農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷

1、農(nóng)村留守兒童個人成長動態(tài)監(jiān)測研究課題前期問卷調(diào)查表親愛的同學：你好！ 為調(diào)查研究城市化過程中日益突出的留守兒童問題，為黨和政府制定政策提 供依據(jù)，為號召全社會關(guān)注留守兒童。這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的 意見相當寶貴，請就你的個人情況和感受如實填答。謝謝合作！說明:選擇題在選定的題號上打“V”號，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi)姓名： 性別： 年齡： 班級：家庭住址：第一部分 留守兒童生活狀況一、身體健康狀況你的身高是（ ）厘米，體重是（ ）千克，視力（）2健康狀況：A健康B良好C有疾病二、家庭經(jīng)濟狀況家庭年人均純收入（）元2主要收入來源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C外出打工D其他三、監(jiān)護人情況1監(jiān)護類別

2、：（1）單親監(jiān)護：A母親B父親（2）隔代監(jiān)護：A祖父母B外祖父母（3）親戚監(jiān)護 （4）同輩監(jiān)護 （5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護 （6）獨立生活2監(jiān)護人文化程度：A文盲B粗識字C小學D初中E高中以上3監(jiān)護人主要責任：A照顧日常生活B督促輔導學習C負責人身安全D進 行思想品德教育E其他4對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關(guān)愛B沒辦法推托C冷淡D其他四、被監(jiān)護人生活環(huán)境現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時好B與父母在家時一樣C比父母在家 時差生理衛(wèi)生知識指導：A有B無幫監(jiān)護人干家務情況：A常做B偶然做一些C不做第二部分 留守兒童心理狀況一、性格：A開朗B內(nèi)向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感溝通情況：1父親的文化程度：A文盲B小學C

3、初中D高中以上2母親的文化程度：A文盲B小學C初中D高中以上3父親在外務工時間：A 1年以內(nèi)B 1-3年C 3-5年D 5年以上4母親在外務工時間：A 1年以內(nèi)B 1-3年C 3-5年D 5年以上5.父母一般多長時間回來一次？ A 一到三個月B三個月至半年C半年至一年 D 年以上6和外出父母聯(lián)系方式：A電話B書信C不聯(lián)系7通常父母隔多久和你聯(lián)系一次？ A周以內(nèi)B周到一個月C不固定D 不聯(lián)系8你多長時間沒有見到父母了？ A個月B近半年C 一年多D兩年以上9你希望父母多久和你聯(lián)系一次？A每天B周以內(nèi)C一周到一個月D無 所謂是否想念外出打工的父母？ A經(jīng)常想念B有時想念C不想念愿意父母出去打工嗎？

4、A愿意B愿意，但希望?；丶褻不愿意你有心理話最想對誰說？ A父親B母親C臨時監(jiān)護人D老師E同學F 朋友與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？ A常說B有時說C不愿說愿意和老師說心里話嗎？ A愿意B說一點C不愿意15你最希望和誰住在一起？ A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹D親戚E同學 朋友父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？ A時常有B有時 有C沒有被別人欺負或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護B自己膽小怕事C別人故意挑釁D其他原因（）你喜歡班集體嗎？ A喜歡B比較喜歡C不喜歡19你內(nèi)心有壓力嗎？ A比較大B 一般C沒有你喜歡交朋友嗎？ A喜歡B般C不喜歡你喜歡與哪種人交往？ A愛和同學交往B與不良青

5、少年交往C不愛交 往，孤僻三、理想：你將來最想干什么？（第三部分 留守兒童學習狀況）體一、學習成績A優(yōu)B良C一般D差 上期末成績：語文（）數(shù)學（）音樂（）美術(shù)（育（ ）二、學習態(tài)度1你喜歡上學嗎？ A喜歡C 一般D不喜歡2.不喜歡上學的原因是（）3父母外出打工對你的學習有什么影響？ A起好作用B沒有影響C起壞 作用起壞作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督B因思念父母精力分散C其他三、學習滿意度1.對自己目前的學習狀況：A滿意B比較滿意C不滿意對學習成績不滿意的原因是：A成績不理想B可以更好C不如別人或未 達到父母的期望父母對你的學習狀況：A滿意B比較滿意C不滿意父母對你學習狀況不滿意的原因是（）四、學習上的

6、困難及求助對象1.你在學習方面遇到的最大的困難是（）2家里有人輔導你學習嗎？ A有，能全面輔導B有，但是只能輔導一部分C 沒有人3你對他（她）們的輔導滿意嗎？ A滿意B比較滿意C不滿意父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學和朋友E其他人父母外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學和朋友E其他人五、興趣愛好你課余最喜歡做的事情是（）你參加的校內(nèi)外興趣活動有（）3你覺得參加興趣活動A很快樂B對我?guī)椭艽驝沒意思 第四部分留守兒童教育狀況一、家庭教育：1你平均每天看電視時間：A 1小時B 2小時C 3小時2有人監(jiān)管你看電

7、視嗎？ A有人管B有時有人管C沒有3家里有人督促你的學習嗎？ A有B沒有4監(jiān)護人監(jiān)管你學習的情況：A要求嚴格B有時過問C基本不管5監(jiān)護人對你遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A堅決反對B放任自流C包 容支持6監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加B有時參加C不參加7監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時聯(lián)系C不聯(lián)系8你所在的學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？ A有B沒有C不清楚9你的監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？ A愿意B不知道C不愿意除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（）你的道德行為習慣：A好B較好D較差你的不良道德行為習慣主要有：A經(jīng)常有課堂違紀行為B有抽煙等不良 行為C

8、很少參加集體活動D經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人E其它不良行為（）你的不良生活行為習慣主要是：A懶散B不講衛(wèi)生C愛講臟話D小偷小 摸E早戀F其他二、學校教育1.你所在的學校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機構(gòu)？ A有B沒有2你的老師做家訪的情況：A隨時有B至少一學期1次C一年或幾年1次 D沒有2你所在的學校開家長會的情況：A每學期12次B每年1次C不清楚4你是否有逃學或輟學后復學的情況？ A有B沒有5你所在的學校有沒有留守兒童心理疏導老師？ A有B沒有6你所在的學校是否有留守兒童花名冊？ A有B沒有三、社會教育1鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守兒童行動：A隨時有B至少一學期1次C一年或幾年1次D沒有2村干部關(guān)愛留守兒童行動：A隨時有B至少一學期1次C一年或幾年1 次D沒有3區(qū)關(guān)愛農(nóng)村留守兒