冠狀動(dòng)脈造影及冠心病的介入治療

1、冠狀動(dòng)脈造影術(shù) (CAG) 冠心病的介入治療（PCI） 內(nèi)科-侯江波1醫(yī)學(xué)PPT冠狀動(dòng)脈造影及支架手術(shù)常識(shí)冠脈造影及支架手術(shù)是目前公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法之一。冠狀動(dòng)脈造影是心血管微創(chuàng)介入診斷治療技術(shù)，手術(shù)中一般只需要在穿刺部位局部麻醉，患者可以保持神志清醒。常規(guī)我們選擇的手術(shù)入路：上肢撓動(dòng)脈或下肢股動(dòng)脈。一般在手術(shù)24小時(shí)后即可下床，術(shù)后3-7天即可出院。2醫(yī)學(xué)PPT冠脈造影CAGCoronary Angiography3醫(yī)學(xué)PPT什么是冠狀動(dòng)脈造影術(shù)？ *冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的一種有效方法。 *過(guò)程：將導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈插入，送至升主動(dòng)脈，然后探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑

2、，使冠狀動(dòng)脈顯影。 *作用：能較明確地揭示冠狀動(dòng)脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與范圍。 *意義：冠狀動(dòng)脈造影是目前唯一能直接觀察狀動(dòng)脈形態(tài)的論斷方法，醫(yī)學(xué)界號(hào)稱(chēng)其為“金標(biāo)準(zhǔn)”。4醫(yī)學(xué)PPTCAG目的*明確有無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病；*選擇治療方案；*判斷預(yù)后。5醫(yī)學(xué)PPTCAG適應(yīng)癥有心臟病危險(xiǎn)因素、不典型心絞痛癥狀或原因不明的胸痛而需確診者的患者；有心絞痛癥狀患者，尤其是藥物治療無(wú)效或通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查(ECG、CT等)發(fā)現(xiàn)有高危因素的患者；經(jīng)冠狀動(dòng)脈溶栓治療的。擬行手術(shù):行經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA）,冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG),瓣膜性心臟病或先心病手術(shù)等的患者,擬行前了解有無(wú)冠狀動(dòng)脈

3、疾病 ；冠狀血管重建術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈通暢情況。6醫(yī)學(xué)PPTCAG禁忌癥不能解釋的發(fā)熱；未治療的感染；HB80g/L的嚴(yán)重貧血；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重的活動(dòng)性出血疾??；活動(dòng)性卒中患者；尚未控制的嚴(yán)重高血壓；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；既往有造影劑過(guò)敏但事先未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素治療；7醫(yī)學(xué)PPT術(shù)前評(píng)估評(píng)估患者主要臟器功能，主要檢查項(xiàng)目如下： 1.血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能。 2.出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度。 3.血膽固醇、甘油三脂、血K+、Na+、cl-、血尿素氮、血肌苷、血谷一丙轉(zhuǎn)氨酶、乙型肝炎表面抗原、梅毒等。 4.心電圖及X光心臟攝影。 5.二階梯、踏車(chē)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 6.超聲心

4、動(dòng)圖。 7.心臟核素顯影。 8.碘過(guò)敏試驗(yàn)。 8醫(yī)學(xué)PPT體循環(huán)和肺循環(huán)9醫(yī)學(xué)PPT冠狀動(dòng)脈解剖10醫(yī)學(xué)PPT冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁內(nèi)的部分細(xì)小冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管11醫(yī)學(xué)PPT12醫(yī)學(xué)PPT冠狀動(dòng)脈主要分支左冠狀動(dòng)脈（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對(duì)角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circ

5、umflex, LCX） 鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動(dòng)脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）13醫(yī)學(xué)PPT冠狀動(dòng)脈解剖和分段14醫(yī)學(xué)PPT病 理前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔梗死?；匦ч]塞，引起左心室高側(cè)壁、膈面（優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)右冠狀動(dòng)脈閉塞，引起左心室膈面（優(yōu)勢(shì)型） 、后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，引起左心室

6、廣泛梗死。15醫(yī)學(xué)PPT體表ECG確定病變血管和病變部位16醫(yī)學(xué)PPTCAG手術(shù)簡(jiǎn)介17醫(yī)學(xué)PPT冠脈造影的入路經(jīng)股動(dòng)脈法經(jīng)橈動(dòng)脈法18醫(yī)學(xué)PPT常用的導(dǎo)引導(dǎo)管19醫(yī)學(xué)PPTJudkins造影導(dǎo)管20醫(yī)學(xué)PPT經(jīng)橈動(dòng)脈路徑21醫(yī)學(xué)PPT22醫(yī)學(xué)PPT經(jīng)股動(dòng)脈路徑23醫(yī)學(xué)PPT經(jīng)橈動(dòng)脈造影的優(yōu)點(diǎn)臥床時(shí)間短：痛苦少,不臥床精神負(fù)擔(dān)小：橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離軀干,恐懼感小出血性并發(fā)癥少1根導(dǎo)管可左右冠脈插管： 費(fèi)用低、節(jié)省時(shí)間、減少X光照射患者舒適：痛苦少，不臥床護(hù)理方便：即刻拔管，輪椅搬運(yùn)穿刺點(diǎn)距心臟距離與股動(dòng)脈相近 使用器械與股動(dòng)脈徑路相同橈動(dòng)脈周?chē)鸁o(wú)軟組織 血腫、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率低24醫(yī)學(xué)PPT術(shù)后

