醫(yī)院三級(jí)創(chuàng)建摸擬評(píng)審方案(3篇)

1、第15頁(yè)共15頁(yè)醫(yī)院三級(jí)創(chuàng)建摸擬評(píng)審方案為深入推進(jìn)醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作，梳理三級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)情況，查找存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步制定整改措施，提升創(chuàng)建水平創(chuàng)造有利條件，現(xiàn)圍繞國(guó)家及_市衛(wèi)計(jì)委等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)要求和我院_醫(yī)院二甲綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)和三甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作實(shí)施方案的部署，擬在今年_月上旬開(kāi)展第一次院內(nèi)模擬評(píng)審，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下。一、指導(dǎo)思想在醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組的指揮下，緊密?chē)@國(guó)家及_市衛(wèi)計(jì)_等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的相關(guān)要求，積極借助_中心醫(yī)院對(duì)口幫扶我院創(chuàng)建工作的有力平臺(tái)，對(duì)我院當(dāng)前醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進(jìn)行模擬評(píng)審，掌握我院創(chuàng)建工作真實(shí)水平，對(duì)下一步問(wèn)題整改和工作提升創(chuàng)造有力條件。二、進(jìn)度安排第一次模擬

2、評(píng)審總體安排：_年_月_日-_月_日具體安排如下：_月_日2.選定院外和院內(nèi)評(píng)審專(zhuān)家?guī)臁?_年_月_日-6月_日)3.開(kāi)展評(píng)審專(zhuān)家培訓(xùn)，抽取評(píng)審專(zhuān)家，與人事部門(mén)及科室銜接工作安排。成立各檢查組，明確組長(zhǎng)及成員，下發(fā)檢查要求及相關(guān)材料。(_年_月_日-_月_日)4.召開(kāi)第一次院內(nèi)評(píng)審動(dòng)員會(huì)，并邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家參加。向全院各科室下發(fā)第一次院內(nèi)模擬評(píng)審?fù)ㄖ?_年_月_日)5.開(kāi)展第一次模擬評(píng)審。(_年_月_日-_月_日)6.梳理檢查結(jié)果，完成第一次模擬評(píng)審報(bào)告。(_年_月_日-_月_日)7.召開(kāi)第一次模擬評(píng)審總結(jié)會(huì)，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理，明確整改責(zé)任人和整改時(shí)限，下發(fā)整改通知書(shū)。(_年_月_日-_月

3、_日)8.持續(xù)整改，追蹤督促，適時(shí)邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家指導(dǎo)。(_年_月_日-_月_日)三、選定模擬評(píng)審專(zhuān)家?guī)?一)模擬評(píng)審院內(nèi)專(zhuān)家?guī)烊藛T抽取原則：1.行政工作骨干和臨床業(yè)務(wù)骨干；2.院級(jí)質(zhì)控員；3.科級(jí)質(zhì)控員。(二)模擬評(píng)審院外專(zhuān)家?guī)烊藛T選取程序。結(jié)合_中心醫(yī)院對(duì)口幫服我院條件優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院質(zhì)控辦向_中心醫(yī)院質(zhì)控部征求意見(jiàn)，請(qǐng)?jiān)撛嘿|(zhì)控部推薦評(píng)審專(zhuān)家_至_名。我院以正式邀請(qǐng)函的形式請(qǐng)中心醫(yī)院專(zhuān)家到我院參與模擬評(píng)審工作。四、抽取評(píng)審專(zhuān)家，成立各專(zhuān)業(yè)檢查組根據(jù)我院實(shí)際情況，擬分成六個(gè)專(zhuān)業(yè)檢查組，分別為醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組、護(hù)理院感組、管理組、后勤組。實(shí)行交叉檢查原則，各檢查組成員不檢查自己崗位工作。具體檢查人

4、員及分組見(jiàn)附件一第一次模擬評(píng)審檢查組成員一覽表及附件二第一次模擬評(píng)審參與陪同學(xué)習(xí)安排一覽表。五、檢查方法、依據(jù)及資料準(zhǔn)備1.檢查方法。追蹤檢查法、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、查看資料、查看現(xiàn)場(chǎng)操作及演示等。2.資料準(zhǔn)備。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)辦法、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審表、三年內(nèi)上級(jí)衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展的專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)文件或新頒布的行業(yè)規(guī)范、新實(shí)施辦法、意見(jiàn)征求_等。六、條款分解分解情況，具體看附件三醫(yī)院等級(jí)評(píng)審表(另附)。七、檢查結(jié)果填寫(xiě)要求各檢查組成員按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審表，對(duì)相應(yīng)條款進(jìn)行逐條檢查，填寫(xiě)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)等級(jí)，同時(shí)對(duì)被評(píng)為a、b、d、e的條款要有簡(jiǎn)要說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容：1.a級(jí)、b級(jí)評(píng)級(jí)依據(jù)，a級(jí)要注明案例，b級(jí)要注明未達(dá)a級(jí)原因；

