醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度范本

1、 十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（初稿）一、首診負(fù)責(zé)制度首診科室是指患者來(lái)院就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕患者診治，做到熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，提出診斷和處理意見(jiàn)，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。（一）門診首診診負(fù)責(zé)制度1門診患者經(jīng)經(jīng)分診到相關(guān)關(guān)科室就診，首首診醫(yī)師應(yīng)詳詳細(xì)詢問(wèn)病史史，完成病歷歷記錄和體格格檢查，精心心診治。如經(jīng)經(jīng)檢查后判斷斷患者病情屬屬他科疾患，應(yīng)應(yīng)耐心解釋，介介紹患者到他他科就診。2如遇到診療療有困難或涉涉及多學(xué)科的的患者，首診診醫(yī)師應(yīng)先完完成病歷記錄錄和體格檢查查。及時(shí)請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)，必要時(shí)邀邀請(qǐng)他科會(huì)診診。

2、3首診醫(yī)師邀邀請(qǐng)他科會(huì)診診時(shí)，被邀請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)時(shí)會(huì)診，做好好病歷記錄，協(xié)協(xié)助首診醫(yī)師師進(jìn)行診治。4病情涉及到到兩個(gè)科室以以上的患者，如如需住院治療療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患患者的主要病病情收住，如如有爭(zhēng)議則由由雙方的上級(jí)級(jí)醫(yī)師商定，在在確定接受科科室前，由首首診醫(yī)師對(duì)患患者全面負(fù)責(zé)責(zé)。（二）急診首診診負(fù)責(zé)制度1患者經(jīng)分診診到相關(guān)診室室就診（危重重患者按綠色色通道制度執(zhí)執(zhí)行)，各科不得得以任何理由由推諉患者（尤尤其在對(duì)分診診有疑義時(shí)）。護(hù)護(hù)士分診時(shí)應(yīng)應(yīng)了解患者的的基本情況，對(duì)對(duì)于危重患者者應(yīng)在醫(yī)師到到來(lái)之前給予予基本搶救處處理（如吸氧氧、吸痰、監(jiān)監(jiān)護(hù)等）。2首診醫(yī)師檢檢查患者后，判判斷確

3、實(shí)為他他科疾患，應(yīng)應(yīng)書(shū)寫(xiě)病歷，做做必要的檢查查和處理，尤尤其對(duì)于危重重?fù)尵然颊?，首首診醫(yī)師必須須及時(shí)實(shí)施搶搶救措施，同同時(shí)提請(qǐng)有關(guān)關(guān)科室會(huì)診或或診治。如患患者轉(zhuǎn)科，應(yīng)應(yīng)與接受科室室當(dāng)面交接患患者后方可離離開(kāi)。在患者者未正式轉(zhuǎn)科科前，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)責(zé)制。3凡遇到不能能明確的診斷斷或治療上有有困難的患者者，首診醫(yī)師師首先承擔(dān)診診治責(zé)任，及及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)級(jí)醫(yī)師。上級(jí)級(jí)醫(yī)師應(yīng)親臨臨現(xiàn)場(chǎng)查看患患者，提出處處理意見(jiàn)，并并及時(shí)記錄病病歷，必要時(shí)時(shí)牽頭邀請(qǐng)有有關(guān)科室會(huì)診診。在未確定定接受科室前前，首診科室室和首診醫(yī)師師要對(duì)患者全全面負(fù)責(zé)。4如不同科室室的醫(yī)師會(huì)診診意見(jiàn)不一致致時(shí)，應(yīng)分別別請(qǐng)本科上級(jí)級(jí)醫(yī)師或科

4、主主任會(huì)診。如如仍不一致時(shí)時(shí)，正常工作作時(shí)間由醫(yī)務(wù)務(wù)處協(xié)調(diào)或指指定，夜間或或節(jié)假日由醫(yī)醫(yī)療總值班協(xié)協(xié)調(diào)，必要時(shí)時(shí)請(qǐng)示分管院院長(zhǎng)。5凡涉及多科科室的危重患患者，相關(guān)科科室必須以患患者為中心，協(xié)協(xié)同搶救，不不得擅自離開(kāi)開(kāi)，各科室所所做的相應(yīng)檢檢查和處理應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄。首首診科室在搶搶救過(guò)程中起起主要協(xié)調(diào)作作用。6確需轉(zhuǎn)院者者，必須經(jīng)科科主任同意后后方可轉(zhuǎn)院?；蓟颊呱w征征不平穩(wěn)，或或在轉(zhuǎn)院途中中可能出現(xiàn)生生命危險(xiǎn)時(shí)，不不得轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院前必須履履行知情同意意簽字手續(xù)。二、三級(jí)醫(yī)師查查房制度1建立三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房體系系，實(shí)行（副副）主任醫(yī)師師（或科主任任）、主治醫(yī)醫(yī)師和住院醫(yī)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師師查房制度。2（

