繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥

1、繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥第1頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二 繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。第2頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二第3頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二原發(fā)性醛固酮增多癥第4頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星

2、期二原發(fā)性醛固酮增多癥：因醛固酮自主分泌過(guò)多,使機(jī)體內(nèi)潴鈉而致血鈉、血容量增多,并使腎素分泌受抑制的鹽敏感性高血壓,故為高醛固酮、低腎素性高血壓。臨床上可控制或可治愈的一種繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素-血管緊張素，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多。第5頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二原醛占原發(fā)性高血壓的 10%難治性高血壓患者中,原醛的患病率更高,為17%23%。第6頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二PA的病因分型主要分為以下五型： 醛固酮腺瘤（APA) 特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA) 原發(fā)性腎

3、上腺皮質(zhì)增生（單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生PAH） 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多（GRA) 腎上腺皮質(zhì)癌第7頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二臨床表現(xiàn)： 高血壓 神經(jīng)肌肉功能障礙 -陣發(fā)性肌無(wú)力和麻痹 -陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣 失鉀性腎病及腎盂腎炎 心臟表現(xiàn)基礎(chǔ)檢查：低血鉀、高血鈉、尿鉀高、醛固酮增高、低腎素第8頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示：僅少部分原醛患者伴低血鉀 (9% to 37%) 多見(jiàn)于嚴(yán)重病例低鉀血癥敏感性及特異性較低,低鉀血癥已不能作為篩查原醛的良好指標(biāo)。因此，血漿醛固酮/腎素活性比值（AR

4、R）作為原醛癥最常用的篩查指標(biāo),已被廣泛應(yīng)用于臨床。第9頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二近年來(lái)的研究顯示：有些患者血漿醛固酮水平并不高（如嚴(yán)重低血鉀可抑制醛固酮的分泌）；而且約一的原發(fā)性高血壓患者呈現(xiàn)低腎素活性，尤其是在高鈉飲食情況下；作為篩查手段，ARR優(yōu)于血鉀、血漿醛固酮濃度或血漿腎素濃度/活性，ARR的應(yīng)用大大提高了PA的診出率。故近年來(lái)許多研究者推薦使用篩查。第10頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二篩查實(shí)驗(yàn)確診試驗(yàn)分型定位診斷第11頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查實(shí)驗(yàn)第12頁(yè)，共52頁(yè)，

5、2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二患病率高醛固酮分泌增多主要在于心血管損害（心肌肥厚、心律失常、心肌纖維化和心力衰竭），血漿腎素受抑制、鈉潴留、排鉀增多而導(dǎo)致低血鉀在同等的血壓水平上，PA較原發(fā)性高血壓有更高的心血管病變的發(fā)生率及死亡率 第13頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二高血壓2級(jí)以上（SBP160或DBP 100）難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物（其中必須有一種利尿劑）仍未能控制血壓在目標(biāo)水平自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀腎上腺意外瘤家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（40歲）一級(jí)親屬患有原醛癥第14頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期

6、二單純血鉀或血漿醛固酮水平：敏感性低 單純血漿腎素水平：特異性低推薦：血漿醛固酮與腎素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）為目前較為可靠的篩選方法，若對(duì)結(jié)果有懷疑時(shí)，可進(jìn)行重復(fù)測(cè)定第15頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二ARR30為陽(yáng)性，敏感性約94%，特異性70%藥物、采血時(shí)間、體位、鈉鉀攝入等多個(gè)因素影響ARR值及其敏感性和特異性。 所以需在糾正血鉀、排除藥物干擾因素后進(jìn)行測(cè)定。第16頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二2受體阻滯劑可明顯減少原發(fā)性高血壓患者的腎素PRA；噻嗪類利尿劑可因引起低血鉀而影響醛固

7、酮(PAC)的合成；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)及鈣通道阻滯劑(CCB)在一些原醛癥患者中可減少醛固酮的合成及改善低鉀血癥；當(dāng)立位時(shí)腎臟相對(duì)缺血，腎素血管緊張素II分泌增加，引起醛固酮水平明顯上升；此外,患者的年齡、性別、月經(jīng)周期、妊娠期、日內(nèi)日間變化,體位、不同的抽血時(shí)間、食物鈉、鉀攝入量等對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)均有不同的影響。第17頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二盡量糾正低鉀血癥鼓勵(lì)患者自由攝入鈉鹽，而不是給予限制停用明顯影響ARR的藥物至少4周: a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 b.排鉀利尿劑

8、 c.源于甘草的物質(zhì)（如，甜甘草糖、咀嚼煙草）停用影響ARR的藥物至少2周: a.受體阻滯劑、中樞2受體激動(dòng)劑（如，可樂(lè)定、 -甲基多巴）、非甾體抗炎藥物 b.ACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 3.第18頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二如控制血壓需要，可開(kāi)始應(yīng)用對(duì)ARR影響較小的藥物（如，維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）口服避孕藥、性激素替代治療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度，ARR出現(xiàn)假陽(yáng)性（當(dāng)測(cè)定腎素濃度而不是腎素活性時(shí)會(huì)出現(xiàn)這種情況）第19頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二單位： 醛固酮：n

