多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷

1、 PAGE PAGE 7 / 7本課件介紹了，從多發(fā)性骨髓瘤的各種臨床癥狀出發(fā)，分別闡述了各種癥狀的鑒別診斷要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，并附有臨床病例。經(jīng)過本課件的學(xué)習(xí)，可以很好地掌握。一、歸納多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)多種多樣，所以誤診率很高。國內(nèi)對(duì) 2547髓瘤的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)誤診率高達(dá) 。多發(fā)性骨髓瘤不同樣的臨床表現(xiàn)均應(yīng)有相應(yīng)的鑒別診斷。如不明原因貧血、反應(yīng)性漿細(xì)胞增加癥：多克隆，漿細(xì)胞少、MGUS 、腎病、原發(fā)性巨球蛋白血癥（W 骨質(zhì)、原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性、 POEMS 伴發(fā)于非漿細(xì)胞病的單克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨轉(zhuǎn)移癌等。多發(fā)性骨髓瘤的變異型有兩種：(Solitary plasmacytoma)

2、?影像上表現(xiàn)單個(gè)溶骨性腫瘤，組織活檢為漿細(xì)胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，一般不伴有單克隆免疫球蛋白增加。(Extramedullary plasmacytoma)?骨髓象正常，骨骼經(jīng) X線和或 MRI 檢查正常（髓外漿細(xì)胞瘤后期發(fā)生廣泛播散者除外）。二、多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷骨痛和病理性骨折骨質(zhì)損害是 MM 特色性的臨床表現(xiàn)之一，大體75% 的 MM 患者在診斷時(shí)有骨骼浸潤，如骨痛，溶骨病變，洋溢性骨質(zhì)松懈或病理性骨折，幾乎所有的患者在臨床病程中都會(huì)出現(xiàn)骨損害的表現(xiàn)。1 / 7好多骨轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出現(xiàn)骨質(zhì)損害。病例資料患者半年前出現(xiàn)腰痛，為連續(xù)性酸痛， 3

3、個(gè)月前出現(xiàn)下肢無力，站立困難。ESR 90mm/h ，?2微球蛋白 。6-14BM ：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤細(xì)胞 粒紅兩系受抑 血小板很多 漿細(xì)胞占。腰椎 MRI：T12、腰椎多發(fā)異常信號(hào)， 軟組織異常信號(hào)。住院前門診骨髓形態(tài)學(xué)復(fù)查：骨髓增生 級(jí)，漿細(xì)胞占 88，均為幼漿。血、尿固定電泳均未見單克隆免疫球蛋白區(qū)帶。腹部B超肝臟多發(fā)實(shí)性占位，胰頭占位，右側(cè)胸水。胸腔穿刺黃色清明液體450ml，蛋白 ，糖 。以下圖為住院時(shí)骨髓圖片，很像漿細(xì)胞瘤，核傾向一側(cè)，胞漿量多。用流式細(xì)胞儀進(jìn)行免疫分型，沒有發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞，（ CD38、138 胞群）。結(jié)果見以下圖。典型的多發(fā)性骨髓瘤的流式表現(xiàn)為 C

4、D138、38 雙陽性， CD19 陰性， CD 17陽性， CD 56明顯陽性，見以下圖。再次進(jìn)行穿刺病理，證明為肺腺癌骨轉(zhuǎn)移。所以，臨床上碰到多發(fā)骨質(zhì)損害患者時(shí)，女性患者應(yīng)注意有無乳腺癌，男性患者應(yīng)注意有無肺癌、前列腺癌，淋巴瘤，其他還要注意有無甲狀旁腺功能亢進(jìn)。貧血及出血傾向貧血是本病的常有臨床表現(xiàn)。因貧血發(fā)生緩慢，貧血癥狀多不明顯，故以貧血為首發(fā)癥狀就診者僅占 10%-30% ，但其發(fā)生率在初診病人達(dá) 70%貴等報(bào)告 432例中貧血患者占 322例（ ）。2 / 7出血傾向在本病或許常有。國內(nèi)一組 2547例 MM 中以出血為首發(fā)癥狀者為171 例，占 。感染感染是本病常有的初診表現(xiàn)之

