膽囊結(jié)石的治療課件

1、編輯版ppt1膽囊結(jié)石的保膽和切膽普外二科編輯版ppt2膽囊膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi), 其上面借結(jié)締組織與肝相連,下面游離,膽囊呈梨形。分類(lèi):膽囊底,膽囊體,膽囊頸和膽囊管；膽囊壁由粘膜、肌層和漿膜三層組成。 編輯版ppt3膽囊功能膽囊的儲(chǔ)存膽汁功能膽囊的濃縮膽汁功能（金黃色堿性肝膽汁中的大部分水和電解質(zhì)，由膽囊黏膜吸收返回到血液，留下膽汁中有效成分儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁。）膽囊的排泄（收縮）膽汁功能（進(jìn)食3-5min后，食物經(jīng)十二指腸，刺激十二指腸黏膜，產(chǎn)生縮膽囊素，使膽囊收縮，將膽囊內(nèi)膽汁立即排入十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時(shí)，也將膽道內(nèi)的細(xì)

2、菌與膽汁一起排出體外。一般講，進(jìn)食脂肪半小時(shí)，膽囊即可排空。）膽囊的分泌功能（膽囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保護(hù)膽道黏膜，不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解。）膽囊在調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力方面的作用膽囊具有重要的免疫功能：膽囊粘膜分泌IgA抗體（保護(hù)腸道粘膜不受外來(lái)抗原和次級(jí)膽酸的侵害，預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生）編輯版ppt4膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見(jiàn)病。隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性。隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，衛(wèi)生條件的改善，我國(guó)的膽石癥已由以膽管的膽色素結(jié)石為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y(jié)石為主。我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)生率在1%-3%，其中15%-20%有癥

3、狀。3F（forty female faty）編輯版ppt5膽囊結(jié)石的成因膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成。年齡、性別、遺傳因素編輯版ppt6膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)有50%的膽囊結(jié)石病人終身無(wú)癥狀，即隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能

4、通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。結(jié)石亦可長(zhǎng)期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時(shí)便可觸及無(wú)明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無(wú)感染時(shí)，一般無(wú)特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當(dāng)有急性感染時(shí)，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時(shí)還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫菲征常陽(yáng)性。編輯版ppt7膽囊結(jié)石的診斷病史和體格檢查肝膽B(tài)超：膽囊內(nèi)有結(jié)石光團(tuán)和聲影，并隨體位改變而移動(dòng)腹部CT（陰性結(jié)石）編輯版ppt8膽囊結(jié)石的手術(shù)治療方式切膽：一個(gè)裝滿(mǎn)石子、污泥的盲袋，一個(gè)不時(shí)發(fā)生感染的盲袋，一個(gè)纖維增厚、功能喪失、流通不暢的淤

5、塞湖保膽：大河流域的一個(gè)大湖，高效能吸水調(diào)控膽管壓力，保護(hù)沿河堤岸，制造分泌免疫球蛋白編輯版ppt9膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)已有百余年歷史，其效果已得到全世界認(rèn)可。不可否認(rèn)，膽囊切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)些并發(fā)癥和后遺癥，雖然為數(shù)不多，但也是令人擔(dān)心的問(wèn)題。同時(shí)，切膽后在一段時(shí)間內(nèi)會(huì)對(duì)消化功能產(chǎn)生影響，但不會(huì)對(duì)身體帶來(lái)不良后果。膽囊切除后，肝臟產(chǎn)生膽汁會(huì)持續(xù)不斷流入十二指腸，這種情況會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)，膽總管會(huì)代償性增粗，部分代替膽囊功能，膽總管下端的括約肌也會(huì)產(chǎn)生持久而有節(jié)律的關(guān)閉和開(kāi)放，以適應(yīng)消化需要。不少病人術(shù)前膽囊功能已較差，病變膽囊已影響患者消化功能，切除膽囊反而會(huì)改善患者的消化功能，提高生活質(zhì)量。少數(shù)

6、病人切除膽囊后可出現(xiàn)膽汁反流性胃炎，臨床上為數(shù)不多，藥物治療效果較好。膽囊切除術(shù)后增加結(jié)腸癌發(fā)病率，但發(fā)病率低，可不必恐慌。編輯版ppt10膽囊切除適應(yīng)癥 1. 膽囊壁局限性增厚未排除膽囊癌； 2. 膽囊腫瘤性息肉； 3. 經(jīng)病理提示重度不典型增生或已證實(shí)癌變； 4. 萎縮性膽囊； 5. 瓷化膽囊； 6. 急性胰腺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥； 7. 膽囊結(jié)石出現(xiàn)急性并發(fā)癥，如急性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔者； 8. 膽囊管或膽總管梗阻，又不能及時(shí)解除； 9. 胃大部切除、胃空腸吻合術(shù)后的患者； 10. 糖尿病治療效果欠佳。編輯版ppt11保膽取石術(shù)1、消化不良和返流性胃炎2、膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致膽管損傷的

