膽結(jié)石護理查房

1、膽石癥圍手術(shù)期的護理（Cholelith disease perioperative care ）第一頁，共四十八頁。護理查房目的1病例介紹2護理評估與體格檢查3討論護理措施4Procedures 查房流程 第二頁，共四十八頁。Part1 查房的目的The purpose of the operation 1.掌握膽石癥病因、分類及臨床表現(xiàn)2.能夠熟練應(yīng)用護理程序，對膽石癥圍手術(shù) 期患者實施整體護理3.提高與患者的有效溝通能力,準確采集病史 4.掌握常用醫(yī)學(xué)詞匯，提高學(xué)習(xí)英語的興趣第三頁，共四十八頁。病例介紹Part2(historyofpresentillness)第四頁，共四十八頁?；颊?

2、2年前無誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性中度脹痛，無放射痛。患者無發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀，未給予特殊處理，疼痛可自行緩解。此后疼痛反復(fù)發(fā)作，行B超檢查提示膽囊炎并結(jié)石。今為求進一步診治收入我院。現(xiàn)病史：historyofpresentillness第五頁，共四十八頁。入院體檢及?？茩z查Specialist hospital medical examination and inspection 生命體征 T：36.5 P：78次分R：19次分 BP：120/70mmHg 陽性體征:右上腹壓痛，Murphy征陽性第六頁，共四十八頁。相關(guān)檢查related checkupB超檢查 ：1.膽囊炎，膽囊

3、內(nèi)泥沙樣結(jié)石 2.膽囊結(jié)石聲像。 3.肝外膽管顯示段、胰、脾、 雙腎、雙附件區(qū)未見明顯異 常聲像。MRI ： 1.膽囊多發(fā)結(jié)石 2.肝內(nèi)外膽管及胰管未見明顯異常。第七頁，共四十八頁。目前診斷Current diagnostic1、急性疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、 膽汁排空受阻 致膽囊強烈收縮有關(guān)。2、體溫過高 與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與疾病消耗、 攝入不足有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥 膽瘺、感染。第八頁，共四十八頁。治療完善術(shù)前相關(guān)檢查根據(jù)檢查結(jié)果擬定手術(shù)方式第九頁，共四十八頁。 手術(shù)治療 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù) 非手術(shù)治療 合并嚴重

4、心血管疾病不能耐受手術(shù)的 老年人，可采用溶石或排石療法 治療原則第十頁，共四十八頁。第十一頁，共四十八頁。Nursing assessment and Medical examination 護理評估與體格檢查Stage 2第十二頁，共四十八頁。膽囊的解剖膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。第十三頁，共四十八頁。膽囊的解剖膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）第十四頁，共四十八頁。膽汁的生成、分泌和作用1 、生成 由肝細胞和毛細膽管分泌，成人 每日分

5、泌膽汁8001200ml2 、分泌 受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)3 、作用 乳化脂肪，促進消化，刺激 胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸第十五頁，共四十八頁。膽汁的代謝1 、膽固醇的溶解 膽汁中膽鹽、卵磷脂及 膽固醇比例失調(diào)，膽固醇易析出形成結(jié)石2 、膽鹽的腸肝循環(huán) 95%的膽鹽在回腸被 主動吸收，5%經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入3 、膽汁中的膽紅素可溶性的結(jié)合性膽紅 素，被肝細胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色第十六頁，共四十八頁。膽管的功能1 、輸送膽汁至膽囊和十二指腸2 、膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O時， 肝將停止分泌膽汁，膽汁可反流入血， 發(fā)生梗阻性黃疸第十七頁，共四十八頁。膽囊的功能1 、濃縮和儲存膽汁2

6、、排出膽汁3 、分泌功能第十八頁，共四十八頁。膽石的分類一、按結(jié)石化學(xué)成分分類 1 、膽固醇結(jié)石 2 、膽色素結(jié)石 3 、混合型結(jié)石二、按結(jié)石所在部位分類 1 、膽囊結(jié)石 2 、肝外膽管結(jié)石 3 、肝內(nèi)膽管結(jié)石第十九頁，共四十八頁。膽囊結(jié)石形成的危險因素感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會形成結(jié)石第二十頁，共四十八頁。1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食2、某些腸道疾病3、不能按時進餐4、膽道感染、膽囊壁炎癥5、膽道寄生蟲病：蛔蟲、肝吸蟲等6、其他：妊娠、長期禁食

7、、口服避孕藥、肥胖、遺傳與疾病相關(guān)的健康史及生活史第二十一頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)clinicalfeature1 、膽絞痛 典型癥狀2 、上腹隱痛 常被誤認為是“胃病” 3 、消化道癥狀 飽脹不適、惡心、嘔吐等4 、其他 膽囊增大、黃疸等第二十二頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn) 30膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀 靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石 影響臨床癥狀相關(guān)因素 結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及 膽囊功能第二十三頁，共四十八頁。 癥狀 突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠 消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)第二十四頁，共四十八頁

