全國婦幼保健院中醫(yī)藥工作示范單位評估細則（2020年版）

1、 全國婦幼保健院中醫(yī)藥工作示范單位評估細則（2020年版）第一部分（100分）評價指標分值評估方法評分細則驗收記錄一、設置中醫(yī)婦科和中醫(yī)兒科，達到綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準（國中醫(yī)藥發(fā)20096號）的相關要求。（50分）1.科室設置：中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科作為機構的一級臨床科室；設立中醫(yī)病床，床位數(shù)不低于機構標準床位數(shù)的5%；設立中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科門診。101.隨機抽查當年門診日報表、住院日報表；2.現(xiàn)場考查。中醫(yī)臨床科室未作為機構的一級臨床科室，扣5分；未設立中醫(yī)病床扣5分；床位數(shù)每降低1個百分點扣1分；未設立中醫(yī)婦科門診或中醫(yī)兒科門診，每個扣5分。* 中醫(yī)病床占比每增加1個百分點加1分。1.

2、科室設置情況；2.科室床位數(shù)；3.門診專業(yè)數(shù)。2.人員要求：每床至少配備0.4名中醫(yī)類別醫(yī)師；每床至少配備0.4名護士；三級婦幼保健院，中醫(yī)婦科和中醫(yī)兒科負責人應當具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上；二級婦幼保健院，中醫(yī)婦科和中醫(yī)兒科負責人應當具有中醫(yī)類別主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格，從事相關專業(yè)工作6年以上；主管中醫(yī)病房的護士長應當系統(tǒng)接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓，能夠指導護士開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術。201.查閱人事檔案資料；2.查閱護士長繼續(xù)教育記錄；3.護士長訪談。人床比例每一項不達標扣5分；科室負責人資質不符合要求，每個科室扣2.5分

3、；護士長未接受系統(tǒng)中醫(yī)藥知識培訓，每個科室扣2.5分。1.人床比例；2科室負責人資質情況；3護士長繼續(xù)教育情況；4.護士長訪談情況。3.醫(yī)療用房：門診面積：三級婦幼保健院中醫(yī)婦科和中醫(yī)兒科凈使用面積不少于90平方米，二級婦幼保健院中醫(yī)婦科和中醫(yī)兒科凈使用面積不少于60平方米；中醫(yī)病床每床凈使用面積不少于6平方米，或不低于機構臨床科室每床平均凈使用面積；中醫(yī)婦科門診設置診室、檢查室、治療室；中醫(yī)兒科門診設置診室、中醫(yī)外治室。101.查閱資料或報表；2.現(xiàn)場考查。醫(yī)療用房面積每一項不達標扣3分。門診設置每少一項，扣2分。* 門診凈使用面積在原標準基礎上每增加10平方米加2分。1.門診面積及設置；2

4、.病房每床凈使用面積。4.設備配備：基本設備：診斷床、聽診器、血壓計、溫度計、治療推車、脈枕、針灸器具、火罐、電冰箱、計算機等。根據(jù)?？茦I(yè)務工作需要，配備相應的中醫(yī)診療設備。51.設備清單；2.現(xiàn)場考查。設備配備不足，每少一項扣1分。*根據(jù)專業(yè)需要配備相應的設備，每增加一類中醫(yī)診療設備加2分。1.設備配備情況；2.中醫(yī)診療設備配備情況。5.中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范執(zhí)行情況：嚴格執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范，制定各項規(guī)章制度，有國家制定或認可的中醫(yī)醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，并成冊可用。51查閱相關資料；2隨機抽查當年住院病歷10份。未嚴格執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范（中醫(yī)病證分類與代碼、中醫(yī)病證診斷療效標準、中醫(yī)、中

5、西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范等），發(fā)現(xiàn)一處扣1分；未制定規(guī)章制度扣1分；無國家制定或認可的中醫(yī)醫(yī)療護理技術操作規(guī)程扣1分。1.中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范執(zhí)行情況；2.規(guī)章制度制定情況；3.中醫(yī)醫(yī)療護理技術操作規(guī)程資料。二、設置中藥房，達到醫(yī)院中藥房基本標準（國中醫(yī)藥發(fā)20094號）的相關要求。（25分）1.部門設置：至少設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。5現(xiàn)場考查。無中藥房扣5分；無中藥飲片庫房和調劑室扣3分；其他部門設置每少一個扣1分。中藥房部門設置情況。2.人員要求：中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員比例20%；中藥房負責人：三級婦幼保健院應有副主任中藥師以上

