肝門部膽管癌切除并肝門空腸吻合術(shù)

1、肝門部膽管癌切除并肝門-空腸吻合術(shù)【關(guān)鍵詞】膽管腫瘤肝門-空腸吻合肝門部膽管癌手術(shù)切除率低1-6，擴(kuò)大手術(shù)切除范圍是進(jìn)步切除率、減少或延緩術(shù)后復(fù)發(fā)的主要措施。半肝切除創(chuàng)傷大，有些患者難以耐受。部分?jǐn)U大切除肝斷面膽管很難成型和進(jìn)展膽管-空腸吻合；肝門部膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高，部分復(fù)發(fā)的腫瘤壓迫、阻塞膽管空腸吻合口，患者可能再發(fā)阻塞性黃疸。肝門-空腸吻合使肝門部膽管癌部分?jǐn)U大切除、膽汁充分引流成為可能，并可能延緩腫瘤復(fù)發(fā)后黃疸再發(fā)時間。該手術(shù)方式精度高、風(fēng)險(xiǎn)大。本研究在一定數(shù)量患者的根底上，嘗試肝門部膽管癌切除、肝門-空腸吻合，報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料搜集我科2022年5月-2022年1月

2、肝門部膽管癌患者11例，男7例，女4例，年齡4078歲。Bisuth分型：型6例，a型2例，b型3例。例型患者4個月前行剖腹探查、膽囊切除，術(shù)后出現(xiàn)膽瘺。術(shù)前膽紅素268568.4l/L。所有患者術(shù)前行B超、T及或RI檢查。1.2治療方法術(shù)前膽紅素程度高于400l/L或一般情況差的患者行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)perutaneustranshepatihlangidrainage，PTD并置鼻腸營養(yǎng)管，回輸膽汁，3例患者術(shù)前行PTD。3例型患者腫瘤進(jìn)犯肝十二指腸韌帶并包繞門靜脈及肝動脈主干，行腫瘤部分切除、肝門-空腸吻合及胃-空腸吻合。11例患者中例合并右半肝切除，1例合并左半肝切除，1例患者切除

3、部分門靜脈右支，2例患者切除肝右動脈。對難于確定切緣有無腫瘤殘留患者術(shù)中行快速病理組織學(xué)檢查。用“0或“1號絲線行肝門-空腸Rux-en-Y吻合。例肝切除患者前壁縫合于肝組織并保持吻合口盡量大。其余患者前壁縫合于肝切緣之肝包膜。1例患者因吻合口部分有張力，將大網(wǎng)膜置于有張力處并縫合固定。膽管內(nèi)置支架管，支架管用可吸收線縫合1針于膽管，以防脫落。兩根支架管經(jīng)空腸引出體外、一根支架管留置于空腸內(nèi)。術(shù)后10d經(jīng)支架管膽道造影。根據(jù)情況置腹腔引流管12根。2結(jié)果術(shù)前PTD引流時間715d，每天膽汁引流量150980L，膽汁顏色逐漸變成金黃色。手術(shù)時間260370in。出血量150650L，術(shù)中輸血患者

4、2例。肝門-空腸吻合口后壁一般縫合20針以上。術(shù)后支架管造影膽管通暢、無狹窄。大部分患者造影后出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)時間13d，最高39.5。2例患者分別于術(shù)后7d及造影后開場反復(fù)發(fā)熱，給予強(qiáng)的松口服治療2周后逐步緩解。所有患者均無膽瘺發(fā)生。術(shù)后2635d血膽紅素根本降至正?；蚪咏?，轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，出院時根本正常。堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶術(shù)后有所下降，出院時仍處于較高程度。術(shù)后患者均恢復(fù)正常生活。目前正進(jìn)一步隨訪。病理結(jié)果提示乳頭狀腺癌1例、高分化腺癌2例、中分化腺癌5例、低分化腺癌3例。3討論肝門-空腸吻合術(shù)最早由Kasai7于1974年應(yīng)用于小兒先天性膽管閉鎖，獲得了較好的療效。逐漸被應(yīng)用于肝

5、門膽管癌和高位膽管損傷的治療8-9。肝門-空腸Rux-en-Y吻合的膽支腸袢長度一般4050，太短易引起上行感染。吻合口應(yīng)將所有膽管都包含在內(nèi)。最常見并發(fā)癥是術(shù)后膽道感染，第1年發(fā)病率最高，以后逐漸減少。3.1肝門部膽管癌與Kasai手術(shù)肝門-空腸吻合的主要區(qū)別1肝門板。Kasai手術(shù)保存肝門板，切除病變后部肝組織容易，肝門板與空腸縫合后壁吻合容易。肝門部膽管癌的患者要切除肝門板，肝門骨骼化，切除病變前方肝組織困難，肝門板與空腸縫合后壁吻合困難。2左右肝血管入肝處組織。該處組織在Kasai手術(shù)盡可能保存，血管周圍組織切除容易、縫合容易。肝門部膽管癌的患者要盡可能切除血管周圍組織，切除困難、縫合