5、一，也是治療過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，更是病人死亡的主要原因之一。國內(nèi)一組 2547例 MM 報(bào)告中，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者 210例，占 ，而 1058例MM 病人的各部位感染并發(fā)癥占 腎臟損害50% 的患者早期即出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿。大體 20%的骨髓瘤患者僅有本周蛋白尿。在所有的 MM 中，近多數(shù)患者可發(fā)展為腎衰， 25%竭，是僅次于感染的第二大死亡原因?；颊叱３Ｒ蚋∧[、多尿、腰痛就診，查尿老例和血生化發(fā)現(xiàn)蛋白尿和 /管型尿，血尿素氮增高，血肌酐增高，所以有些病例開始常常被誤診為慢性腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒及腎衰竭等。高黏滯綜合征MM L率報(bào)告不一，歐美國家 MM 患者在

6、診斷時(shí)高鈣血癥的發(fā)生率為 10-30%，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)可達(dá) 30-60%。高鈣血癥可惹初步痛、嘔吐、厭食、煩渴、多尿、便秘，脫水、思想凌亂（神志模糊），重者可致心律凌亂、昏迷甚至死亡。淀粉樣變性發(fā)生率約 10%，MM 伴發(fā)的淀粉樣變主若是由于大量的 M片斷或整個(gè)單克隆的輕鏈在組織中積淀，可引起相應(yīng)器官的功能阻擋。盡管在 MM 患者的 M 臨床表現(xiàn)取決于淀粉樣物質(zhì)聚積的部位。（1）心臟受累：可致心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，心律凌亂，傳導(dǎo)阻滯，可呈致心力衰竭而死亡；（2）奉迎等受累分別可致舌體肥大，甚至巨舌，腮腺腫大，肝、脾、淋奉迎腫大（多為輕度腫大）；（3）周圍神經(jīng)受累：可致周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為難過、感覺異

7、常及肌力減退；淀粉樣物質(zhì)聚積在腕部屈肌的肌腱周邊，圍困住正中神經(jīng)可引起 “腕管綜合征”。神經(jīng)系統(tǒng)損害MM 血癥、高粘滯綜合征、淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機(jī)械性壓迫均可成為引起神經(jīng)系統(tǒng)病變和癥狀的原因。4 / 7腰時(shí)加重，應(yīng)恩賜重視。后期表現(xiàn)出感覺和運(yùn)動(dòng)缺失，并進(jìn)展到括約肌功能阻擋或截癱。脊髓壓迫是典型的也是較為嚴(yán)重的神經(jīng)受損害表現(xiàn)，胸髓累及較常有，常造成截癱。累及顱神經(jīng)以及分支是很罕有的骨髓瘤并發(fā)癥，最常有于疾病進(jìn)展時(shí)。骨髓瘤浸潤顱底時(shí)可引起腦神經(jīng)受壓而產(chǎn)生腦神經(jīng)麻痹，腦膜受累時(shí)腦脊液蛋白增加，含 M患者就診時(shí)嘴歪，一側(cè)鼻唇溝變淺，面部感覺不對(duì)稱。核磁發(fā)現(xiàn)眼球后方有腫塊，見左圖。診斷為漿細(xì)

