi)和院外的連續(xù)性研究,經(jīng)由Lgisti回歸模型分析,將與急性PE較親密相關(guān)的7個(gè)變量分別予以賦值，通過計(jì)算總分,將疑心急性PE患者劃分成低度可能、中度可能和高度可能組。采用以上評(píng)分方法對(duì)于各種急性PE的臨床評(píng)價(jià),雖然不能直接診斷急性PE,但仍有助于對(duì)老年人病情輕重的評(píng)價(jià),以及挑選疑心PE患者。因?yàn)槠溲芯繉?duì)象有所不同,其適用的范圍各有千秋,面對(duì)老年患者的特點(diǎn)也應(yīng)選擇不同的臨床評(píng)分方法。4.2合理選擇輔助檢查下肢靜脈超聲檢查:隨年齡增加，DVT的患病率和與PE并存率增加，因此對(duì)老