5、2.d級(jí)要注明未達(dá)標(biāo)內(nèi)容及改進(jìn)措施；3.e級(jí)要注明不適用原因。檢查工作結(jié)束后，各檢查組組長(zhǎng)要對(duì)本組全部評(píng)審表進(jìn)行審核。八、撰寫(xiě)模擬評(píng)審報(bào)告，召開(kāi)總結(jié)大會(huì)檢查工作結(jié)束后，各檢查組副組長(zhǎng)對(duì)本組檢查結(jié)果進(jìn)行整理，檢查情況錄入為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審表電子版，各組進(jìn)行匯總分析后，撰寫(xiě)檢查分析報(bào)告，并以電子版的形式報(bào)創(chuàng)建辦，創(chuàng)建辦對(duì)所有檢查結(jié)果進(jìn)行匯總梳理，形成模擬評(píng)審報(bào)告，報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，適時(shí)召開(kāi)總結(jié)大會(huì)，通報(bào)自評(píng)結(jié)果。九、問(wèn)題整改及追蹤督促各創(chuàng)建分辦根據(jù)條款檢查情況，對(duì)各牽頭科室下發(fā)整改通知書(shū)，明確整改時(shí)限和責(zé)任人，定期向醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)度，創(chuàng)建綜合辦進(jìn)行追蹤檢查及通報(bào)。醫(yī)院三級(jí)創(chuàng)建摸擬

6、評(píng)審方案（二）為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)_部醫(yī)院評(píng)審暫行辦法(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號(hào))、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(_年版)的要求，以及_年_省衛(wèi)生工作會(huì)議精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，力爭(zhēng)在第二周期三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中確?！叭住贬t(yī)院等級(jí)。為此，特制訂醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照_部醫(yī)院評(píng)審暫行辦法(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號(hào))、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(_年版)的要求，從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提

7、高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院目標(biāo)。二、目標(biāo)要求通過(guò)建立以院長(zhǎng)掛帥的迎評(píng)機(jī)構(gòu)及體系，全員發(fā)動(dòng)，以_部及_省衛(wèi)生廳“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)培訓(xùn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價(jià)廉的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系為更好地_、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：(一)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：(二)辦公室設(shè)

8、立三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專(zhuān)門(mén)辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開(kāi)展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。主任：副主任：成員：秘書(shū)：(三)評(píng)審辦職責(zé)1、負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；3、負(fù)責(zé)_、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；4、負(fù)責(zé)_迎評(píng)工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；5、_召開(kāi)迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)工作小組會(huì)議；6、_部門(mén)及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反

9、饋及整改建義；7、督促各單位(部門(mén))各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；8、定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問(wèn)題提交討論；9、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；10、完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；11、負(fù)責(zé)專(zhuān)家評(píng)審工作的陪檢人員安排。(四)醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：秘書(shū)：四、實(shí)施步驟(一)準(zhǔn)備階段迎評(píng)工作分為宣傳動(dòng)員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評(píng)審十個(gè)階段實(shí)施。第一階段(_月份)。宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)。高度重視三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，做好宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)，_全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)重要

10、性的認(rèn)識(shí)，掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評(píng)審辦根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(_年版)的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門(mén)和責(zé)任人。第二階段(_月_日_月_日)。自查整改。根據(jù)評(píng)審辦分解的任務(wù)，各科室部門(mén)和責(zé)任人落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項(xiàng)目。評(píng)審辦_醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組考核檢查，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見(jiàn)，針對(duì)普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。向全院反饋檢查結(jié)果。第三階段(_月_日_月_日)。整改提高。各科室部門(mén)根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評(píng)審辦的整改意見(jiàn)，提出本科室部門(mén)具體的整

11、改措施加以整改。重點(diǎn)是項(xiàng)目?jī)?nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計(jì)劃、逐一落實(shí)解決。第四階段(_月_日_月_日)。督查促進(jìn)。邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專(zhuān)家組檢查結(jié)果，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見(jiàn)，針對(duì)核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第五階段(_月_日_月_日)。持續(xù)改進(jìn)。各科室部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生廳專(zhuān)家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。第六階段(_月_日_月_日)。再次自查。評(píng)審辦再次_醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組考核檢查，

12、形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。向全院反饋檢查結(jié)果。第七階段(_月_日_月_日)。繼續(xù)改進(jìn)。各科室部門(mén)根據(jù)醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。第八階段(_月_日_月_日)。再次督查。再次邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專(zhuān)家組檢查結(jié)果，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見(jiàn)，針對(duì)a類(lèi)指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第九階段(_月_日_月_日)?？偨Y(jié)完善。各科室部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生廳專(zhuān)家再次檢查反饋檢查結(jié)果

13、和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)。第十階段(_月_日_月_日)。申報(bào)評(píng)審。評(píng)審辦根據(jù)_部醫(yī)院評(píng)審暫行辦法，準(zhǔn)備評(píng)審申請(qǐng)材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組_，_通過(guò)后上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。四、工作方法1.全面自查。各職能部門(mén)及科室，根據(jù)本部門(mén)、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒(méi)有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書(shū)面形式報(bào)評(píng)審辦，由評(píng)審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門(mén)及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)。2.醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組檢查。評(píng)審辦定期_醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。3