8、胞瘤。放療后邊部的顱神經(jīng)損害癥狀完好消失。臨床碰到反應(yīng)愚癡、面神經(jīng)麻痹的老年人應(yīng)注意鑒別面神經(jīng)麻痹與多發(fā)性骨髓瘤，省得耽誤病情。肝脾淋奉迎腫大骨髓瘤細(xì)胞浸潤、淀粉樣變性以致肝脾腫大。肝臟腫大見于多數(shù)以上患 者，脾腫大見于約 20% 以巨大肝臟腫大為首發(fā)臨床表現(xiàn)的報(bào)道。肝、脾、淋奉迎腫大的原因多是由于骨髓瘤細(xì)胞浸潤或淀粉樣變性所致。關(guān)節(jié)癥狀少許患者可相關(guān)節(jié)難過，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的表現(xiàn)。MM 腎和皮膚，但是，淀粉樣物質(zhì)在滑膜液中的聚積還沒有獲取很好的認(rèn)識(shí)。淀粉樣物質(zhì)在關(guān)節(jié)中大量聚積引起多發(fā)性關(guān)節(jié)炎稱為淀粉樣關(guān)節(jié)病(AmyA)，臨床病變的照片近似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。多

9、發(fā)性骨髓瘤相關(guān)的淀粉樣關(guān)節(jié)病已有好多病例報(bào)道。6%- 15% 的 MM患 會(huì)伴發(fā)淀粉樣變性。淀粉樣物質(zhì)在關(guān)節(jié)的浸潤特別少見，在MM 患者中發(fā)生率不到 5%。淀粉樣變性與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別5 / 7AmyA 在各各種類的 MM 中均有發(fā)生。 AmyA 常常誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），由于難過，晨僵和多關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹這些 RAAmyA 患者中觀察到。兩者的鑒別要點(diǎn)主要在于： AmyA 常常不發(fā)熱，血沉不是特別快，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴相對(duì)較輕的滑膜炎和其他器官的淀粉樣聚積。AmyA shoulder-pad 。”KatzAmyA 特別重要。 RA患者平時(shí)應(yīng)用非甾體類消炎藥、抗風(fēng)濕藥和 /或小劑量

10、類固醇激素后，臨床癥狀會(huì)逐漸改進(jìn)。但是，盡管同樣應(yīng)用這類藥物， AmyA 到緩解癥狀的作用。髓外漿細(xì)胞瘤多發(fā)性骨髓瘤 (MM)是骨髓中單克隆漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，這類異常胞瘤（ EMP ）。 EMP 有兩各種類，即沒有骨髓浸潤的原發(fā)型和伴有骨髓浸潤的繼發(fā)型。 70%以上的原發(fā)和繼發(fā) EMP 發(fā)生在上呼吸道（鼻、咽、喉、食管）。在 MM 中， EMP 發(fā)生率達(dá) 65%是真切的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病例資料患者最初表現(xiàn)為下肢水腫，此后是行走困難。 BCT，發(fā)現(xiàn)腹膜后部位有一腫塊，病理檢查思疑淋巴瘤。見以下圖。我院就診后進(jìn)行檢查，病理為漿細(xì)胞瘤。免疫固定電泳陽性，免疫球蛋白水平 35g/L,但高出正常范圍，

11、吻合一條主要標(biāo)準(zhǔn)和一條次要標(biāo)準(zhǔn)，診斷為多發(fā)性骨髓瘤。誠然患者骨髓里面沒有漿細(xì)胞腫瘤，但組織病理是漿細(xì)胞瘤。進(jìn)行結(jié)合放化療，患者預(yù)后優(yōu)異。骨硬化骨髓瘤（ POEMS 綜合征）POEMS 殘疾。 POEMS 綜合征各個(gè)字母含義以下： 6 / 7（PO：器官腫大 (Organomegaly)；E：內(nèi)分泌病變(Endocrinopathy； M：(Monoclonal S(Skin POEMS代表了主要特色，其他特色包括硬化性骨損害、 Castleman板增加、外周水腫、腹水、溢出、紅細(xì)胞增加、骨硬化骨髓瘤（ POEMS 綜合征）POEMS殘疾。 POEMS 綜合征各個(gè)字母含義以下： （PO：器官腫大 (Organomegaly)；E：內(nèi)分泌病變(En