7、問(wèn)題：膽囊切除術(shù)有一定的膽管損傷率(0.18%-2.3%);且有一定的死亡率，早期為5%-8%，目前仍有0.17%。在膽管損傷病例中，因膽囊切除引起者占75%。3、膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高：在膽囊切除以后，膽囊對(duì)于膽總管內(nèi)的流體壓力失去了緩沖作用，導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高，引起代償性擴(kuò)張，從而膽總管內(nèi)的膽流發(fā)生旋渦或渦流，這是形成膽石的重要學(xué)說(shuō)。4、膽囊切除術(shù)對(duì)結(jié)腸癌發(fā)病率的影響5、膽囊切除術(shù)后綜合征：以往“膽囊切除術(shù)后綜合征”這一名詞是一個(gè)模糊概念，隨著現(xiàn)代ERCP和MRCP影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，排除了膽道術(shù)后殘余結(jié)石、膽管損傷等誤診，只有膽道術(shù)后發(fā)生的Oddi括約肌炎癥和運(yùn)動(dòng)障礙方能

8、稱(chēng)得上“術(shù)后綜合征”，臨床上治療甚感困難。體現(xiàn)了“以人為中心，以人的健康為中心”的醫(yī)學(xué)理念-以人為本編輯版ppt12保膽取石適應(yīng)癥膽囊結(jié)石和膽囊息肉有證據(jù)證明膽囊功能良好，膽囊收縮率大于30%（除了膽囊急性梗阻、急性炎癥以外，所有患者都須經(jīng)B超或核素膽道顯像檢查證實(shí)有收縮功能。膽囊功能欠佳者，只要收縮排空表現(xiàn)，取石后膽囊功能也有不同程度改善。）膽囊管、膽總管都通暢（取石后見(jiàn)膽囊管口有膽汁進(jìn)出。膽總管有繼發(fā)結(jié)石者必須經(jīng)EST取出。）膽囊壁無(wú)明顯增厚（4mm）患者有強(qiáng)烈保膽愿望編輯版ppt13保膽取石禁忌癥膽囊萎縮膽囊癌變膽囊管結(jié)石，Mirizz綜合征膽囊功能喪失患者一般狀況較差，術(shù)前評(píng)估不能耐受

9、手術(shù)編輯版ppt14微創(chuàng)保膽取石手術(shù)腹腔鏡輔助小切口保膽取石術(shù)式 手術(shù)時(shí)先在臍窩作小切口入腹腔鏡，在腹腔鏡輔助下找膽囊確定腹壁切口位置，再作小切口。將膽囊底提到腹壁切口切開(kāi)膽囊內(nèi)鏡取石（息肉）。膽囊修復(fù)操作也在腹腔外進(jìn)行。手術(shù)切口小，操作方便快捷，膽汁不容易流入腹腔。此術(shù)式設(shè)計(jì)合理，操作容易，過(guò)程順暢，費(fèi)時(shí)短，優(yōu)點(diǎn)較多，病人損傷也小，是越來(lái)越多醫(yī)生的第一選擇。但對(duì)那些膽囊底不游離或肝膽位置較高不能在肋緣下腹壁切口提出者不適應(yīng)。另外，將膽囊套拉到切口，持續(xù)牽扯，可能引起膽囊肌纖維的損傷斷裂，對(duì)膽囊功能有一定影響。完全腹腔鏡保膽取石術(shù)式 粘連分離，膽囊切開(kāi)取石修復(fù)腹腔沖洗鋪貼防粘連物等都在腹腔鏡下

10、進(jìn)行，不需要將膽囊提到腹壁切口，所以腹壁傷口微小。本術(shù)式保膽手術(shù)范圍更廣，無(wú)論肝膽位置高低，即使膽囊底在肋緣上方不能提到腹壁者也可選用。但本術(shù)式對(duì)腹腔鏡技術(shù)要求較高，醫(yī)生需有一定的鏡下縫合和取石技術(shù)。腹腔鏡下切開(kāi)膽囊取石過(guò)程，膽汁容易溢出污染腹腔，取出標(biāo)本后及時(shí)置入標(biāo)本袋內(nèi)，避免遺失腹腔。修復(fù)膽囊后需清洗腹腔吸凈積液。手術(shù)費(fèi)時(shí)稍長(zhǎng)。編輯版ppt15保膽取石注意事項(xiàng)膽囊急性炎癥要控制后擇期手術(shù)膽囊息肉手術(shù)中要冰凍確診性質(zhì)結(jié)石不能用鉗子夾，只能用網(wǎng)籃取粘膜下結(jié)石和壁間結(jié)石一定要取干凈泥沙樣結(jié)石一定要沖洗干凈探查到膽囊頸管看到膽汁流出證明膽囊管通暢 一般可不放置引流管編輯版ppt16術(shù)后注意事項(xiàng)手術(shù)后12小時(shí)可飲水，術(shù)后24小時(shí)可進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食術(shù)后48小時(shí)可進(jìn)食清淡半流質(zhì)飲食手術(shù)后1周恢復(fù)正常飲食術(shù)后2周開(kāi)始服用熊去氧膽酸300mg qd半年術(shù)后每3-6月復(fù)查肝膽B(tài)超，可逐漸延長(zhǎng)至1年一次編輯版ppt17文獻(xiàn)搜索編輯版ppt18文獻(xiàn)搜索維普中文核心期