骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的診斷與治療

1、骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的診斷與治療【摘要】目的總結(jié)骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷與治療方法。方法19992022年收治骶骨骨折合并神經(jīng)損傷患者12例，男9例，女3例。所有患者經(jīng)詳細(xì)體格檢查及X線片、T、RI掃描等獲得確診。根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)展Denis分型：型2例，型6例，型4例。不同分型采取相應(yīng)的治療方法：、型骨折先行骨盆牽引等保守治療，觀察46周，假設(shè)病癥改善不顯著那么轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；型骨折盡早行后路骶椎管減壓神經(jīng)根探查松解手術(shù)；陳舊性、型骨折只要存在神經(jīng)損傷表現(xiàn)，仍主張手術(shù)。共保守治療7例，手術(shù)治療5例。結(jié)果12例患者經(jīng)6個月3年隨訪，2例型骨折，6例型骨折患者完全恢復(fù)。4例型骨折患者中，1例完

2、全恢復(fù)，2例顯著改善，1例略有恢復(fù)。結(jié)論骶骨位置隱蔽，骨折所造成的神經(jīng)損傷病癥不明顯，臨床容易漏診，需詳細(xì)體檢并結(jié)合影像學(xué)檢查以進(jìn)步確診率。不同分型骨折可采用不同的治療方法，手術(shù)方式以后路骶管減壓骶神經(jīng)松解為宜，陳舊性骨折只要存在神經(jīng)損傷病癥就有手術(shù)探查必要?！娟P(guān)鍵詞】骶骨骨折；神經(jīng)損傷；診斷；治療1臨床資料11一般資料本組男9例，女3例，年齡1967歲，平均37歲，致傷原因：高空墜落傷6例，車禍傷5例，重物撞擊傷1例。合并脾破裂2例，膀胱破裂1例，胸腰椎壓縮骨折2例，骨盆其他部位骨折5例。所有病例均經(jīng)X線片，TRI檢查證實為骶骨骨折。按Denis分型1，型2例，型6例，型4例。4例型骨折中2

3、例為橫形骨折，2例為縱行骨折。12例患者均有程度不等的骶神經(jīng)根損傷表現(xiàn)：一側(cè)或兩側(cè)臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)疼痛麻木，肌力下降，相關(guān)部位淺感覺減退或消失。2例存在鞍區(qū)麻木，大小便功能障礙。傷后第一時間獲得確診4例，其余病例均于傷后48周才獲確診。1.2診治方法7例保守治療，治療方法包括：骨盆牽引、高壓氧等；5例手術(shù)治療(其中型1例，型4例)，手術(shù)均經(jīng)后路骶椎板切開減壓、神經(jīng)根探查松解，2例患者同時進(jìn)展了內(nèi)固定。2結(jié)果12例患者經(jīng)6個月3年隨訪，2例型骨折、6例型骨折骶神經(jīng)損傷病癥均完全恢復(fù)，4例型骨折患者中，1例完全恢復(fù)，2例病癥顯著改善，但殘留小腿后外側(cè)麻木，踝關(guān)節(jié)跖屈受限，輕度跛行。1例患

4、者術(shù)前鞍區(qū)麻木，大小便功能障礙，術(shù)后1年隨訪，患者鞍區(qū)麻木感減輕，大小便功能未恢復(fù)，但大便通過肛門口時有感覺。典型病例圖1、2。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論3.1診斷(1)臨床診斷骶骨骨折很少為孤立性損傷，常合并骨盆骨折或其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷。骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷所致的功能缺失常常被掩蓋，待合并傷穩(wěn)定后，神經(jīng)損傷病癥才逐漸凸現(xiàn)。本組12例患者，僅4例在傷后第一時間獲得確診，其余病例確診時間都超過4周，最長56d。對于高空墜落等高能量損傷，在完成一般檢查及搶救威脅生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷的同時，應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過，合并骨盆骨折的患者應(yīng)不忘骶骨部的檢查，在進(jìn)展脊柱檢查的同時，不應(yīng)將骶骨遺漏，如有

5、局部壓痛、血腫、畸形，那么提示有骨折發(fā)生可能。同時應(yīng)檢查鞍區(qū)有無感覺減退，大小便能否控制，小腿后外側(cè)有無疼痛麻木、肌力是否減退，如出現(xiàn)上述病癥而無法用傷情進(jìn)展解釋時，應(yīng)考慮骶骨骨折可能，并進(jìn)展相關(guān)檢查。本組1例患者車禍傷，膀胱破裂，收住泌尿外科行膀胱造瘺手術(shù)，術(shù)后1個月患者一直未能自行大便，且主訴會陰部麻木感，經(jīng)骨科會診，并行RI檢查，證實為S2椎體橫行骨折，經(jīng)手術(shù)治療后，患者大小便功能、性功能完全恢復(fù)。(2)影像學(xué)診斷前后位骨盆平片對判斷有無骶骨骨折是非常必要的，讀片時要注意觀察骶骨皮質(zhì)骨邊緣、椎間孔輪廓以及骶髂關(guān)節(jié)下緣有無連續(xù)性中斷，側(cè)椎孔是否保持對稱。由于骶骨的生理后凸，在正常前后位X線

