強(qiáng)直性脊柱炎診療指南

1、強(qiáng)直性脊柱炎診療指南強(qiáng)直性脊柱炎診療指南PAGEPAGE12強(qiáng)直性脊柱炎診療指南PAGE強(qiáng)直性脊柱炎診療指南強(qiáng)直性脊柱炎診療指南【歸納】強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)行性疾病，首要入侵骶髂關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)表面現(xiàn)。重要者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。AS是脊柱關(guān)節(jié)病的原型或稱原發(fā)性AS；其他脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的骶髂關(guān)節(jié)炎為繼發(fā)性AS。凡是所指及本指南所指均為前者。AS的患病率在各國報(bào)道不一，如美國為0.13%-0.22%，日本當(dāng)?shù)厝藶?.05%-0.2%，及我國為0.26%。平時(shí)以為本病男性常有，男女之比為10.6：1；現(xiàn)

2、報(bào)告男女之比為為2：1到3：1，只但是女性病發(fā)較遲緩及病情較輕。病發(fā)年齡凡是在13-31歲，30歲此后及8歲以前病發(fā)者少見。AS的病因未明?；蚝颓闆r因素一塊在病發(fā)中發(fā)揮功能。HLA-B27（下稱B27）與AS的病發(fā)親密相關(guān)，并有顯然家族病發(fā)傾向。正一般人群的B27陽性率因種族和地區(qū)不同樣樣差別很大，如歐洲的白種人為4%-13%，美國黑人為2%-4%，我國為2%-7%。我國AS患者B27的陽性率達(dá)91%。一般人群AS的患病率約為0.1%，在AS患者的家系中為4%，在B27陽性的AS患者中，其一級親戚中AS患病率高達(dá)11%-25%。這充分表示B27陽性者或有AS家族史者患AS的緊急性增添。但是，

3、大概80%的B27陽性者其實(shí)不發(fā)生AS，和大概10%的AS患者為B27陰性。AS的發(fā)生另仿佛腸道細(xì)菌及腸道炎癥等其他因素加入。AS的病理性標(biāo)志和初期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱受累到后期的模范表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎難以差別。肌腱結(jié)尾病為本病的特質(zhì)之一。因主動(dòng)脈根部局灶性中層壞死可引起主動(dòng)脈環(huán)狀擴(kuò)大，和主動(dòng)脈瓣膜尖縮短變厚，進(jìn)而致使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全?！九R床表現(xiàn)】本病病發(fā)隱襲。最常有的癥狀是腰背痛，非模范者能夠周圍關(guān)節(jié)炎開始?；颊呗霈F(xiàn)腰背部或骶髂部傷心和/或發(fā)僵，子夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立刻腰部發(fā)僵顯然，但活動(dòng)后減少。有些患者感臀部鈍痛或骶髂部劇痛，

4、偶向周邊發(fā)射?？人浴⒋驀娞?、突然扭動(dòng)腰部傷心可加劇。疾病初期傷心多在一側(cè)呈中斷性，數(shù)月后傷心多為雙側(cè)呈陸續(xù)性。隨病變由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相映部位傷心、活動(dòng)受限或脊柱畸形。24%-75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)占多半，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對稱性、少許關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特質(zhì)。我國患者除髖關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時(shí)性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)損壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38%-66%，表現(xiàn)為局部傷心，活動(dòng)受限，笨拙孿縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大部分為雙側(cè)，而且94%的髖部癥狀起于病發(fā)后邊5年內(nèi)。病發(fā)年齡小，及

5、以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。本病的渾身表現(xiàn)稍微，少許重癥者有發(fā)熱、疲倦、瘦削、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱結(jié)尾炎在本病常有。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，正常能夠自行減緩，頻頻發(fā)生可致視力阻截。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位和馬尾綜合片，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺笨拙、踝反射消失。很少許患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時(shí)伴有空洞發(fā)生而被以為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌傳染而使病情加劇。主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)阻截見于3.5%-10%的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性?！驹\療要點(diǎn)】對本病診療的最好線索是患者