14、.邀請(qǐng)衛(wèi)生廳專(zhuān)家督查。邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。4.持續(xù)改進(jìn)。各科室部門(mén)要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。5.所有評(píng)審過(guò)程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施(一)針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線(xiàn)，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。1、學(xué)習(xí)和掌握三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和_集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門(mén)兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要求。2、學(xué)習(xí)管理知識(shí)。全院職工統(tǒng)一思想，把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識(shí)。3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基

15、本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級(jí)甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。4、建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系。各科室及部門(mén)，總結(jié)和_學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級(jí)管理_，通過(guò)實(shí)踐、督查、改正即“pdca”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問(wèn)題(如臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等)，成立機(jī)構(gòu)或指派專(zhuān)人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。(二)實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評(píng)審工作_、管理、實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法(具體措施另行制定)。七、工作要求(一)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)。醫(yī)院

16、各科室要進(jìn)一步提高對(duì)三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要性的認(rèn)識(shí)，要克服松懈情緒，以評(píng)審三級(jí)甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。(二)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。部門(mén)及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開(kāi)展動(dòng)員_部署，調(diào)動(dòng)部門(mén)及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評(píng)審工作順利進(jìn)行。(三)突出重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。針對(duì)醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以?xún)?nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動(dòng)。醫(yī)院三級(jí)創(chuàng)建摸擬評(píng)審方案（三）創(chuàng)建辦根據(jù)省衛(wèi)生廳的粵衛(wèi)【_】_和清遠(yuǎn)市衛(wèi)生局的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，我院獲得申報(bào)三級(jí)醫(yī)院的資格，為了創(chuàng)

17、建成功，制定實(shí)施方案如下：一、指導(dǎo)思想以_和_為指導(dǎo)，全面落實(shí)_，按照創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)的要求，緊密?chē)@建成三級(jí)醫(yī)院這一目標(biāo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，深化內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，降低運(yùn)行成本為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的新突破。二、組織保證1.創(chuàng)建工作實(shí)行院長(zhǎng)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門(mén)及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建工作委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過(guò)程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門(mén)及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。2.創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院

18、創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類(lèi)資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報(bào)表及其他相關(guān)資料。3.全院分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、信息、后勤設(shè)備、財(cái)務(wù)八大組，由各職能部門(mén)負(fù)責(zé)，按照廣東省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)做好各專(zhuān)業(yè)組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。4.各職能部門(mén)、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。5.全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會(huì)的統(tǒng)一部署下，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段

19、性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。6.醫(yī)院的黨員、共青團(tuán)員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)三級(jí)醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。三、工作目標(biāo)對(duì)照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查找自身不足，全院齊心協(xié)力，爭(zhēng)取用_年的時(shí)間順利通過(guò)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審。四、實(shí)施計(jì)劃(一)準(zhǔn)備階段：(_年_月_年_月)1、成立創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作委員會(huì)和創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院辦公室。2、召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，提高全體職工的思想認(rèn)識(shí)，了解創(chuàng)建的目的和創(chuàng)建成功后對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用。3、做好整體規(guī)劃，向市人民政府、市衛(wèi)生局申請(qǐng)病床編制、人員編制，合理設(shè)置相應(yīng)的科室。4、組織全體中層干部學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分解職責(zé)，要求各部門(mén)對(duì)照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，逐條比對(duì)，找出差距，制定詳細(xì)的

20、創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作計(jì)劃，完成時(shí)間表，各項(xiàng)工作的責(zé)任人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。科室通過(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱(chēng)及解決的意見(jiàn)建議_年_月_日前報(bào)創(chuàng)建辦。各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值。5、從_年_月份開(kāi)始按照三級(jí)醫(yī)院的要求準(zhǔn)備資料，各種委員會(huì)按照要求進(jìn)行活動(dòng)，并規(guī)范記錄。(二)實(shí)施階段：(_年_月_年_月)各科室按照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)做好引進(jìn)人才、專(zhuān)科建設(shè)、重點(diǎn)專(zhuān)科申報(bào)評(píng)審、正高職稱(chēng)申報(bào)、科研、教學(xué)、論文等工作。各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排

21、項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。按照三級(jí)醫(yī)院的規(guī)范要求開(kāi)展臨床工作。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實(shí)好以下工作，每月有工作重點(diǎn)，每月檢查考核。1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)連州市人民醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院、職能部門(mén)科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。2、合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。按照新標(biāo)準(zhǔn)完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運(yùn)行，滿(mǎn)足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科

22、主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開(kāi)和科務(wù)公開(kāi)，把以人為本貫穿于整個(gè)管理工作中，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。3、發(fā)揮醫(yī)院二級(jí)質(zhì)量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)以及醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院、科室各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照三級(jí)綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。4、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門(mén)、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真落實(shí)廣東省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則(三級(jí)綜合醫(yī)院)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，鼓勵(lì)非懲罰的不良事件報(bào)告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，對(duì)生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。5、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)、各學(xué)科要對(duì)自身實(shí)際情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進(jìn)行比較，充分評(píng)估本學(xué)科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢(shì)、不足、