5、副）主任任醫(yī)師或主治治醫(yī)師查房，應(yīng)應(yīng)有住院醫(yī)師師和相關(guān)人員員參加。主任任醫(yī)師查房每每周至少1次；副主任任醫(yī)師查房每每周至少2次；主治醫(yī)醫(yī)師查房每日日至少1次；住院醫(yī)醫(yī)師對(duì)所管患患者實(shí)行244小時(shí)負(fù)責(zé)制制，實(shí)行早晚晚查房。3對(duì)急危重患患者，住院醫(yī)醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀觀察病情變化化并及時(shí)處理理，必要時(shí)可可隨時(shí)請(qǐng)主治治醫(yī)師、（副副）主任醫(yī)師師或科主任查查房。4對(duì)新入院患患者，住院醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在入院院30分鐘內(nèi)內(nèi)查看患者，急急癥病人需立立即處置。主主治醫(yī)師應(yīng)在在24小時(shí)內(nèi)查查看患者并提提出處理意見(jiàn)見(jiàn)，（副）主主任醫(yī)師應(yīng)在在72小時(shí)內(nèi)查查看患者并對(duì)對(duì)患者的診斷斷、治療、處處理提出指導(dǎo)導(dǎo)意見(jiàn)。5查房前要做做好充分的準(zhǔn)

6、準(zhǔn)備工作，如如病歷、影像像資料、各項(xiàng)項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)報(bào)告及所需要要的檢查器材材等。查房時(shí)時(shí)，住院醫(yī)師師報(bào)告病歷摘摘要、目前病病情、檢查化化驗(yàn)結(jié)果及提提出需要解決決的問(wèn)題。上上級(jí)醫(yī)師可根根據(jù)情況做必必要的檢查，提提出診治意見(jiàn)見(jiàn)，并做出明明確的指示。6查房?jī)?nèi)容：(1)住院醫(yī)師師查房，要求求重點(diǎn)巡視急急危重、疑難難、診斷不明明、新入院、手手術(shù)后的患者者，同時(shí)巡視視一般患者，檢檢查化驗(yàn)報(bào)告告單，分析檢檢查結(jié)果，提提出進(jìn)一步檢檢查或治療意意見(jiàn)，核查當(dāng)當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行行情況，主動(dòng)動(dòng)了解患者病病情變化及需需求。(2)主治醫(yī)師師查房，要求求對(duì)所管患者者進(jìn)行系統(tǒng)查查房。尤其對(duì)對(duì)新入院、急急危重、診斷斷未明及治療療效果不

7、佳的的患者進(jìn)行重重點(diǎn)檢查與分分析，聽(tīng)取住住院醫(yī)師意見(jiàn)見(jiàn)，傾聽(tīng)患者者的陳述，檢檢查病歷，了了解患者病情情變化并征求求對(duì)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理等的意見(jiàn)見(jiàn)，核查醫(yī)囑囑執(zhí)行情況及及治療效果。(3)（副）主主任醫(yī)師查房房，重點(diǎn)解決決疑難病例；聽(tīng)取主管醫(yī)醫(yī)師的匯報(bào)，審審查新入院、危危重患者的診診斷、診療計(jì)計(jì)劃，決定重重大手術(shù)及特特殊檢查治療療，抽查醫(yī)囑囑、病歷。具具備條件的科科室積極開(kāi)展展外語(yǔ)查房、教教學(xué)工作等。三、會(huì)診制度1門診會(huì)診：（1）首診醫(yī)師師應(yīng)在以下情情形請(qǐng)他科醫(yī)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)進(jìn)行會(huì)診：首診為住院醫(yī)醫(yī)師，綜合病病史、查體、輔輔助檢查，考考慮排除本科科疾病，或合合并患有他科科疾病，先請(qǐng)請(qǐng)本科主治醫(yī)醫(yī)師職稱及以

8、以上醫(yī)師會(huì)診診，考慮有非非本?？萍膊〔?，請(qǐng)其他科科會(huì)診。首診為主治醫(yī)醫(yī)師職稱及以以上醫(yī)師，經(jīng)經(jīng)問(wèn)診、查體體或輔助檢查查后，考慮患患者有非本專專科疾病，或或合并他科疾疾病，可直接接請(qǐng)他科主治治及以上職稱稱醫(yī)師會(huì)診。首診為住院或或主治醫(yī)師時(shí)時(shí)，考慮本科科疑難或復(fù)雜雜疾病，需請(qǐng)請(qǐng)本科高級(jí)職職稱醫(yī)師會(huì)診診。（2）會(huì)診前，首首診醫(yī)師應(yīng)做做好以下工作作：規(guī)范書(shū)寫(xiě)門診診病歷，標(biāo)明明會(huì)診的科室室及會(huì)診目的的。做必要的輔助助檢查。向患者或家屬屬解釋清楚，告告知到他科會(huì)會(huì)診的目的和和程序，取得得理解與配合合?；颊叩牧鬓D(zhuǎn)：A. 患者一般般狀態(tài)較好，可可自行前往他他科會(huì)診。B. 患者一般般狀態(tài)差，應(yīng)應(yīng)先聯(lián)系好會(huì)會(huì)診醫(yī)

