2020年兒科發(fā)熱的診斷思路(課件)

1、Dr.Feng2020年兒科發(fā)熱的診斷思路（最新課件）2020-11-251Dr.Feng2020年兒科發(fā)熱的診斷思路（最新課件）202第一部分 概 論2020-11-252第一部分 概 論2020-11-252一、定義 發(fā)熱是臨床最常見的癥狀、主訴、客觀體征 肛溫37.8C，舌下溫37.5C 腋下溫37.4C 分度：低熱 37.5-38C 中度 38.1-39C 高熱 39.1 40.4C 超高熱 40.5C2020-11-253一、定義 發(fā)熱是臨床最常見的癥狀、主訴、客觀體征202小兒體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn) 體溫調(diào)節(jié)中樞-下丘腦，散熱中樞和產(chǎn)熱中樞，二者相互協(xié)調(diào)，維持體溫相對(duì)穩(wěn)定。小兒體溫調(diào)節(jié)中樞

2、發(fā)育不完善，體溫容易波動(dòng)。汗腺發(fā)育相對(duì)不足，使蒸發(fā)散熱受到限制。 2020-11-254小兒體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn) 體溫調(diào)節(jié)中樞-下丘腦，散熱中樞和小兒發(fā)熱的特點(diǎn)發(fā)熱與病情輕重不一定平行體弱兒,新生兒,即使感染重,可不發(fā)熱或體溫不升 嬰幼兒對(duì)高熱耐受性強(qiáng) 年長(zhǎng)兒體溫較穩(wěn)定2020-11-255小兒發(fā)熱的特點(diǎn)發(fā)熱與病情輕重不一定平行體弱兒,新生兒發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響 發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生物侵襲，適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化，保護(hù)機(jī)體的生理性防御反應(yīng)，發(fā)熱僅是一種癥狀。有利方面 advantageous aspect 吞噬細(xì)胞活動(dòng)性增強(qiáng)； 抗體生成增多； 白細(xì)胞內(nèi)酶的活力增強(qiáng)； 肝臟解毒功能增強(qiáng)等。 2020-11

3、-256發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響 發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生物發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響不利方面 disadvantageous aspect 代謝加快,耗氧量增加； 脂肪分解產(chǎn)生酮血癥；蛋白質(zhì)分解破壞導(dǎo)致消瘦； 大腦興奮性增加,導(dǎo)致驚厥；消化液分泌減少,消化酶的活力降低,胃腸道功能紊亂。2020-11-257發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響不利方面 disadvantageous a 發(fā)熱是人體對(duì)致病因子的全身反應(yīng) 病因復(fù)雜 診斷困難2020-11-258 發(fā)熱是人體對(duì)致病因子的全身反應(yīng)2020-11-258二、發(fā) 生 機(jī) 制 1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎

4、癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素 通過血腦 屏障發(fā) 熱通過激活 白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱散熱2020-11-259二、發(fā) 生 機(jī) 制 1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等2020-11-25102、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次

5、體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 Still病、川崎病等、 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死非 感 染 性 發(fā) 熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見2020-11-2511三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì) 四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、

6、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等2020-11-2512四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)2020-11-2513四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特第二部分 診斷步驟2020-11-2514第二部分 診斷步驟

7、2020-11-2514詳細(xì)采集病史的重要性 是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索 ？伴隨癥狀2020-11-2515詳細(xì)采集病史的重要性 是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索 ？伴一、采集病史與體格檢查兩 個(gè) 原 則有的放矢的原則“重復(fù)”原則2020-11-2516一、采集病史與體格檢查兩 個(gè) 原 則有的放矢的原則“重復(fù)”原. 有的放矢的原則詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我 明確診斷？”采集病史與體格檢查2020-11-2517. 有的放矢的原則詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問

8、、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查2020-11-2518分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢. 有的放矢的原則. “重復(fù)” 原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的2020-11-2519. 有的放矢的原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢采集病史與體格檢查（一）起病急緩一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外非感染性