6、專業(yè)技術職務任職資格，二級婦幼保健院應有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格；中藥飲片調劑組、中成藥調劑組和庫房采購組負責人：應具備主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格；中藥飲片質量驗收負責人：應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員，或有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。51.查閱人事檔案資料；2.現(xiàn)場考查。中藥專業(yè)技術人員比例不達標扣2分；人員資質不符合要求每一項扣1分。1.中藥專業(yè)技術人員比例；2.人員資質情況。3.房屋面積及設施要求：中藥飲片調劑室面積，三級婦幼保健院70m2，二級婦幼保健院50m2；中成藥調劑室面積，三級婦幼保健院40m2，二級婦幼保健院25m2；應當具有

7、有效的通風、除塵、防積水和消防等設施。51.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室面積每一項不達標扣2分；中藥房基本設施不達標扣1分。* 中藥飲片調劑室、中成藥調劑室面積在原標準基礎上每增加10平方米分別加2分。1.中藥飲片、中成藥調劑室面積；2.現(xiàn)場考查中藥房基本設施情況。4.設備（器具）要求：應當有中藥儲存、中藥飲片調劑、中成藥調劑、中藥煎煮、臨方炮制設備（器具）。51.查閱中藥房設備清單；2.現(xiàn)場考查。設備（器具）配備每缺一項扣1分。1.設備配備情況；2.現(xiàn)場考查情況。5.規(guī)章制度：制定人員崗位責任制、藥品采購制度、藥品管理制度、在職教育培訓制度等；執(zhí)行中藥行業(yè)標準規(guī)范

8、、中藥技術操作規(guī)程和管理規(guī)范，并成冊可用。51.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。未制定相應規(guī)章制度每缺一項扣1分；未嚴格執(zhí)行中藥行業(yè)標準規(guī)范、中藥技術操作標準和管理規(guī)范每發(fā)現(xiàn)一處扣1分。1.規(guī)章制度制定情況；2.中藥行業(yè)標準規(guī)范、中藥技術操作規(guī)程和管理規(guī)范執(zhí)行情況。三、設置中藥煎藥室，符合中藥煎藥室管理基本規(guī)范（國中醫(yī)藥發(fā)20093號）的相關要求。（10分）1.部門設置與設施設備要求：煎藥室布局合理，設有儲藏（藥）、準備、煎煮、清洗等功能區(qū)域；配備儲藥、冷藏、煎煮及計量、過濾等設施設備或器具；具有有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施；儲藥容器嚴格執(zhí)行用前消毒，用后及時清洗的要求。31煎藥室設備清

9、單；2.現(xiàn)場考查。無煎藥室扣3分；煎藥室布局不合理，發(fā)現(xiàn)一處扣1分；設施設備配備不足扣1分；儲藥容器消毒、清洗不符合要求扣1分。1.煎藥室部門設置與布局情況；2.煎藥室設施設備配備情況。2.人員要求：煎藥室負責人應當由具備一定理論水平和實際操作經驗的中藥師擔任；煎藥人員經過中藥煎藥相關知識和操作技能的崗位培訓并考核合格；煎藥人員體檢達標，操作符合衛(wèi)生要求。31.查閱人事檔案資料及體檢證明；2.現(xiàn)場考核1名煎藥人員。每一項不合格扣1分。1.煎藥室負責人資質情況；2.煎藥人員考核及體檢情況。3.煎藥操作方法：煎藥人員嚴格按照中藥煎藥室管理基本規(guī)范的相關要求執(zhí)行，并有質控措施。21.查閱相關資料；2