8、。 體征 右上腹有壓痛 右上腹觸及腫大膽囊 Murphy征陽性膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)第二十五頁，共四十八頁。為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)病第二十六頁，共四十八頁。夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管第二十七頁，共四十八頁。膽囊結(jié)石病人為什么取右側(cè)臥位第二十八頁，共四十八頁。因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側(cè)臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導(dǎo)致膽絞痛關(guān)系。第二十九頁，共四十八頁。目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么第三十頁，共四十八頁。 B超檢查 在膽道

9、結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法第三十一頁，共四十八頁。B超檢查前，護理上 怎樣配合第三十二頁，共四十八頁。B超檢查 ：檢查前空腹8h以上， 晚餐清淡素食第三十三頁，共四十八頁。處理原則1 、手術(shù)治療 最佳 a開腹膽囊切除術(shù)(OC) b腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 首選 c小切口膽囊切除術(shù)(OM)2 、非手術(shù)治療 效果不肯定 溶（碎）石治療第三十四頁，共四十八頁。展望機器人與外科微創(chuàng)化時代第三十五頁，共四十八頁。手術(shù)機器人的臨床應(yīng)用1998 Da Vinci 是真正全面的外科機器人手術(shù)系統(tǒng) 1995年Frederick Moll,MD命名為“直覺外科Int

10、uitive Surgical”，美國斯坦夫研究院設(shè)計最先為不開胸冠脈搭橋術(shù)，但2000年美國FDA先準入的是腹部腔鏡手術(shù)的應(yīng)用第三十六頁，共四十八頁。達芬奇手術(shù)機器人第三十七頁，共四十八頁。第三十八頁，共四十八頁。法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)2007年7月, Gettman等報道了首例經(jīng)膀胱進行的自然腔道手術(shù)2008年2月, Zor2ron等報道了雙通道結(jié)腸鏡經(jīng)陰道行膽囊切除術(shù)第三十九頁，共四十八頁。世界首例 經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)第四十頁，共四十八頁。老師討論discussion護理措施discussio

11、n第四十一頁，共四十八頁。護 理 Nursing 1、一級護理（常規(guī)護理）2、低鹽低脂糖尿病飲食3、病危24小時留陪4、密切監(jiān)測生命征尤其氧飽和度5、遵醫(yī)囑給藥及用藥觀察6、按質(zhì)按量完成各項?？浦委熀妥o理7、做好基礎(chǔ)護理和生活護理、心理護理、 飲食護理、健康指導(dǎo)第四十二頁，共四十八頁。護理計劃Nursing Planning 現(xiàn)存的護理診斷1 急性疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受 阻致膽囊強烈收縮有關(guān)護理目標(biāo)（1）病人訴疼痛減輕或消失 （2）提高病人的生活質(zhì)量護理措施（1）評估疼痛部位、性質(zhì)、程度發(fā) 作時間緩解的相關(guān)因素。 （2）對診斷明確遵醫(yī)囑予消炎利膽 片，解痙鎮(zhèn)痛藥以的患者緩解疼痛

12、第四十三頁，共四十八頁。護理計劃 NursingPlanning 現(xiàn)存的護理診斷2 焦慮和恐懼 與呼吸困難和周圍環(huán)境陌生有關(guān)護理目標(biāo) （1）增加少量的活動 （2）改善精神狀態(tài)和恢復(fù)自信，從而減輕 焦慮癥狀。 護理措施 分析焦慮的原因 （1）協(xié)助患者熟悉環(huán)境和工作人員建立良 好的護患關(guān)系 （2）做好溝通交流 （3）注意言談舉止創(chuàng)造舒適的修養(yǎng)環(huán)境第四十四頁，共四十八頁。護理計劃Nursing Planning 現(xiàn)存的護理診斷3 知識缺乏 缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識護理目標(biāo) （1） 病人及家屬對疾病的治療、護理、 預(yù)后有一定程度的了解 （2）對診治充滿信心，安全感增強 （3）能及時就醫(yī)，知道一

13、些自我防護措施護理措施 （1）做好溝通，健康教育，耐心指導(dǎo)病人 （2）告知病人膽囊切除后出現(xiàn)的消化不良 良 ，脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮 （3）出院后如出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便 等情況應(yīng)及時就診第四十五頁，共四十八頁。護理計劃 Nursing Planning 現(xiàn)存的護理診斷4 排尿型態(tài)異常 與術(shù)后留置尿管有關(guān)護理目標(biāo) （1）未發(fā)生與尿管相關(guān)性尿路感染 （2）拔出尿管后恢復(fù)正常排尿功能護理措施 （1）留置尿管期間,保持通暢，觀察 尿色、量、性質(zhì) （2）保持尿道口清潔鼓勵患者多飲水 （3）維持正常的排尿習(xí)慣 （4）盆底肌功能鍛煉第四十六頁，共四十八頁。護理劃NursingPlanning 潛在性的護理診斷5 膽瘺 出血護理目標(biāo) （1）病人皮膚保持完整 （2）通過治療病情改善 動態(tài)評估消除 潛在護理問題護理措施 （1）保持床位清潔，整齊體