9、g/dl; 腎素活性：ng/ml.h;切點(diǎn)值：20 到 40 (68 to 135)ARR30為陽(yáng)性，敏感性約94%，特異性70%第20頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二血標(biāo)本采集環(huán)境1.上午10:00左右采集血標(biāo)本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小時(shí)后，坐位休息5-15分鐘后取血2.認(rèn)真仔細(xì)取血，防止血液凝固或溶血3.室溫運(yùn)送標(biāo)本（無(wú)需冰?。┲翆?shí)驗(yàn)室后立即離心，分離血漿，快速凍存，以備測(cè)定。第21頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二 分析結(jié)果時(shí)需考慮的因素1.年齡：如患者年齡大于65歲，其腎素活性較青年人低，因此其ARR增高2.取血時(shí)間、近期飲

10、食、體位的要求3.用藥4.血液采集方式，過(guò)程是否順利5.血鉀水平6.血肌酐水平，腎功能不全可導(dǎo)致ARR假陽(yáng)性第22頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗(yàn)第23頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二ARR只是一種篩查實(shí)驗(yàn)，有出現(xiàn)假陽(yáng)性的可能，部分ARR增高患者經(jīng)進(jìn)一步檢查后被排除原醛診斷。因此。對(duì)于增高的患者需要進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)予以確診。第24頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二ARR陽(yáng)性者，可采用一下四種確診試驗(yàn)證實(shí):口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水輸注試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)、卡托普利抑制試驗(yàn)。正常人經(jīng)上述試驗(yàn)

11、后血漿腎素一血管緊張素系統(tǒng)受抑制，醛固酮分泌減少，患者醛固酮分泌呈相對(duì)自主性，醛固酮分泌不受抑制?？诜哜c負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可的松抑制試驗(yàn)由于操作繁瑣,準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng),目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的較少;生理鹽水試驗(yàn)是比較常用的檢查方法，對(duì)于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查;卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全性較高的確診試驗(yàn)。第25頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二實(shí)驗(yàn)方法： 患者維持坐位或站立位至少1小時(shí)后，口服卡托普利25-50mg，服藥后維持坐位1或2小時(shí) 服藥前及服藥后1或2小時(shí)取血測(cè)定腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇第26頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日

12、，19點(diǎn)50分，星期二結(jié)果分析：正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30%原醛患者：醛固酮不被抑制，腎素活性仍處于抑制狀態(tài)醛固酮腺瘤患者均呈上述表現(xiàn)特發(fā)性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制，降低第27頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二實(shí)驗(yàn)方法：增加鈉鹽攝入200mmol/天（ 6g/d ）持續(xù)3天，通過(guò)24小時(shí)尿鈉監(jiān)測(cè)同時(shí)口服氯化鉀緩釋片，保持血鉀正常收集第3天至第4天24小時(shí)尿，測(cè)定尿醛固酮第28頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二方法：鈉鹽攝入200mmol/d（6g/d）連續(xù)3天,以24h尿鈉來(lái)證實(shí)，同時(shí)應(yīng)用氯化鉀緩蝕劑使血鉀保持在正常水平，測(cè)定

13、3d-4d時(shí)的24h尿Ald水平結(jié)果解釋： 尿Ald10g/24h（27.7nmol/d），并排除腎臟疾病后，PA的可能性較小 尿Ald 12g/24h（33.3nmol/d）Mayo Clinic 或 尿Ald 14g/24h（38.8nmol/d）Cleveland Clinic 則PA可能性很大注：嚴(yán)重高血壓，腎功不全，心功不全，心律失常及嚴(yán)重低鉀者禁做第29頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二實(shí)驗(yàn)方法：試驗(yàn)開(kāi)始前臥位，至少1小時(shí)4小時(shí)內(nèi)靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml于8:00am-9:30am開(kāi)始試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，患者保持臥位取0小時(shí)及4小時(shí)后血測(cè)定腎素、醛固

14、酮、皮質(zhì)醇及血鉀實(shí)驗(yàn)期間監(jiān)測(cè)患者心率、血壓第30頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二結(jié)果分析：正常：鹽水輸注后醛固酮10ng/dL可疑：鹽水輸注后醛固酮510ng/dL第31頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二實(shí)驗(yàn)方法：患者口服氟氫可的松：0.1mg，q6h，連服4天。同時(shí)口服氯化鉀緩釋片，使血鉀接近4.0mmol/L；口服氯化鈉緩釋片30mmol，tid，飲食攝入充足的鈉鹽，使24小時(shí)尿鈉排泄率大于等于3mmol/Kg體重服用4天后：10:00am取血測(cè)定血醛固酮及腎素活性7：00am及10:00am取血測(cè)定皮質(zhì)醇取血時(shí)保持坐位第32頁(yè)，共52頁(yè)，