10、.現(xiàn)場考查。煎藥操作未按中藥煎藥室管理基本規(guī)范要求執(zhí)行者，發(fā)現(xiàn)一處扣1分；無質控措施和記錄扣1分。1.煎藥操作規(guī)范執(zhí)行情況；2.煎藥質控措施；3.現(xiàn)場考查情況。4.煎藥室管理：煎藥室由藥劑部門統(tǒng)一管理，制定相應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序（SOP），同時張掛在煎藥室的適宜位置；在領藥、煎藥、裝藥、送藥、發(fā)藥時有處方（或煎藥憑證）核對、收發(fā)記錄。21.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。煎藥室未由藥劑部門統(tǒng)一管理扣1分；未制定相應工作制度和操作程序扣1分，無處方（或煎藥憑證）核對、收發(fā)記錄扣1分。1.煎藥室工作制度和相關設備操作程序制定情況；2.處方核對、收發(fā)記錄。四、婦幼保健院開展中醫(yī)藥

11、服務應當按照注冊登記的中醫(yī)診療科目執(zhí)業(yè)；執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范，建立健全各項規(guī)章制度，實施全面質量管理，確保醫(yī)療安全。（15分）1.開展的中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科診療科目已注冊登記，并符合相關法律法規(guī)要求。5查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。開展的中醫(yī)診療科目未注冊登記，發(fā)現(xiàn)一項扣5分。醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。2.制度建設：（1）制定至少3個中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案并執(zhí)行。（1）制定至少5個常用中醫(yī)技術操作規(guī)程并執(zhí)行。（3）制定保證醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的管理制度與措施。10查閱相關資料與記錄。每少一個診療方案或操作規(guī)程，扣2分，未執(zhí)行，每個扣1分；未制定保證醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的管理制度扣4分；無具體措施扣3分。1.

12、相應方案、制度制定情況；2.質控措施制定情況。第二部分（100分）評價指標分值評估方法評分細則驗收記錄一、貫徹落實婦幼健康服務機構中醫(yī)藥工作的方針政策。（10分）1.機構高度重視中醫(yī)藥工作，將其納入機構整體發(fā)展規(guī)劃，確定中醫(yī)藥業(yè)務重點發(fā)展方向和目標，統(tǒng)籌規(guī)劃中醫(yī)藥工作。21.機構負責人訪談；2.查閱機構規(guī)劃和當年的工作計劃。機構整體發(fā)展規(guī)劃中，無中醫(yī)藥工作內容的扣1分；規(guī)劃中無明確的中醫(yī)藥重點發(fā)展方向和目標扣1分。1.機構發(fā)展規(guī)劃中中醫(yī)藥工作內容；2.中醫(yī)藥重點發(fā)展方向和目標。2.成立中醫(yī)藥工作領導小組，制定中醫(yī)藥工作方案并實施，定期召開會議，研究解決中醫(yī)藥工作的實際問題。2查閱相關資料和會議

13、記錄。未成立中醫(yī)藥工作領導小組扣1分；未制定實施中醫(yī)藥工作方案扣1分；無解決中醫(yī)藥問題的會議記錄扣1分。1.成立中醫(yī)藥工作領導小組的文件；2.工作方案制定實施情況；3.會議記錄。3.設立中醫(yī)藥工作專項經費，保證開展中醫(yī)藥服務所需設施設備和人才培養(yǎng)等方面的投入，改善中醫(yī)藥服務條件，保證中醫(yī)藥科室與其他科室同步發(fā)展。21.查閱財務相關資料；2.中醫(yī)藥科室訪談；3.現(xiàn)場考查。未設立中醫(yī)藥工作專項經費扣2分。1.中醫(yī)藥專項經費設立情況；2.中醫(yī)藥專項經費支出情況；3.現(xiàn)場訪談與考查情況。4.建立中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科與其他臨床科室開展業(yè)務合作的有效機制，制定中醫(yī)藥參與全院會診、病例討論、衛(wèi)生應急等制度，為

14、拓展中醫(yī)藥服務提供制度保障。41.查閱相關資料；2.院領導訪談。未建立中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科與其他臨床科室開展業(yè)務合作的機制，不得分；未制定中醫(yī)藥參與全院會診、病例討論、衛(wèi)生應急等制度扣2分。 1.合作機制建立情況； 2.相關制度制定情況。二、加強中醫(yī)藥業(yè)務建設，提高中醫(yī)藥服務能力。（60分）（一）醫(yī)療1.門診、病房等診療工作中能夠開展中藥飲片、中成藥、針灸、推拿等不少于4種中醫(yī)藥服務：中醫(yī)臨床科室門診日均診療人次占機構門診診療人次比例10%；機構日均中藥處方占全部處方比例10%；中醫(yī)婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室門診處方總數(shù)的比例60%。201.現(xiàn)場考查；2.查閱上一年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)或報表