7、止血經(jīng)橈動(dòng)脈入路者，術(shù)后壓力止血器加壓包扎，每間隔2小時(shí)左右值班醫(yī)生或護(hù)士會(huì)給予逐步減壓處理，6-12小時(shí)后給予解除包扎?；颊卟恍枧P床，保持穿刺側(cè)肢體平伸，盡量不屈曲。經(jīng)股動(dòng)脈入路者，術(shù)后沙袋壓迫6小時(shí)，加壓包扎平臥，12-24小時(shí)可床上翻身或坐起，如無(wú)血管并發(fā)癥24小時(shí)后下床活動(dòng)。25醫(yī)學(xué)PPT橈動(dòng)脈止血器26醫(yī)學(xué)PPT冠脈病變分型27醫(yī)學(xué)PPT28醫(yī)學(xué)PPT左冠的投照29醫(yī)學(xué)PPT 左主干投照30醫(yī)學(xué)PPT右冠的投照31醫(yī)學(xué)PPT右冠的投照32醫(yī)學(xué)PPT前降支病變33醫(yī)學(xué)PPT冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后34醫(yī)學(xué)PPT心肌橋僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示

8、該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。收縮期舒張期35醫(yī)學(xué)PPT冠脈血栓、冠脈夾層36醫(yī)學(xué)PPT冠狀動(dòng)脈瘤、冠脈擴(kuò)張37醫(yī)學(xué)PPT急性心肌梗死的診斷38醫(yī)學(xué)PPT概 述急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10-14%，因此及時(shí)正確的處理至關(guān)重要。近年來(lái)，隨著對(duì)AMI病理生理的進(jìn)一步了解，把AMI分型為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。兩類(lèi)在病理上不同，因此治療也不同。39醫(yī)學(xué)PPTAMI定 義AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死。冠狀動(dòng)脈閉塞后2030分鐘被

9、其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心梗的病理過(guò)程。40醫(yī)學(xué)PPT發(fā) 病 機(jī) 制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣所致）。造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。41醫(yī)學(xué)PPT冠心病診斷流程42醫(yī)學(xué)PPT急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS） 斑塊破裂血栓形成STEMI （ST段抬高的AMI）：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，稱(chēng)為“紅血栓”（富含紅細(xì)胞和纖維蛋白）。NSTEMI（非ST段抬高的AMI）：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，稱(chēng)為“白血栓”（富含血小板）。43醫(yī)學(xué)PPT

10、鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要， STEMI主張盡早通過(guò)藥物溶栓或緊急血運(yùn)重建； NSTEMI不主張藥物溶栓。STEMI 形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓。 NSTEMI其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。44醫(yī)學(xué)PPT急性心肌梗死的治療45醫(yī)學(xué)PPT冠心病治療原則 挽救瀕死的心肌 防止梗死擴(kuò)大 縮小缺血區(qū) 處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭等并發(fā)癥 防止猝死 盡早、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(罪犯血管) ，即“再

11、灌注”。 縮小缺血區(qū) 處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭等并發(fā)癥 防止猝死46醫(yī)學(xué)PPT院前急救1）最短時(shí)間內(nèi)了解生命體征，以初步判斷有無(wú)心律失常、心衰或休克，有條件時(shí)最好記錄心電圖。2)就地休息，評(píng)價(jià)病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院。3）立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓90mmHg、心率50次/分或100次/分時(shí)不用）。4）對(duì)ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房）開(kāi)始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開(kāi)始行急診PCI治療。47醫(yī)學(xué)PPT48醫(yī)學(xué)PPT起病12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，預(yù)后改善。 *藥

12、物溶栓（Door to needle30min）*直接PCI （Door to balloon90min）*CABG(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))再灌注心肌 49醫(yī)學(xué)PPTSTEMI的治療一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧；再灌注治療：溶栓（IV）- 尿激酶（U.K）、鏈激酶(r.S.K)及重組 組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA) 急診PCI藥物治療：抗栓、抗缺血、穩(wěn)定斑塊 +（-受體阻滯劑、ACEI） 并發(fā)癥治療- 心律失常 低血壓 心力衰竭 心源性休克 機(jī)械并發(fā)癥 梗死后心絞痛 梗死梗死恢復(fù)期（出院前）的治療 血運(yùn)重建術(shù)（PTCA、CABG）50醫(yī)學(xué)PPT51醫(yī)學(xué)PPT溶栓治療在STEMI再灌注治