9、師，由由導(dǎo)診員護(hù)送送。C. 患者為急急診，且可以以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪陪送到急診科科，做好交接接手續(xù)。D. 患者為急急危重患者，不不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)關(guān)?？漆t(yī)師到到場(chǎng)會(huì)診，并并實(shí)施救治，待待病情穩(wěn)定后后交由相關(guān)專?？漆t(yī)師。（3）會(huì)診醫(yī)師師應(yīng)做好以下下工作：詳細(xì)詢問(wèn)病史史，認(rèn)真體檢檢，提請(qǐng)必要要的輔助檢查查，綜合分析析，明確診斷斷，予以治療療。前往會(huì)診的醫(yī)醫(yī)師應(yīng)為主治治及以上職稱稱醫(yī)師，會(huì)診診前做好本科科工作交待。到他科會(huì)診，患患者病情較復(fù)復(fù)雜，以本科科疾病為主的的，應(yīng)先收治治入院，若病病情危重，則則先實(shí)施救治治，待適于轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)送送到病房。（4）門診多科科會(huì)診：首診科室報(bào)告告門診部，門門診部主任到

10、到場(chǎng)，或委派派專人到場(chǎng)，組組織會(huì)診。門診部主任或或主任委托人人向患者家屬屬做好解釋，取取得理解與配配合。對(duì)急危重患者者先實(shí)施救治治，待病情穩(wěn)穩(wěn)定按主病收收入相關(guān)科室室住院治療。2急診科會(huì)診診：（1）急診患者者出現(xiàn)以下情情形需要急診診科首診醫(yī)師師請(qǐng)他科醫(yī)師師會(huì)診：經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史史、查體、輔輔助檢查初步步排除本?？瓶萍膊??；颊吆喜⑵渌麑？魄闆r，需需要綜合治療療。患者病因難以以明確，如發(fā)發(fā)熱、昏迷、腹腹痛等病癥；危重患者搶搶救需多學(xué)科科醫(yī)師共同完完成的情形。（2）首診醫(yī)師師請(qǐng)他科醫(yī)師師會(huì)診的同時(shí)時(shí)要做好以下下工作：根據(jù)患者或家家屬的主訴書(shū)書(shū)寫(xiě)急診病歷歷，準(zhǔn)確并及及時(shí)記錄生命命體征，包括括體溫、脈搏搏

11、、呼吸、血血壓、意識(shí)等等。為明確診斷，做做必要急診化化驗(yàn)、影像檢檢查（CT、MRI、超聲聲等），為診診斷提供參考考依據(jù)，并視視病情進(jìn)行必必要的緊急處處置：外傷止止血包扎，骨骨折簡(jiǎn)單固定定，建立輸血血輸液通路，心心肺復(fù)蘇等。向患者或家屬屬做好解釋說(shuō)說(shuō)明工作，取取得理解與配配合。（3）會(huì)診醫(yī)師師接到會(huì)診請(qǐng)請(qǐng)求后應(yīng)做好好以下工作：到達(dá)時(shí)限：會(huì)會(huì)診醫(yī)師在急急診室值班的的，應(yīng)立即到到場(chǎng)；會(huì)診醫(yī)醫(yī)師在病區(qū)當(dāng)當(dāng)班的，應(yīng)在在接到電話后后10分鐘內(nèi)到到場(chǎng)。綜合首診醫(yī)師師的病情介紹紹、患者或家家屬的陳述、專?？企w檢、各各種檢查結(jié)果果，做出初步步診斷，給予予正確處置：病情較輕的的患者可留急急診用藥觀察察；病情較重重

12、或診斷不明明確的患者，建建議入院進(jìn)一一步檢查治療療；病情危重重的患者，應(yīng)應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)與首診診醫(yī)師共同實(shí)實(shí)施搶救，如如氣管切開(kāi)、氣氣管插管、心心肺復(fù)蘇等。（4）出現(xiàn)以下下情形，會(huì)診診醫(yī)師要及時(shí)時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師師到場(chǎng)解決問(wèn)問(wèn)題：不能明明確診斷；會(huì)會(huì)診后經(jīng)過(guò)用用藥及處置，患患者病情未見(jiàn)見(jiàn)好轉(zhuǎn)。3病房會(huì)診：（1）科間會(huì)診診：會(huì)診的提出：A涉及其他學(xué)學(xué)科的診治問(wèn)問(wèn)題，在本學(xué)學(xué)科無(wú)法解決決的病例，可可提出科間會(huì)會(huì)診。B主管醫(yī)師經(jīng)經(jīng)醫(yī)療組長(zhǎng)或或科主任同意意后填寫(xiě)會(huì)診診單，會(huì)診單單內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)實(shí)，便于會(huì)診診醫(yī)師充分掌掌握患者的信信息，進(jìn)行正正確的分析。C會(huì)診可分急急會(huì)診和普通通會(huì)診，一般般情況下施行行普通會(huì)診。普普通會(huì)診

13、的含含義是：其他他科情況為次次要矛盾，可可擇期診療；患者病情較較輕，生命體體征平穩(wěn)。如如需指定醫(yī)師師會(huì)診，發(fā)會(huì)會(huì)診單前應(yīng)該該先聯(lián)系會(huì)診診醫(yī)師。急會(huì)診（病區(qū)區(qū)）的條件：A患者病情突突然變化，疑疑似合并其他他學(xué)科疾病。B患者合并他他科疾病，有有加劇趨勢(shì)，需需緊急治療。C危重癥患者者搶救，需要要他科協(xié)助。會(huì)診前準(zhǔn)備：主管醫(yī)師及時(shí)記記錄病程，詳詳實(shí)反映患者者病情變化，各各種檢查結(jié)果果附于病歷中中，與患者或或家屬溝通，取取得理解與配配合。會(huì)診到達(dá)時(shí)限限：A普通會(huì)診：48小時(shí)內(nèi)完完成。B急會(huì)診：自自接到急會(huì)診診單或電話請(qǐng)請(qǐng)求，會(huì)診醫(yī)醫(yī)師必須于110分鐘內(nèi)到到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)會(huì)診醫(yī)師的的要求：A必須為本院院的主治