15、；3.抽查當月某日的門診所有處方。 開展的中醫(yī)藥診療服務項目每少一種扣3分；中醫(yī)臨床科室門診日均診療人次占全院門診診療人次比例低于10%，每降低2個百分點扣1分；機構日均中藥處方占全部處方比例低于10%，每降低2個百分點扣1分；中醫(yī)臨床科室門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室門診處方總數(shù)的比例低于60%，每降低5個百分點扣2分。1.開展中醫(yī)藥服務種類；2.中醫(yī)臨床科室門診日均診療人次占機構門診診療人次比例；3.機構日均中藥處方占全部處方比例；4.中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室門診處方總數(shù)的比例。2.建立并完善中醫(yī)婦、兒科與西醫(yī)婦、兒科室的會診、轉診制度以及體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的三級醫(yī)師查

16、房制度：西醫(yī)婦、兒科室平均每月申請中醫(yī)會診次數(shù)6次；中醫(yī)婦、兒科室病床使用率85%；中醫(yī)病房中醫(yī)治療率70%；甲級病案率90%。101.查閱上一年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)或報表；2.中醫(yī)科會診登記；3.抽查住院病歷20份，查閱會診、轉診（轉科）記錄。三級醫(yī)師查房中醫(yī)特色不突出扣2分；西醫(yī)婦、兒科室每個申請中醫(yī)會診次數(shù)少于6次/月，每科室扣2分；中醫(yī)臨床科室病床使用率低于85%，病房中醫(yī)治療率低于70%，甲級病案率低于90%，每降低5個百分點每項扣1分。1.相關制度制定與執(zhí)行情況；2. 西醫(yī)婦、兒科室申請中醫(yī)會診次數(shù)；3.中醫(yī)臨床科室病床使用率；4.病房中醫(yī)治療率；5.甲級病案率。3.結合發(fā)展重點和優(yōu)勢?？疲?/p>

17、專病），制定中醫(yī)?？疲▽２。┙ㄔO計劃和實施方案；?？疲▽２。刑厣兴幹苿?。31.查閱相關資料與記錄；2.現(xiàn)場考查。無中醫(yī)?？疲▽２。┙ㄔO與實施方案扣1.5分；無中藥制劑扣1.5分。中醫(yī)?？疲▽２。┙ㄔO計劃和實施方案；?？疲▽２。┲兴幹苿?shù)。4.制定并實施常見病和重點病種的中醫(yī)診療方案，發(fā)揮中醫(yī)藥在優(yōu)勢病種和優(yōu)勢環(huán)節(jié)上的作用。41.查閱相關資料；2現(xiàn)場考查。未制定中醫(yī)診療方案扣2分；未實施中醫(yī)診療方案扣2分。中醫(yī)藥診療方案的制定和實施情況；5.按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。31.考核2名護士中醫(yī)護理操作；2.查閱相關資料與記錄

18、。中醫(yī)婦科和中醫(yī)兒科病房未開展辨證施護和中醫(yī)特色護理扣2分；中醫(yī)護理操作一人不合格扣1分；未開展中醫(yī)康復和健康指導等服務扣1分。1.護士考核情況；2.相關資料與記錄情況。6.建立并實施中西醫(yī)臨床協(xié)作機制，將中醫(yī)藥服務拓展到醫(yī)院各臨床科室。在非中醫(yī)臨床科室推廣應用非藥物中醫(yī)技術，合理使用中成藥。51. 查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。中西醫(yī)臨床協(xié)作機制未制定實施，不得分；住院病人中非藥物中醫(yī)技術治療人次占住院人次比例低于3%，扣2分。* 住院病人中，非藥物中醫(yī)技術治療人次占住院人次比例高于3%，每高1個百分點，加2分。1. 中西醫(yī)臨床協(xié)作機制建立及實施情況；2.醫(yī)院統(tǒng)計報表等相關資料。（二）“治未病

