鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表姓名：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間:年月日填表說(shuō)明、本表僅供鄉(xiāng)村醫(yī)生申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。、一律用鋼筆或毛筆填寫， 內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。、封面、表 由申請(qǐng)人填寫，表由有關(guān)部門填寫，封面的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。、 “相片 ”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族1 / 5文化程度家庭電話家庭住址身份證號(hào)碼個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位證明人申請(qǐng)執(zhí)業(yè)地的村醫(yī)療衛(wèi) 聯(lián)系電話生機(jī)構(gòu)名稱村醫(yī)療衛(wèi)生郵政編碼機(jī)構(gòu)地址是否取得縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書發(fā)證

2、機(jī)證書名稱關(guān)取得證書時(shí)間年月2 / 5是否取得國(guó)民教育序列中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷專業(yè)學(xué)歷水平畢業(yè)學(xué)校取得學(xué)歷時(shí)間年月開始從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的時(shí)間年月期間是否離開過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作崗位離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的起至?xí)r間年月至年月，或累計(jì)年離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位期間所從事的職業(yè)是否已取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)合格證書證書名稱發(fā)證機(jī)關(guān)取得證書年月時(shí)間是否參加省衛(wèi)生廳組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格培訓(xùn)培訓(xùn)地點(diǎn)是否取得省衛(wèi)生廳驗(yàn)印的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格培訓(xùn)合格證其它需要說(shuō)明的問題：3 / 5行政村意見鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院意見鄉(xiāng)鎮(zhèn)（政府）意見衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)證書編碼（印章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日（印章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日公章年月日（印章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)證書自年月至年月有 效 期備注一技之長(zhǎng)人員注冊(cè)須交一下材一技之長(zhǎng)人員注冊(cè)須交一下材料.本人身份證復(fù)印件；.鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)申請(qǐng)料 .本人身份證表； .醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；.相關(guān)學(xué)歷畢業(yè)證復(fù)印件； .鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)申