14、及以以上職稱醫(yī)師師。B如會(huì)診醫(yī)師師對(duì)患者的診診治不明確，應(yīng)應(yīng)請(qǐng)本專業(yè)的的上級(jí)醫(yī)師前前來(lái)會(huì)診，解解決問(wèn)題。C病區(qū)急會(huì)診診，值班醫(yī)師師如為住院醫(yī)醫(yī)師，可先行行會(huì)診，會(huì)診診后必須向上上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示示再實(shí)施診療療方案。會(huì)診：A會(huì)診醫(yī)師了了解病情，匯匯總信息，提提出診療意見(jiàn)見(jiàn)，在會(huì)診單單中詳細(xì)記錄錄。B邀請(qǐng)會(huì)診病病區(qū)的醫(yī)師應(yīng)應(yīng)陪同會(huì)診，做做必要的病史史補(bǔ)充。會(huì)診后：主管醫(yī)師及時(shí)記記錄會(huì)診情況況，向患者或或家屬告知會(huì)會(huì)診意見(jiàn)，主主管醫(yī)師執(zhí)行行會(huì)診意見(jiàn)，特特殊檢查或治治療應(yīng)征得知知情同意后方方可進(jìn)行。（2）院際會(huì)診診：會(huì)診提出：A疑難復(fù)雜病病例經(jīng)科內(nèi)會(huì)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)會(huì)診后，診斷斷仍不明確，或或治療上仍存存在困難

15、的病病例。B少見(jiàn)罕見(jiàn)的的疑難疾病。C需手術(shù)指導(dǎo)導(dǎo)的病人、或或家屬提出需需外請(qǐng)專家手手術(shù)的病人。D醫(yī)療組填寫(xiě)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單單，經(jīng)科主任任同意，報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)處。E醫(yī)務(wù)處與擬擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)醫(yī)師所在醫(yī)院院的醫(yī)務(wù)部門門電話聯(lián)系，請(qǐng)請(qǐng)求落實(shí)，并并告知時(shí)間與與地點(diǎn)，簡(jiǎn)介介患者病史等等情況，陳述述會(huì)診目的。會(huì)診前準(zhǔn)備：A向患者及家家屬告知會(huì)診診的目的，征征得同意并簽簽字。B主管醫(yī)師完完成各種記錄錄，各項(xiàng)檢查查結(jié)果附于病病歷中，影像像等資料收集集齊全。會(huì)診：A醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)或或委托人協(xié)調(diào)調(diào)并落實(shí)會(huì)診診人員。B提請(qǐng)會(huì)診的的科室主任主主持，主管醫(yī)醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告告病史，提出出需解決的問(wèn)問(wèn)題，醫(yī)療組組長(zhǎng)做病情補(bǔ)補(bǔ)充。C會(huì)診醫(yī)師了了解病

16、情，提提出診治意見(jiàn)見(jiàn)。D醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)長(zhǎng)總結(jié)。會(huì)診后：A主管醫(yī)師將將會(huì)診意見(jiàn)詳詳細(xì)記錄于病病歷中。B執(zhí)行會(huì)診意意見(jiàn)。C主治及以上上職稱醫(yī)師向向患者或家屬屬告知會(huì)診結(jié)結(jié)果，簽署知知情同意書(shū)后后方可進(jìn)行特特殊的檢查及及治療。四、分級(jí)護(hù)理制制度1分級(jí)護(hù)理是是指患者在住住院期間，醫(yī)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)據(jù)患者病情和和（或）生活自自理能力進(jìn)行行評(píng)定并確定定實(shí)施不同級(jí)級(jí)別的護(hù)理。分分為四個(gè)級(jí)別別：特級(jí)護(hù)理理、一級(jí)護(hù)理理、二級(jí)護(hù)理理和三級(jí)護(hù)理理。2. 根據(jù)患者者 Bartthel 指指數(shù)總分確定定自理能力的的等級(jí)，Baarthell指數(shù)評(píng)估細(xì)細(xì)則如下：（1）評(píng)估內(nèi)容容：共10項(xiàng)項(xiàng)，包括進(jìn)食食、洗澡、修修飾、穿

17、衣、大大便控制、小小便控制、用用廁、床椅轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移、平地行行走、上下樓樓梯。評(píng)估時(shí)機(jī)：入院院、病情變化化時(shí)、手術(shù)后后、出院前。評(píng)估方法：直接接觀察或訪談?wù)?。評(píng)定結(jié)果： 重度依依賴：總分40分，全全部需要他人人照護(hù)； 中度依依賴：總分44160分分，大部分需需他人照護(hù)； 輕度依依賴：總分66199分分，少部分需需他人照護(hù)；無(wú)需依賴：總分分100分，無(wú)無(wú)需他人照護(hù)護(hù)。3. 護(hù)士根據(jù)據(jù)Barthhel指數(shù)評(píng)評(píng)估量表進(jìn)行行評(píng)估，當(dāng)班班完成并記錄錄護(hù)理單中，匯匯報(bào)主管醫(yī)生生或值班醫(yī)生生，醫(yī)生根據(jù)據(jù)患者病情和和（或）生活自自理能力開(kāi)立立護(hù)理級(jí)別醫(yī)醫(yī)囑。4. 護(hù)士根據(jù)據(jù)醫(yī)囑，添加加或更改患者者床邊級(jí)別護(hù)護(hù)理牌，