6、的癥狀，關(guān)節(jié)體征和關(guān)節(jié)表面現(xiàn)及家族史。AS最常有的和特質(zhì)性初期主訴為下腰背發(fā)僵和傷心。由于腰背痛是一般人群中極為常有的一種癥狀，但大部分為機(jī)械性背痛非炎性傷心，而本病則為炎性傷心。以下5項(xiàng)有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的辯白：（1）背部不適發(fā)生在40歲以前；（2）遲緩病發(fā)；（3）癥狀陸續(xù)最少3個(gè)月；（4）背痛伴發(fā)晨僵；（5）背部不適在活動(dòng)后減少或消失。以上5項(xiàng)有4項(xiàng)符合則支撐炎性背痛。骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病初期的陽性體征。隨病情進(jìn)度看來腰椎前凸變平，脊柱各個(gè)目標(biāo)活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展限制減小，及頸椎后突。以下幾種方式可用于查驗(yàn)骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)度情況：（1）枕壁實(shí)

7、驗(yàn)：正一般人立正姿式，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無空隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該空隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能夠貼壁。（2）胸廓擴(kuò)展：在第4肋空隙水平測量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展限制，二者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎遍及受累者則使胸廓擴(kuò)大削弱。（3）Schober實(shí)驗(yàn)：測量雙髂后上棘連線中點(diǎn)上筆直間隔往上10cm，向下5cm辯白作出標(biāo)志，此后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常搬動(dòng)增添間隔在5cm以上，脊柱受累者則增添間隔多少于4cm。（4）骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)傷心。（5）Patrick實(shí)驗(yàn)（下肢4字實(shí)驗(yàn)）：患者仰臥，一側(cè)膝笨

8、拙并將足跟放置到對側(cè)挺直的膝上。查驗(yàn)者用一只手下壓笨拙的膝（此時(shí)髖關(guān)節(jié)在笨拙、外展和外旋位），并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。X線表現(xiàn)擁有診療意義。AS最早的改動(dòng)發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。該處的X線片展現(xiàn)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)墮落，關(guān)節(jié)空隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)交融。凡是按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級：級為正常，級可疑，級有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，級有中度骶髂關(guān)節(jié)炎，級為關(guān)節(jié)交融強(qiáng)直。對于臨床或疑病例，而X線片還沒有展現(xiàn)鮮亮的或級以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變者，應(yīng)該采用計(jì)算機(jī)斷層（CT）查驗(yàn)。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還在于假陽性少。但是，由于骶髂關(guān)節(jié)解剖學(xué)的上部為韌帶，因其附著引起影象學(xué)上的關(guān)節(jié)空

9、隙不規(guī)定和增寬，給判斷帶來困難。其他，近似于關(guān)節(jié)空隙狹小和墮落的骶髂關(guān)節(jié)髂骨部分的軟骨下老化是一自然現(xiàn)狀，不應(yīng)該視為異樣。磁共振成像技術(shù)（MRI）對認(rèn)識軟骨病變優(yōu)于CT，但在判斷骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，又因價(jià)格昂貴，眼前不宜做為常例查驗(yàn)項(xiàng)目。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)蓬松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化和骨橋發(fā)生。后期遍及而重要的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨結(jié)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附者點(diǎn)（如跟骨）的骨質(zhì)墮落，伴周邊骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨發(fā)生。活動(dòng)期患者看來血沉增快，C-反應(yīng)蛋白增高及輕度貧血。類風(fēng)濕因子陰性的免疫球蛋白輕度高升。誠然AS患者HLA-B27陽性

10、率達(dá)90%左右，但者無診療特異性，陰性有助于除掉AS，而陽性者不能夠作國診療AS的依據(jù)。AS的診療現(xiàn)仍相沿1966年紐約規(guī)范，或1984年校正的紐約規(guī)范，條件以下：（1）紐約規(guī)范（1966年）：有X片證明的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（按前述0-級分級），并辯白附帶以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，即，腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個(gè)目標(biāo)運(yùn)動(dòng)均受限；腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；胸廓擴(kuò)展限制小于2.5cm。依據(jù)以上幾點(diǎn)，診療必定的AS要求有：X線片證明的-級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并附帶上述臨床表現(xiàn)中的最少1條；或許X線證明的-級單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并辯白附帶上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。（2）校正的紐約規(guī)范（1984年