6、片上，S1、S2骨折常常顯示不清，此外，髂骨翼的重疊也給骶骨翼骨折的診斷帶來困難，可按Fergusn法向頭側(cè)傾斜30攝前后位片，而攝側(cè)位時那么以骶骨為中心。T掃描無疑是診斷骨折的重要手段，多排螺旋T可進(jìn)展骶骨三維圖像重建，但T掃描以軸位圖像顯示為主，當(dāng)骨折發(fā)生于橫斷面時容易被漏診。RI檢查掃描更具優(yōu)越性，白靖平等2采用可顯示骶神經(jīng)全長的骶骨斜冠狀位RI掃描，該作者認(rèn)為斜冠狀RI掃描可顯示骶神經(jīng)全長及周圍毗鄰關(guān)系，當(dāng)骶神經(jīng)損傷時RI圖像可發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)周圍脂肪組織消失，直徑改變，神經(jīng)走徑改變等表現(xiàn)。3.2治療(1)骶骨骨折合骶神經(jīng)損傷的治療目前仍存在較大分歧，有學(xué)者主張保守治療，有學(xué)者那么傾向于積極

7、的手術(shù)治療。戴力揚(yáng)3報告39例骶骨骨折，手術(shù)治療2例，其他均行骨盆牽引等保守治療，作者認(rèn)為一旦骨折得以復(fù)位骨盆穩(wěn)定性得以恢復(fù)，保守治療多可獲得滿意效果。REilly4那么認(rèn)為手術(shù)干預(yù)可促進(jìn)神經(jīng)損傷的恢復(fù)，早期手術(shù)有助于骶骨骨折解剖復(fù)位和內(nèi)固定，可以解除骨折處對神經(jīng)的壓迫，并能防止神經(jīng)根的長期牽拉，而且復(fù)位可以減少骨痂的形成和纖維化所致神經(jīng)損傷的幾率。路青林等5認(rèn)為骶骨為海綿質(zhì)骨，骨折后愈合快，延誤1周以上將不能復(fù)位，主張早期手術(shù)。作者對所有病例根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)展Denis分型，并制定了相應(yīng)的治療策略：、型骨折先行骨盆牽引，靜脈應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物等保守治療，46周后神經(jīng)功能恢復(fù)或趨于恢復(fù)那么繼續(xù)保

8、守治療，骶神經(jīng)功能恢復(fù)不明顯或T復(fù)查S1、S2骶孔壓迫超過50，那么手術(shù)治療；型骨折合并神經(jīng)損傷盡早手術(shù)，同時處理骨盆其他部位的骨折以維持骨盆的穩(wěn)定性，型骨折尤其是橫型骨折可出現(xiàn)三維方向上的骨折移位，往往多根神經(jīng)根受累，可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷表現(xiàn)，牽引復(fù)位效果不佳，應(yīng)及早手術(shù)早期減壓；陳舊性、型骨折，只要存在神經(jīng)損傷病癥就有手術(shù)探查的必要。本組手術(shù)病例中有2例病程分別到達(dá)45、56d。通過椎板切除減壓，解除壓迫神經(jīng)根的骨痂、纖維疤痕組織，結(jié)合術(shù)后的高壓氧等治療，兩患者神經(jīng)損傷病癥都得到了顯著的改善。(2)在手術(shù)方式上各家意見也不一致，多數(shù)學(xué)者主張對、型骶骨骨折行經(jīng)后路骶椎板切除減壓術(shù)2,5，有學(xué)

9、者6那么主張前路減壓，認(rèn)為后路手術(shù)盡管風(fēng)險小，但后路手術(shù)一方面干擾了骶管，另一方面不能有效地移除前方的骨塊。作者所施行的5例手術(shù)均采用了后路椎板切除擴(kuò)大減壓手術(shù)，減壓范圍直至側(cè)骶孔，術(shù)中去除對骶神經(jīng)根構(gòu)成壓迫和牽拉的移位骨塊、骨痂、纖維疤痕組織，并自前方擴(kuò)大骶后孔，直至骶神經(jīng)根無壓迫。白靖平等2通過尸體解剖認(rèn)為，骶孔呈前大后小的“喇叭狀，在擴(kuò)大骶后孔的同時也擴(kuò)大了骶前孔，從而到達(dá)了前方減壓的目的。骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔構(gòu)造，因此采用后路手術(shù)較前路更為平安。傷后2周內(nèi)的新穎骨折在完成減壓后應(yīng)行骨折的復(fù)位與內(nèi)固定，重建腰骶椎、骨盆環(huán)的穩(wěn)定性?？v形骨折可采用髂骨空心螺釘固定7，橫行骨折那么于兩側(cè)骶骨翼縱形鋪置2塊重建鋼板進(jìn)展固