18、并以以患者病情和和生活自理能能力為依據(jù)，為為患者提供基基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)務(wù)和護(hù)理專業(yè)業(yè)技術(shù)服務(wù)。5. 護(hù)士長(zhǎng)定定期檢查護(hù)士士對(duì)住院患者者Barthhel指數(shù)的的正確性及患患者需求滿足足情況。6特級(jí)護(hù)理：（1）符合以下下情況之一的的患者，可確確定為特級(jí)護(hù)護(hù)理：維持生命，實(shí)實(shí)施搶救性治治療的重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨隨時(shí)可能發(fā)生生病情變化需需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)護(hù)、搶救的患患者；各種復(fù)雜或大大手術(shù)后、嚴(yán)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大大面積燒傷的的患者。（2）護(hù)理要求求：嚴(yán)密觀察患者者病情變化，監(jiān)監(jiān)測(cè)生命體征征。根據(jù)醫(yī)囑，正正確實(shí)施治療療、給藥措施施。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)準(zhǔn)確測(cè)量出入入量。根據(jù)患者病情情，正確實(shí)施施基礎(chǔ)護(hù)理和和?？谱o(hù)理，如

19、如口腔護(hù)理、壓壓瘡護(hù)理、氣氣道護(hù)理及管管路護(hù)理等，實(shí)實(shí)施安全措施施。保持患者的舒舒適和功能體體位。實(shí)施床旁交接接班。7一級(jí)護(hù)理：（1）符合以下下情況之一的的患者，可確確定為一級(jí)護(hù)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定定的重癥患者者；病情不穩(wěn)定或或隨時(shí)可能發(fā)發(fā)生變化的患患者；手術(shù)后或者治治療期間需要要嚴(yán)格臥床的的患者；自理能力中度度或重度依賴賴的患者。（2）護(hù)理要求求：每小時(shí)巡視患患者，觀察患患者病情變化化。根據(jù)患者病情情，測(cè)量生命命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正正確實(shí)施治療療、給藥措施施。根據(jù)患者病情情，正確實(shí)施施基礎(chǔ)護(hù)理和和?？谱o(hù)理，如如口腔護(hù)理、壓壓瘡護(hù)理、氣氣道護(hù)理及管管路護(hù)理等，實(shí)實(shí)施安全措施施。提供護(hù)理相關(guān)關(guān)的健康

20、指導(dǎo)導(dǎo)。8二級(jí)護(hù)理：（1）符合以下下情況之一的的患者，可確確定為二級(jí)護(hù)護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定定或未明確診診斷前，仍需需觀察，且自自理能力輕度度依賴的患者者；病情穩(wěn)定，仍仍需臥床，且且自理能力輕輕度依賴的患患者；病情穩(wěn)定或處處于康復(fù)期，且且自理能力中中度依賴的患患者。（2）護(hù)理要求求：每2小時(shí)巡視視患者，觀察察患者病情變變化。根據(jù)患者病情情，測(cè)量生命命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正正確實(shí)施治療療、給藥措施施。根據(jù)患者病情情，正確實(shí)施施護(hù)理措施和和安全措施。提供護(hù)理相關(guān)關(guān)的健康指導(dǎo)導(dǎo)。9三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定或或處于康復(fù)期期，且自理能能力輕度依賴賴或無(wú)需依賴賴的患者護(hù)理要求：每3小時(shí)巡視視患者，觀察察患者病情變變化。

21、根據(jù)患者病情情，測(cè)量生命命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正正確實(shí)施治療療、給藥措施施。提供護(hù)理相關(guān)關(guān)的健康指導(dǎo)導(dǎo)。 10.生活護(hù)理質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：床鋪平整、清清潔、無(wú)碎屑屑、無(wú)尿漬、無(wú)無(wú)血漬、枕頭頭舒適。臥位舒適、符符合病情和治治療要求。口腔清潔，無(wú)無(wú)口臭，妥善善處理口腔黏黏膜潰瘍、出出血等。指、趾甲、須須發(fā)：潔凈。會(huì)陰、肛門：清潔、無(wú)異異味。皮膚：清潔、完完整無(wú)破損。滿足患者進(jìn)食食的需求（鼻鼻飼等）。滿足患者排泄泄、進(jìn)水的需需求。根據(jù)肢體功能能，協(xié)助和指指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。五、值班、交接接班制度（一）值班制度?醫(yī)院實(shí)行一一線、二線、三三線值班制。原原則上一線班班為住院醫(yī)師師，二線班為為主治醫(yī)師，三三線班為