11、）：下腰背痛的病程最少陸續(xù)3個(gè)月，傷心隨活動(dòng)改良，但歇息不減少；腰椎在先后和側(cè)屈目標(biāo)活動(dòng)受限；胸廓擴(kuò)展限制小于同年齡和性其他正常值；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎-級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎-級。若是患者擁有并辯白附帶-條中的所有1條可確診為AS。從上述2種規(guī)范看來，它們均缺少對初期患者診療的敏感性。為此，對一些暫時(shí)不符合AS診療規(guī)范的患者，如其表現(xiàn)符合歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組制定的脊柱關(guān)節(jié)病初步診療規(guī)范，也可列入此類進(jìn)行診療和醫(yī)治，省得耽誤病情。該診療規(guī)范為：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附帶以下項(xiàng)目中的所有一項(xiàng)，即：陽性家族史；銀屑病；炎性腸??；關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；雙側(cè)臀部交

12、替?zhèn)?；肌腱結(jié)尾病；骶髂關(guān)節(jié)炎?！巨q白診療】強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)與以下疾病相辯白：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：AS與RA的首要差別是：AS在男性多發(fā)而RA女性占多半。AS無一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累，RA則極稀有骶髂關(guān)節(jié)病變。(3)AS為全脊柱自下而上地受累，RA只入侵頸椎。外周關(guān)節(jié)炎在AS為少許關(guān)節(jié)、非對稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主；在RA則為多關(guān)節(jié)、對稱性和周圍大小關(guān)節(jié)均可病發(fā)。AS無RA看來的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)?！踞t(yī)治計(jì)劃及準(zhǔn)則】AS還沒有根治方式。但是患者如能即時(shí)診療及合理醫(yī)治，能夠達(dá)到控制癥狀并改良預(yù)后。應(yīng)經(jīng)過非藥物、藥物、和手術(shù)等綜合醫(yī)治，減緩傷心和發(fā)僵，控制或減少炎癥，保持優(yōu)秀的姿式，防備脊柱或關(guān)節(jié)變形，和必要

13、時(shí)改正畸形關(guān)節(jié)，以抵達(dá)改良和提高患者生活質(zhì)量目標(biāo)。1.非藥物醫(yī)治（1）對患者及其家屬進(jìn)行疾病知識的教育是所有醫(yī)治計(jì)劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動(dòng)加入醫(yī)治并與醫(yī)師的合作。長遠(yuǎn)計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社領(lǐng)悟理和痊愈的需要。（2）欣慰患者要謹(jǐn)慎而不中斷地進(jìn)行體育熬制，以獲取和保持脊柱關(guān)節(jié)的最好地點(diǎn)，增強(qiáng)椎旁肌肉和增添肺活量，其重要性不亞于藥物醫(yī)治。（3）站立刻應(yīng)盡可能保持挺胸、收腹和雙眼平視前面的姿式。座位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，幸免增進(jìn)笨拙畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。（4）減少或幸免引起陸續(xù)性傷心的體力活動(dòng)。如期測量身高。保持身高記錄是防備不簡單發(fā)現(xiàn)的

14、初期脊柱波折的一個(gè)好舉措。（5）對傷心或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理醫(yī)治藥物醫(yī)治（1）非甾類抗炎藥（簡稱抗炎藥）：這一類藥物可趕忙改良患者腰背部傷心和發(fā)僵，減少關(guān)節(jié)腫脹和傷心及增添活動(dòng)限制，無論初期或后期AS患者的癥狀醫(yī)治都是首選的。抗炎藥品種眾多，但對AS的療效大概相當(dāng)。吲哚美辛對AS的療效特別顯然。如患者年輕，又無胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證，吲哚美辛可看作首選藥物。方式為：吲哚美辛25mg，每日3次，飯后即服。夜間痛或晨僵顯然者，晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入肛門內(nèi)，可獲取顯然改良。其他可采用的藥物如阿西美辛90mg每日1次。雙氯芬酸因品牌、劑型及劑量不同

15、樣樣可參照說明書使用，凡是每日總劑量為75150mg；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；及依賴度酸400mg，每日1次。新藥羅非昔布25mg每日1次，及塞來昔布200mg每日2次，也用于醫(yī)治本病?？寡姿幍牟涣挤磻?yīng)中很多的是胃腸不適，少同意引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損害，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓，及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對每例患者的詳細(xì)情況采用一種抗炎藥物。同時(shí)使用2種或2種以上的抗炎藥不單不會(huì)增添療效，反而會(huì)增添藥物不良反應(yīng)，致使帶來重要結(jié)果?？寡姿幬锓彩切枰?使用個(gè)月左右，待癥狀圓滿控制后減少劑量，以最小合用量堅(jiān)固一段時(shí)間，再考慮停藥，過快停藥簡單引起