6、困難、容易出血。3切除的肝組織。在Kasai手術(shù)，顯露主要膽管后，盡可能保存周圍肝組織，周圍肝組織無炎癥，切除肝組織容易、縫合容易。肝門部膽管癌患者應(yīng)盡可能切除周圍肝組織，由于膽管阻塞，一般合并感染，周圍肝組織有炎癥，切除難、縫合難。3.2肝門部膽管癌肝門-空腸吻合技術(shù)要點(diǎn)對于一般情況好、膽紅素低于400l/L的患者應(yīng)盡早手術(shù)。膽紅素高于400l/L或一般情況差的患者應(yīng)行PTD。置鼻空腸營養(yǎng)管將膽汁過濾后回輸。本研究根據(jù)其他阻塞性黃疸患者置鼻空腸營養(yǎng)管的經(jīng)歷，在置鼻空腸營養(yǎng)管當(dāng)天即給予回輸膽汁，多數(shù)患者能耐受。隨著時間延長，空腸營養(yǎng)管逐漸降至空腸，患者耐受性更好，食欲明顯增加，一般情況明顯改善

7、。引流時間一般12周。手術(shù)切除應(yīng)注意以下幾方面：腫瘤下緣及肝十二指腸韌帶處理?？梢愿吻谐幕颊邞?yīng)當(dāng)將肝十二指腸韌帶骨骼化。肝門部膽管癌組織較致密，即使達(dá)不到根治切除也能姑息性切除或部分切除。因此，對于不能根治切除的患者仍應(yīng)盡量多切除癌組織，注意不要損傷腫瘤包繞的門靜脈主干及肝動脈；這些患者的胃十二指腸動脈一般被腫瘤包繞，質(zhì)地較脆，單純結(jié)扎容易切割，應(yīng)縫合結(jié)扎后切斷。假設(shè)腫瘤侵襲十二指腸又難于完好切除，一般需增加胃空腸吻合，以盡量延緩消化道梗阻的發(fā)生。2膽囊的處理。一般在處理完腫瘤下緣及完成肝十二指腸骨骼化后將膽囊逆行向下切除，吸凈膽囊內(nèi)的液體有利于手術(shù)野的暴露。3門靜脈矢狀部及分支的處理。以

8、絲線縫扎擬切除組織并向上牽引，有利于顯露其前方的門靜脈、肝動脈及其分支。以小直角鉗別離門靜脈矢狀部及左右支，門靜脈的小分支予以結(jié)扎、切斷。門靜脈左、右支一般均可游離2以上并顯露前方的尾狀葉。假設(shè)腫瘤侵襲部分門靜脈壁，可以切除部分門靜脈壁并以Prlene線縫合。腫瘤包繞門靜脈左支或右支，且肝十二指腸骨骼化滿意，考慮可以根治切除時，那么將該側(cè)肝葉切除。4肝動脈分支處理。手術(shù)切除病例中，左肝動脈受侵襲較少。右肝動脈受侵襲后，假設(shè)不能別離，可以切除。有些病例，僅侵及右前支動脈時也應(yīng)切除。5肝門前方肝組織處理。一般切除腫瘤前上方至少2內(nèi)的肝組織，全部以普通電刀完成。將電凝能量調(diào)高，以電凝切開肝組織，并配

9、合縫扎。以1/2弧度縫針縫合容易操作。應(yīng)注意保護(hù)左右門靜脈支主干及主要分支。膽管分支應(yīng)當(dāng)以剪刀切斷，以防止電凝引起術(shù)后膽管開口狹窄。6尾狀葉肝組織的處理?？紤]可以根治并行肝葉切除時，將尾狀葉部分切除。對于不需行肝葉切除的病例，先切腫瘤前方肝組織。當(dāng)切除尾狀葉肝組織時，應(yīng)注意前方的下腔靜脈。一般有至少一支尾狀葉靜脈需要縫扎，假設(shè)出血難于控制，可以暫時壓迫止血。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.肝門-空腸吻合的方法：1空腸袢。如同一般Rux-en-Y吻合，將約40空腸袢自橫結(jié)腸前方上提?？漳c殘端封閉，將游離緣切開與肝門吻合。2吻合口。吻合口應(yīng)將所有膽管開口包括。行肝葉切除時，吻合口應(yīng)盡量大。未行肝葉切除，全口