22、副主主任醫(yī)師及以以上人員。 2各科室根據(jù)據(jù)實(shí)際工作需需要，安排一一線、二線或或三線班。3一線班醫(yī)師師原則上實(shí)行24小時(shí)時(shí)負(fù)責(zé)制，二二線、三線班班確保通訊設(shè)設(shè)施24小時(shí)開(kāi)通通，隨叫隨到到，及時(shí)參加加醫(yī)療搶救工工作。4值班醫(yī)師在在下午下班前前15分鐘接受受各級(jí)醫(yī)師交交辦的醫(yī)療工工作，巡視病病房，了解危危重患者病情情，做好床頭頭交接及病程程記錄。5值班醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)科室醫(yī)療療工作和患者者臨時(shí)性情況況處理，對(duì)急急診入院患者者及時(shí)檢查、書(shū)書(shū)寫(xiě)病歷，并并予必要的醫(yī)醫(yī)療處理，遇遇有疑難問(wèn)題題時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上上級(jí)醫(yī)師處理理。6各科值班醫(yī)醫(yī)師必須在值值班室留宿，不不得擅自離崗崗，護(hù)理人員員喚請(qǐng)時(shí)應(yīng)立立即前往診視視。因工作

23、暫暫時(shí)離崗，除除標(biāo)明去向外外，還需告知知聯(lián)絡(luò)方法及及號(hào)碼，離崗崗呼叫不到而而影響搶救工工作的要追究究責(zé)任，承擔(dān)擔(dān)后果。7值班人員不不得私自調(diào)班班，原則上不不安排參加擇擇期手術(shù)，情情況特殊而參參加者，必須須由同級(jí)或高高一級(jí)醫(yī)師代代班，并通知知當(dāng)班護(hù)士和和科室相關(guān)人人員。850歲以上上女性、555歲以上男性性原則上不安安排值班。各各科低年資醫(yī)醫(yī)師在參加值值班前，需向向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處處審批后方可可上崗。（二）交接班制制度1各班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)按時(shí)交接班班，接班醫(yī)師師聽(tīng)取交班醫(yī)醫(yī)師當(dāng)班情況況的介紹，接接受交班醫(yī)師師交辦的醫(yī)療療工作。2對(duì)于急、危危、重病患者者，必須做好好床前交接班班。交班醫(yī)師師應(yīng)將患者

24、的的病情和所有有應(yīng)處理事項(xiàng)項(xiàng)，向接班醫(yī)醫(yī)師交待清楚楚，雙方進(jìn)行行責(zé)任交接班班簽字，并注注明日期和時(shí)時(shí)間。3各病區(qū)設(shè)交交接班記錄本本，將危重、級(jí)護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的情況進(jìn)行床頭或書(shū)面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書(shū)面交接班，明確職責(zé)。值班人員離崗前，必須向當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行交接班。4每日晨會(huì)，值值班醫(yī)師應(yīng)將將重點(diǎn)患者情情況向病區(qū)醫(yī)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告告，并向主管管醫(yī)師告知危危重患者情況況及尚待處理理的問(wèn)題。5門急診危重重患者收入院院、病區(qū)間危危重患者轉(zhuǎn)科科、麻醉科護(hù)護(hù)送術(shù)后患者者時(shí)，應(yīng)由醫(yī)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送送至病區(qū)，并并進(jìn)行床頭交交班。6每天晨會(huì)交交接班由科主主任或護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)主持，時(shí)間間為8點(diǎn)

25、，特特殊科室時(shí)間間自定。7檢驗(yàn)、放射射、藥房等科科室值班人員員遇重要情況況亦應(yīng)進(jìn)行書(shū)書(shū)面交接班。 六、疑難病例討討論制度1凡遇入院七七天內(nèi)未明確確診斷、治療療方案不確定定、療效不確確切等疑難病病例均應(yīng)組織織科內(nèi)疑難病例例討論。2科內(nèi)疑難病病例討論由科科主任或副高高以上醫(yī)師主主持，召集科科內(nèi)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任任護(hù)士參加，認(rèn)認(rèn)真進(jìn)行討論論，盡早明確確診斷，提出出治療方案。3診斷未明確確、治療方案案不確定、療療效不確切、病病情嚴(yán)重、出出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)發(fā)癥等病例需組織織全院疑難病病例討論，由由所在科室提提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處，科科主任或醫(yī)務(wù)務(wù)處主持。4主管醫(yī)師須須事先將有關(guān)關(guān)材料整理完完善，寫(xiě)出病病歷摘要，做做好發(fā)

26、言準(zhǔn)備備。討論時(shí)，主管管醫(yī)師應(yīng)作好好書(shū)面記錄，并并將討論情況況記錄于病歷內(nèi)內(nèi)。記錄內(nèi)容容包括：討論論日期、主持持人、參加人員及其其專業(yè)技術(shù)職職稱、病情報(bào)告告及討論目的的、參加人員員具體討論意見(jiàn)見(jiàn)及主持人小小結(jié)意見(jiàn)等，主持持人小結(jié)意見(jiàn)見(jiàn)記錄于病程程錄中。 七、急危重患者者搶救制度1對(duì)急危重患患者應(yīng)積極進(jìn)進(jìn)行救治，正正常上班時(shí)間間由醫(yī)療組負(fù)負(fù)責(zé)，非正常常上班時(shí)間或或特殊情況（如如主管醫(yī)師手手術(shù)）由值班班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重重大搶救事件件應(yīng)由科主任任、醫(yī)療總值值班、醫(yī)務(wù)處處或院領(lǐng)導(dǎo)參參加組織。2主管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)根據(jù)患者病病情適時(shí)與患患者家屬（或或隨從人員）進(jìn)進(jìn)行溝通，口口頭（搶救時(shí)時(shí)）或書(shū)面告告知病危并簽簽字。