15、2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二方法：氟氫可的松0.1mg q6h po共4d，口服KCl緩釋片，每天監(jiān)測(cè)4次血鉀，使血鉀接近4.0mmol/L；鈉鹽攝入30mmol/L，使尿鈉維持在至少3mmol/kg體重，于第4天的上午10:00坐位，取血測(cè)PRA及Ald，并測(cè)7:00和10:00的血漿皮質(zhì)醇結(jié)果解釋：第4天時(shí)，若10:00的PRA1ng/ml.h，并在排除ACTH影響后，10:00血漿皮質(zhì)醇的水平小于7:00，在此前提下，10:00的Ald 6ng/dl，則可確診PA第33頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二結(jié)果分析：服藥后第4天10:00am：血漿醛固

16、酮6ng/dL 腎素活性1 cm),單側(cè)腎上腺單支增粗, 單側(cè)微腺瘤 (1 cm),雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤 (或兩者同時(shí)存在)第39頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二醛固酮腺瘤：低密度結(jié)節(jié) (通常直徑 4 cm ，偶而直徑較小第40頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二CT的局限性當(dāng)顯示為雙側(cè)結(jié)節(jié)樣改變或者正常時(shí)，易把小的APA誤認(rèn)為IHA部分微腺瘤可能是局部腎上腺增生，此時(shí)不宜行單側(cè)腎上腺切除術(shù)大于40歲的人群中，無(wú)功能單側(cè)大腺瘤常見(jiàn)，CT無(wú)法與APA區(qū)分單側(cè)的腎上腺增生區(qū)分率較低對(duì)于小于1cm的腺瘤檢測(cè)率較低MRI不優(yōu)于CT，不推薦第41頁(yè)，共52頁(yè)

17、，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二AVS是區(qū)分腎上腺單雙側(cè)病變最好的方法，為手術(shù)做準(zhǔn)備方法：采血開(kāi)始前30分鐘，開(kāi)始靜脈輸注ACTH的情況下（50g/h），取雙側(cè)的腎上腺靜脈血，測(cè)定Ald及皮質(zhì)醇，可用皮質(zhì)醇的結(jié)果校正Ald結(jié)果：兩側(cè)的Ald比值大于1:4，說(shuō)明一側(cè)Ald分泌增多 小于1:3，說(shuō)明兩側(cè)分泌增多 介于兩者之間，單側(cè)或雙側(cè)病變敏感性95%，特異性100%第42頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二注意： AVS操作較困難，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的放射科或介入科醫(yī)生進(jìn)行操作 AVS為侵入性檢查，若PA診斷不明確者不建議做 防止出血及腎上腺梗死 40歲以下以及很明確

18、的單側(cè)腎上腺腺瘤者不行AVS若AVS失敗： 可重復(fù)做一次 用鹽皮質(zhì)激素受體（MR）拮抗劑治療 參考CT等結(jié)果進(jìn)行手術(shù)治療 其他試驗(yàn)：體位刺激實(shí)驗(yàn)，碘化膽固醇顯像，18-羥腎上腺皮質(zhì)甾酮測(cè)定第43頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二對(duì)單側(cè)腎上腺病變 AVS敏感性及特異性 (95% and 100%) ，CT (78% and 75%).更重要的是, CT 不能準(zhǔn)確鑒別雙側(cè)病變，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委煹?4頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二治療第45頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二單側(cè)PA（APA及UAH）者采用腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除

19、術(shù)，無(wú)法手術(shù)或不愿手術(shù)者，用MR拮抗劑治療雙側(cè)PA者，采用MR拮抗劑治療，首選螺內(nèi)酯，依普利酮也可作為一個(gè)選擇GRA者可采用小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，糾正血壓及血鉀異常第46頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二術(shù)前應(yīng)積極糾正低血鉀和高血壓，可用MR拮抗劑術(shù)后可立即查血漿Ald和腎素活性，作為早期治療的反應(yīng)術(shù)后第一天可停止補(bǔ)鉀，停止螺內(nèi)酯治療，在可能的情況下逐漸減少其他降壓藥的劑量除非低鉀（3.0mmol/L），靜脈液體應(yīng)用生理鹽水，逐步加大鈉鹽的攝入，避免因低醛固酮水平引起的高血鉀一般高血壓在16個(gè)月開(kāi)始下降，至少3個(gè)月后可行氟氫可的松抑制試驗(yàn)看是否治愈第47頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)50分，星期二雙側(cè)病變者選擇MR拮抗劑治療，螺內(nèi)酯作為基礎(chǔ)，依普利酮作為可選藥物雙側(cè)病變包括：特發(fā)性雙側(cè)腎上腺增生（IHA），雙側(cè)APA，和GRA有研究報(bào)道：IHA經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)腎上腺切除后，高血壓治愈率僅為