9、疾病發(fā)病相對(duì)較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn) 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)2020-11-2520采集病史與體格檢查（一）起病急緩一般感染性疾病起病較急，尤其二、熱 型 2020-11-2521二、熱 型 2020-11-25214039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；2020-11-2522C稽留熱 1 2 3 4 4039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1

10、7 天數(shù)風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等2020-11-2523馳張熱C1 2 3 4 5 4039383736間隙熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)見于瘧疾、腎盂腎炎等2020-11-2524間隙熱C1 2 3 4 5 4039383736不規(guī)則熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)見于風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。2020-11-2525不規(guī)則熱1 2 3 4 5 熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變

11、化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：2020-11-2526熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)動(dòng)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情 況 12020-11-2527提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情 況 12020-11-2527情 況 2提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)2020-11-2528情 況 2提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)情 況 3提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱2020-11-2529情 況 3提示： 細(xì)菌感染的診

12、斷是否正確； 感染菌可能對(duì)熱 型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。2020-11-2530熱 型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一（三）熱度與熱程1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)：暑熱癥、新生兒脫水熱、驚厥及癲癇大發(fā)作、輸液輸血反應(yīng)等2020-11-2531（三）熱度與熱程1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)

13、驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO 病因感 染 腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者 80%510%細(xì)菌: 敗血癥、沙門菌、結(jié)核病毒：EBV、CMN支原體霉菌寄生蟲2020-11-25322.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown OrigFUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。2020-11-2533FUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下（四）伴隨癥

14、狀與體征1. 寒 戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。2020-11-2534（四）伴隨癥狀與體征1. 寒 戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸 液 反 應(yīng)輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。2020-11-2535感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸 液 反 應(yīng)輸液后不2.面 容酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于

15、：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 2020-11-25362.面 容酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口 唇 皰 疹多見于3.皮疹、粘膜疹常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹 傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。 特殊體征： 麻疹-柯氏斑；傷寒-玫瑰疹 猩紅熱-雞皮樣疹 2020-11-25373.皮疹、粘膜疹常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹2020-11水痘 紅色斑疹-丘疹水皰-結(jié)痂，四個(gè)疹形同時(shí)存在發(fā)熱1天后出疹伴粘膜出疹2020-11-2538水痘 紅色斑疹-丘疹水皰-結(jié)痂，四個(gè)疹形同時(shí)存在發(fā)發(fā)熱1天后出疹楊莓舌口周蒼白圈頸部、頜下淋巴結(jié)腫大全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹2020-11-2539發(fā)

16、熱1天后出疹全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹2020-11-25 猩紅熱 全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹2020-11-2540 猩紅熱 全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹2020-11-254 楊莓舌2020-11-2541 楊莓舌2020-11-25414.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)2020-11-25424.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)

17、腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小， 易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。2020-11-2543惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀5. 其他伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。2020-11-25445. 其他伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮二、輔助檢查及化驗(yàn)常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)； 病原抗體檢測(cè)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、病原PCR檢測(cè)等；C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲

18、卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等2020-11-2545二、輔助檢查及化驗(yàn)常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在3 ml以上，必要時(shí)兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培

19、養(yǎng)2020-11-2546輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大2020-11-2547三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素、替考拉寧；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南 （泰能）等；支原體、衣原體等阿

20、齊霉素、紅霉素等；2020-11-2548診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所金葡菌第三部分 常見病因分析舉例2020-11-2549第三部分 常見病因分析舉例2020-11-2549一、感染性疾?。ㄒ唬┘?xì)菌感染 結(jié) 核 病結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且 結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)常可陰性肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常2020-11-2550一、感染性疾?。ㄒ唬┘?xì)菌感染 結(jié) 核 病結(jié)核病是FUO 中 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大

21、的比例。 對(duì)于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)2020-11-2551 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下2020-（二）病毒感染特 點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細(xì)胞升高不明顯（傳染性單核細(xì)胞增多癥、乙型腦炎、腎綜合征出血熱等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離2020-11-2552（二）病毒感染特 點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無2020-1二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表

22、現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。2020-11-2553二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎1. 藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期 使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常 見的是，在使用-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其 他-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn) 生過敏反應(yīng)2020-11-25541. 藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時(shí)起病