27、3在搶救急危危重癥時(shí)，必必須嚴(yán)格執(zhí)行行搶救規(guī)程，確確保搶救工作作及時(shí)、快速速、準(zhǔn)確、無(wú)無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人人員要密切配配合，口頭醫(yī)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確確、清楚，護(hù)護(hù)士在執(zhí)行口口頭醫(yī)囑時(shí)必必須復(fù)述一遍遍。在搶救過(guò)過(guò)程中要做到到邊搶救邊記記錄，記錄時(shí)時(shí)間應(yīng)具體到到分鐘。未能能及時(shí)記錄的的，有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在在搶救結(jié)束后后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)實(shí)補(bǔ)記，并加加以說(shuō)明。4搶救室設(shè)備備齊全，性能能良好。急救救用品必須實(shí)實(shí)行“五定”，即定數(shù)量量、定地點(diǎn)、定定人員管理、定定期消毒滅菌菌、定期檢查查維修。搶救救工作結(jié)束后后，及時(shí)清理理各種物品并并進(jìn)行初步處處理，做好各各項(xiàng)登記。5總結(jié)搶救中中經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)訓(xùn)，以利改進(jìn)進(jìn)工作。八、術(shù)前討論制

28、制度1對(duì)下列情況況必須進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論： 醫(yī)院規(guī)定的的中等以上手手術(shù)； 致殘（毀損損性）、重要要器官摘除手手術(shù)； 重大、疑難難、病情復(fù)雜雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)高的手術(shù)； 非計(jì)劃性二二次手術(shù)； 多科聯(lián)合重重大疑難手術(shù)術(shù)； 新開(kāi)展的手手術(shù)。2術(shù)前討論由由副高以上醫(yī)醫(yī)師或科主任任主持，科內(nèi)內(nèi)醫(yī)師參加，手手術(shù)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士必必須參加。3討論內(nèi)容包包括：診斷及及其依據(jù)，術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況況，手術(shù)指征，手術(shù)方方案及注意事項(xiàng)項(xiàng)，手術(shù)可能能發(fā)生的危險(xiǎn)險(xiǎn)、意外、并并發(fā)癥及其預(yù)預(yù)防措施和替替代方案，麻麻醉方式的選選擇，手術(shù)室室的配合要求求，術(shù)后注意意事項(xiàng)，患者者思想情況與與要求等。4術(shù)前討論需需記錄參加討討論者的姓名

29、名及專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、具體體討論意見(jiàn)及及主持人小結(jié)結(jié)意見(jiàn)、討論論日期、記錄錄者簽名、參參加討論者簽簽名。主持人小結(jié)結(jié)意見(jiàn)記入病病程錄。5對(duì)于疑難、復(fù)復(fù)雜、重大手手術(shù)，病情復(fù)復(fù)雜需相關(guān)科科室配合者，應(yīng)應(yīng)提前2-33天上報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)處，邀請(qǐng)麻麻醉科及有關(guān)關(guān)科室人員會(huì)會(huì)診，并做好好充分的術(shù)前前評(píng)估。6對(duì)于疑難、復(fù)復(fù)雜、重大手手術(shù)，病情復(fù)復(fù)雜者，必要要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處處參與二次談?wù)勗挕?.對(duì)于疑難、復(fù)復(fù)雜、重大手手術(shù)需經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)處或分管院院長(zhǎng)審批備案案后方能實(shí)施施。九、死亡病例討討論制度1死亡病例討討論一般情況況為患者死亡11周內(nèi)進(jìn)行，特殊情況（醫(yī)醫(yī)療糾紛、猝猝死病例）應(yīng)應(yīng)及時(shí)討論。2死亡病例由由副高以上醫(yī)師師或科

30、室主任任主持，科室醫(yī)醫(yī)護(hù)人員參加加，也可邀請(qǐng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師師參加，特殊情況請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。參參加人員要簽簽名并注明職職稱與專業(yè)。3討論內(nèi)容包包括：討論日日期、入院診診斷、診療過(guò)過(guò)程、死亡原原因、死亡診診斷、搶救經(jīng)經(jīng)過(guò)和經(jīng)驗(yàn)教教訓(xùn)。主管醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)病例例，包括：入入院情況、診診斷及治療方方案、病情的的演變、搶救救經(jīng)過(guò)等。醫(yī)醫(yī)療組長(zhǎng)或主主治醫(yī)師補(bǔ)充充入院后的診診治情況，對(duì)對(duì)死亡原因進(jìn)進(jìn)行分析。其其它醫(yī)師發(fā)表表對(duì)死亡病例例的分析意見(jiàn)見(jiàn)。主持人對(duì)對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)進(jìn)行總結(jié)。4討論內(nèi)容經(jīng)經(jīng)整理后，以以“死亡病例討討論記錄”的形式置于于病歷中。十、 查對(duì)制度度1臨床科室：(1)處理醫(yī)囑囑、處方或進(jìn)進(jìn)行治療時(shí)，