13、療中的地位轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及發(fā)作時(shí)間決定再灌注方式 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間60分鐘: 溶栓 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間3060分鐘: 若發(fā)作時(shí)間3小時(shí):PCI。就診時(shí)間至球囊時(shí)間90分鐘者: PCI優(yōu)勢(shì)盡失52醫(yī)學(xué)PPT溶栓劑第一代：尿激酶（UK），鏈激酶（SK）第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t-PA, rt-PA)第三代：瑞替普酶（重組纖溶酶原激活劑,rPA）按對(duì)纖維蛋白的選擇性分為： 選擇性：t-PA, scu-PA, SAK 非選擇性：SK，UK53醫(yī)學(xué)PPT以下情況優(yōu)選溶栓1.就診早，發(fā)病時(shí)間3h，且不能及時(shí)PCI2.介入治療(PCI)不可行:導(dǎo)管室不存在或被占，動(dòng)脈穿刺困難，不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室。3.介入治療不能及時(shí)進(jìn)行

14、：轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間) -(進(jìn)門(mén)-溶栓時(shí)間) 60min,進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間90min。54醫(yī)學(xué)PPT溶栓禁忌癥(一)&絕對(duì)禁忌癥：*既往腦出血病史；*腦血管結(jié)構(gòu)異常(動(dòng)靜脈畸形)；*顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)；*3個(gè)月以?xún)?nèi)的缺血性腦卒中(不包括3h以?xún)?nèi)的)；*可疑主動(dòng)脈夾層；*活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)；*3個(gè)月以?xún)?nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。55醫(yī)學(xué)PPT溶栓禁忌癥(二)&相對(duì)禁忌癥：*慢性、嚴(yán)重、控制差的高血壓??；*目前血壓嚴(yán)重失控(SBP180mmHg或DBP10min)或3周內(nèi)的大手術(shù)；*近2-4周內(nèi)有腦出血者；*不能壓迫的血管穿刺；*鏈激酶/阿替普酶：

15、曾有用藥史(5天)，或?qū)@些藥有過(guò)敏史；*孕婦；*活動(dòng)性消化道潰瘍；*正在使用抗凝劑者：INR越高，出血的危險(xiǎn)性越大。56醫(yī)學(xué)PPT溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)再通冠造標(biāo)準(zhǔn)：TIMI 0級(jí)：無(wú)造影劑通過(guò)TIMI 1級(jí)：有造影劑通過(guò)病變TIMI 2級(jí)：可充盈整根血管，但血流慢TIMI 3級(jí)：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標(biāo)57醫(yī)學(xué)PPT溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險(xiǎn))是出血(約2%-5%)，但更大的危險(xiǎn)是溶栓失敗(約35%-55%)多個(gè)研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率： nPAt-PATNK-tPA易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦及高血壓 58醫(yī)學(xué)PPT盡管溶栓治

16、療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI 3級(jí)血流者不超過(guò)60，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1左右，嚴(yán)重出血并發(fā)癥在5左右 溶栓治療的局限性59醫(yī)學(xué)PPT經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）60醫(yī)學(xué)PPT血運(yùn)重建介入治療PCI61醫(yī)學(xué)PPT62醫(yī)學(xué)PPT63醫(yī)學(xué)PPT介入治療適應(yīng)癥 1. ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的心梗。2. 發(fā)病12小時(shí)，仍有持續(xù)性胸痛、3. ST段抬高或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時(shí)內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡75歲，血管重建可在休克后18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。4. 適合再灌注，但有溶栓禁忌注意：只干預(yù)梗死相關(guān)血管(罪犯血管)64醫(yī)學(xué)PPT經(jīng)皮冠

17、狀動(dòng)脈介入治療（PCI）一、直接PCI *即不進(jìn)行溶栓而直接PCI。 有PCI條件醫(yī)院STEMI再灌注治療的最佳選擇。 *即刻PCI 溶栓成功后立即對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI，早期資料顯示無(wú)益處，現(xiàn)已不主張。65醫(yī)學(xué)PPT經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）二、補(bǔ)救性PCI-溶栓失敗者在中、高?；颊呔咧匾饔门c藥物治療相比優(yōu)點(diǎn) 減少STEMI患者病死、再次心梗率 減少心衰發(fā)生率強(qiáng)調(diào)以下情況,無(wú)時(shí)間限制 (越早越好) : 心源性休克75歲 嚴(yán)重充血性心力衰竭或肺水腫 引起血?jiǎng)訉W(xué)異常的室性心律失常 仍有持續(xù)性缺血性胸痛 前壁心梗、下壁+右室心梗伴心前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 仍有持續(xù)性缺血性胸痛、抬高ST回落50%66醫(yī)學(xué)PPT經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）三、擇期PCI-溶栓成功者 溶栓后17天對(duì)具有殘余狹窄病變進(jìn)行的PCI， 安全，可改善左室功能，對(duì)仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。67醫(yī)學(xué)PPT靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡(jiǎn)便再通率5085殘余狹窄明顯再堵塞率1525顱內(nèi)出血發(fā)生率12部分病人不宜溶栓 出血史 過(guò)敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開(kāi)通率95以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開(kāi)通時(shí)間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘68醫(yī)學(xué)PPT右