16、癥狀頻頻。如一種藥物醫(yī)治2-4周療效不顯然，應(yīng)改用其他不同樣樣類其他抗炎藥。在用藥經(jīng)過中應(yīng)向來留神監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并即時(shí)調(diào)治。（2）柳氮磺吡啶：本品可改良AS的關(guān)節(jié)傷心、腫脹和發(fā)僵，并可變低血清IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，特別合用于改良A患者的外周關(guān)節(jié)炎,并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減少病變的功能。到此刻，本品對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的醫(yī)治功能及改良疾病預(yù)后的功能均缺少憑據(jù)。凡是介紹用量為每日2.0g,分2-3次口服。劑量增至3.0g/d,療效雖可增添，但不良反應(yīng)也顯然增添。本品起效較慢，凡是在用藥后4-6周。為了增添患者的耐受性。正常以0.25g,每日3次開始，此后每周遞加0.25

17、g，直至1.0g，每日2次，或依據(jù)病情，或患者對醫(yī)治的反應(yīng)調(diào)治劑量和療程，保持1-3年。為了填補(bǔ)柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎功能欠強(qiáng)的弊端，凡是采用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀，皮疹，血細(xì)胞減少，頭痛，頭暈和男性精子減少及形狀異樣（停藥可還原）。磺胺過敏者禁用。（3）甲氨蝶呤：活動(dòng)性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥醫(yī)治無效時(shí)，可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)比較察看發(fā)現(xiàn)，本品僅對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，和血沉和C-反應(yīng)蛋白水平有改良功能，而對中軸關(guān)節(jié)的發(fā)射線病變無改良憑據(jù)。凡是以甲氨蝶呤7.5mg-15mg，各別重癥者可酌情增添劑量，口服或打針，每周1次，療程半年

18、-3年不等。同時(shí)，可并用1種抗炎藥。只管小劑量甲氨蝶呤有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)，但其不良反應(yīng)仍是醫(yī)治中必要留神的問題。這些包括胃腸不適，肝損害，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥先后應(yīng)如期復(fù)查血常例，肝功能及其他相關(guān)項(xiàng)目。糖皮質(zhì)激素：少許病例即便用大劑量抗炎藥也不能夠控制癥狀時(shí)，甲基潑尼松龍15mg/（kg.d）打擊醫(yī)治，陸續(xù)3天，可暫時(shí)減緩傷心。對其他醫(yī)治不能夠控制的下背痛，在CT指點(diǎn)下行皮質(zhì)類固醇骶髂關(guān)節(jié)打針，部分患者可改良癥狀，療效可陸續(xù)3個(gè)月左右。本病伴發(fā)的長遠(yuǎn)單關(guān)節(jié)（如膝）積液，可行長效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔打針。重復(fù)打針應(yīng)間隔3-4周，正常不高出2-3次。糖皮質(zhì)激素口

19、服醫(yī)治既不能阻截本病的發(fā)展，還會(huì)因長遠(yuǎn)醫(yī)治帶來不良反應(yīng)。（5）其他藥物：一些男性難治性AS患者運(yùn)用沙立度胺（Thalidomide，反應(yīng)停）后，臨床癥狀和血沉及C-反應(yīng)蛋白均顯然改良。初始劑量100mg/d，每10天遞加100mg，至300mg/d保持。用量不足則療效不好，停藥后癥狀易趕忙復(fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡，口渴，血細(xì)胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對采用此種醫(yī)治者應(yīng)做精巧察看，在用藥初期應(yīng)每周查血和尿常例，每24周查肝腎功能。對長遠(yuǎn)用藥者應(yīng)如期做神經(jīng)系統(tǒng)查驗(yàn)，以便即時(shí)發(fā)現(xiàn)或許出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。生物制劑眼前已將抗腫瘤壞死因子-單克隆抗體-infliximab（商品名：類克）用于醫(yī)治活動(dòng)性或抵擋炎藥醫(yī)治無