19、”宣傳普及中醫(yī)“治未病”知識；為婦女兒童提供中醫(yī)藥健康體檢及健康干預服務。41.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。未開展“治未病”知識宣傳普及工作扣2分；未提供中醫(yī)健康體檢及干預服務扣2分。1.開展“治未病”知識宣傳普及情況；2.開展中醫(yī)健康體檢及干預服務情況。（三）科研1.結合優(yōu)勢學科或優(yōu)勢?？疲▽２。?，開展以臨床研究為重點的中醫(yī)藥科學研究。2查閱相關資料。未開展以臨床研究為重點的中醫(yī)藥科學研究扣2分。中醫(yī)藥科學科研開展情況。2.三級婦幼保健院，近3年內省部級以上中醫(yī)藥在研課題2項；二級婦幼保健院，近3年內省部級以上中醫(yī)藥在研課題1項；2查閱相關資料。中醫(yī)藥科研課題數(shù)不達標扣2分；*獲得省部級以上

20、中醫(yī)藥科技進步（成果）獎加2分。1.中醫(yī)藥科研課題數(shù)；2.中醫(yī)藥科技進步（成果）獲獎情況。3.近3年內，在國家級學術刊物及核心刊物上發(fā)表中醫(yī)藥論文，三級婦幼保健院10篇，二級婦幼保健院5篇。2查閱相關資料。三級機構，發(fā)表的中醫(yī)藥論文數(shù)量每少1篇扣0.2分；二級機構，發(fā)表的中醫(yī)藥論文數(shù)量每少1篇扣0.4分。中醫(yī)藥論文發(fā)表情況。（四）中醫(yī)藥文化建設：積極開展中醫(yī)藥文化建設和宣傳普及工作，將中醫(yī)藥文化融入到中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科各項規(guī)章制度和工作規(guī)范之中，在中醫(yī)藥服務的環(huán)境、流程、方式等方面體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。51.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。未開展中醫(yī)藥文化宣傳與普及工作扣3分；中醫(yī)藥服務的環(huán)境、流程

21、、方式等未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色扣2分?，F(xiàn)場考查情況。三、加強中醫(yī)藥隊伍建設，提高人員素質。（20分）1.制定中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計劃和實施方案，并組織實施。2查閱相關資料。無計劃方案扣2分；有計劃未實施扣1分。中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計劃和方案制定與組織實施情況。2.中醫(yī)藥人才梯隊結構合理，學科帶頭人應由中醫(yī)類別高級職稱人員擔任。2查閱人事檔案資料。中醫(yī)藥人才梯隊結構不合理扣2分；學科帶頭人職稱不符合要求扣1分。1.中醫(yī)藥人員名錄；2.學科帶頭人職稱證書。3.建立中醫(yī)藥人員規(guī)范化培訓、崗位培訓制度。2查閱相關資料。未建立中醫(yī)藥人員規(guī)范化培訓、崗位培訓制度扣2分。中醫(yī)藥人員培訓相關制度制定情況。4.組織開展西醫(yī)人

22、員以中成藥合理運用和針灸推拿等適宜技術為重點的中醫(yī)藥知識和技能培訓，并將培訓納入繼續(xù)教育考核項目。機構醫(yī)護人員中醫(yī)藥知識知曉率60%。61.查閱相關資料；2.隨機抽查10名西醫(yī)人員進行中醫(yī)藥知識現(xiàn)場問卷調查。未開展西醫(yī)人員中醫(yī)藥知識和適宜技術培訓扣6分；無考核資料扣2分；現(xiàn)場問卷調查每1人不合格扣1分，扣完為止。1.西醫(yī)人員中醫(yī)藥知識技能培訓開展情況；2.納入考核情況；3.現(xiàn)場問卷調查情況。5.開展老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承和整理工作，注重發(fā)揮老中醫(yī)專家的傳幫帶作用。31.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考核繼承人1人。未開展老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承和整理工作扣3分。老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承與作用發(fā)揮情況。6.舉辦機構中醫(yī)藥學術講座，每年度不少于4次。3查閱相關資料。未開展中醫(yī)藥學術講座扣3分；舉辦次數(shù)每少1次扣1分。中醫(yī)藥學術講座次數(shù)。7.在職稱晉升、進修學習和學術交流等方面為中醫(yī)藥人員創(chuàng)造條件，保證與西醫(yī)藥人員同等待遇