10、吻合，吻合應(yīng)無張力。因肝門-空腸吻合口較大，有時部分有張力，縮小吻合口可能是理想的方法。我科遇到1例吻合口前壁正中有張力，且很難重新吻合的患者，將大網(wǎng)膜覆蓋此處，并縫合固定。3后壁吻合。后壁吻合是整個手術(shù)的難點(diǎn)，肝葉切除的患者相對容易。其他患者由于切除部分尾狀葉肝組織，門靜脈及左右主干與下腔靜脈間可縫合組織少，縫合很困難?？p合、打結(jié)時撕裂一針都難以修補(bǔ)，而且容易出血?？p合肝組織時不宜過深，以免傷及下腔靜脈，且腸壁組織縫合邊距不宜太大，以1/2弧度縫針縫合、原位打結(jié)，張力適中非常重要。4肝左右葉血管入肝處縫合。由于血管周圍有纖維結(jié)締組織，縫合及打結(jié)時相對不太容易撕裂。一般在血管前、內(nèi)、外各縫1針

11、，可能減少瘺的發(fā)生。5膽管的處理及支架管。對于較大的膽管，可與周圍組織縫合幾針，以擴(kuò)大膽管開口，防止膽管過度愈合引起的膽管開口狹窄。鄰近的膽管，可以整合在一起。一般于3支膽管內(nèi)置支架管，以可吸收線縫合于較堅(jiān)韌膽管處。1支為內(nèi)置支架管，另2支經(jīng)空腸袢引流至體外。6前壁縫合及壓力測試。前壁縫合相對容易，將空腸壁與肝切面包膜縫合。吻合完成后，經(jīng)支架管注入生理鹽水，測試吻合口有無滲漏。測試壓力不宜太高。7引流管。一般于腹腔內(nèi)置2根引流管，1根置于肝門-空腸吻合口小網(wǎng)膜孔前方，另一根置于膈下。3.4術(shù)后處理1腸內(nèi)營養(yǎng)。置鼻空腸營養(yǎng)管患者應(yīng)盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分患者在術(shù)后3d恢復(fù)半流質(zhì)飲食，出院時，患者食

12、欲明顯好于手術(shù)前或PTD引流前。2支架管處理。所有患者一般在術(shù)后5d夾閉支架管，在造影后拔除。假設(shè)在造影后發(fā)熱，那么行支架管引流，體溫正常后拔除。對于姑息或部分切除的3例患者，外引流支架管已夾閉。目前最長已保存3個月。3并發(fā)癥處理。術(shù)后最常見并發(fā)癥為造影后發(fā)熱，幾乎所有患者均在造影后出現(xiàn)時間長短不等的發(fā)熱。大部分患者對癥處理后好轉(zhuǎn)。對于持續(xù)時間較長的患者，應(yīng)用激素治療有較好的效果?？傊?，肝門部膽管癌臨床切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，肝門-空腸吻合可能進(jìn)步手術(shù)切除率、改善了患者的生活質(zhì)量。本研究在總結(jié)文獻(xiàn)并積累了一定數(shù)量患者的根底上，對該術(shù)式進(jìn)展了探究。獲得了初步的臨床結(jié)果，其長期效果還有待于進(jìn)一步觀

13、察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1黃志強(qiáng).肝門部膽管癌外科治療的現(xiàn)狀與我見J.中國實(shí)用外科雜志，2022,275:341-346.2董家鴻,張延齡,彭淑牅,等.膽管癌根治性手術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)式選擇及遠(yuǎn)期療效J.中國實(shí)用外科雜志，2001，218:461-463.3EndI,ShiadaH,Sugita,etal.Rlefthree-diensinaliaginginperativeplanningfrhilarhlangiarinaJ.Surgery,2022,1425:666-675.4HeingA,KiRD,ekeelKL,etal.PrtalvEinresetinfrhilarhlangiarinaJ.A

14、Surg,2022,727:599-604.5itzigannH,BerrF,RingelU,etal.Surgialandpalliativeanageentandutein184patientsithhilarhlangiarina:palliativephtdynaitherapyplusstentingisparabletr1/r2resetinJ.AnnSurg，2022,2442:230-239.6DinantS,GerhardsF,RausEA,etal.IprvedutefresetinfhilarhlangiarinaKlatskinturJ.AnnSurgnl,2022,136:872-880.7Kasai.Treatentfbiliaryatresiaithspeialreferenethepatiprt-enterstyanditsdifiatin