31、應(yīng)應(yīng)查對(duì)患者姓姓名、性別、床床號(hào)、住院號(hào)號(hào)（門診號(hào)）。(2)執(zhí)行醫(yī)囑囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操操作中、操作作后；對(duì)床號(hào)號(hào)、姓名、藥藥名、劑量、濃濃度、時(shí)間、用用法。(3)清點(diǎn)藥品品時(shí)和使用藥藥品前，要檢檢查質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)簽、失效期期和批號(hào)，如如不符合要求求，不得使用用。(4)給藥前，需需詢問(wèn)有無(wú)過(guò)過(guò)敏史；使用用毒、麻、精精、放類藥品品時(shí)需經(jīng)過(guò)兩兩人核對(duì)；要要注意藥品有有無(wú)變質(zhì)，瓶瓶口有無(wú)松動(dòng)動(dòng)、裂縫；使使用多種藥物物時(shí)，要注意意配伍禁忌。(5)輸血時(shí)要要嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對(duì)”：查血液的的有效期、血血液的質(zhì)量、輸輸血裝置是否否完好；對(duì)床床號(hào)、住院號(hào)號(hào)、受血者和和供血者姓名名、血袋號(hào)、血血型、交

32、叉配配血試驗(yàn)結(jié)果果、血液種類類和劑量。2手術(shù)室：(1)手術(shù)患者者一律實(shí)行手手術(shù)安全核查查制度，未經(jīng)經(jīng)術(shù)前確認(rèn)不不得實(shí)施任何何麻醉和手術(shù)術(shù)操作。(2)接收患者者時(shí)，根據(jù)病病歷及患者識(shí)識(shí)別帶查對(duì)科科別、床號(hào)、姓姓名、性別、診診斷、手術(shù)名名稱、手術(shù)部部位、術(shù)前用用藥（藥物試試驗(yàn)結(jié)果）。(3)手術(shù)前，手手術(shù)者、麻醉醉師、手術(shù)護(hù)護(hù)士共同確認(rèn)認(rèn)患者身份、手手術(shù)部位、手手術(shù)方式、麻麻醉方法及麻麻醉用藥，并并填寫(xiě)手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表表與手術(shù)術(shù)安全核查表表。(4)術(shù)前、縫縫合皮膚前與與縫合后清點(diǎn)點(diǎn)所有敷料和和器械數(shù)，并并記錄簽名。3藥房：(1)配方時(shí)，查查對(duì)處方的內(nèi)內(nèi)容、藥物劑劑量、配伍禁禁忌。(2)發(fā)藥時(shí)，查查對(duì)

33、姓名、性性別、年齡、藥藥名、規(guī)格、劑劑量、用法與與處方內(nèi)容是是否相符；查查對(duì)藥品有無(wú)無(wú)變質(zhì)，有效效期；交代用用法及注意事事項(xiàng)。4血庫(kù)：(1)血型鑒定定和交叉配血血試驗(yàn)，需兩兩人“雙查雙簽”，一人工作作時(shí)要重新核核對(duì)一次。(2)發(fā)血時(shí)，要要與取血人共共同查對(duì)科別別、住院號(hào)、床床號(hào)、姓名、性性別、血型、交交叉配合試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果、血液液有效期、血血液質(zhì)量并簽簽名。5檢驗(yàn)科：(1)采取標(biāo)本本時(shí)，核對(duì)科科別、床號(hào)、姓姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目。(2)收集標(biāo)本本時(shí)，查對(duì)科科別、姓名、性性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查查對(duì)試劑、項(xiàng)項(xiàng)目、化驗(yàn)單單與標(biāo)本是否否相符。(4)檢驗(yàn)后，核核對(duì)科別、姓姓名、住院號(hào)號(hào)、

34、床號(hào)、檢檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢檢驗(yàn)結(jié)果等。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，核對(duì)科別別、姓名、住住院號(hào)、床號(hào)號(hào)等。6、病理科：(1)收集標(biāo)本本時(shí)，核對(duì)科科別、姓名、性性別、住院號(hào)號(hào)、標(biāo)本名稱稱并進(jìn)行編號(hào)號(hào)。(2)制片（診診斷）時(shí)，核核對(duì)編號(hào)、標(biāo)標(biāo)本種類、臨臨床診斷等。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，核對(duì)科別別、姓名、性性別、住院號(hào)號(hào)、標(biāo)本名稱稱、診斷等。7放射科：(1)檢查時(shí)，核核對(duì)科別、姓姓名、年齡、住住院號(hào)、片號(hào)號(hào)、檢查部位位、檢查目的的等。(2)治療時(shí)，查查對(duì)科別、姓姓名、年齡、住住院號(hào)、片號(hào)號(hào)、治療部位位、條件、時(shí)時(shí)間、角度、藥藥品名稱及劑劑量等。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，核對(duì)科別別、姓名、年年齡、住院號(hào)號(hào)、片號(hào)、檢檢查部位、檢檢查

35、或治療結(jié)結(jié)果等并雙簽簽名。8理療科及針針灸科：(1)治療時(shí)，核核對(duì)科別、姓姓名、性別、治治療部位、種種類。(2)低、中頻頻治療時(shí)，查查對(duì)極性、電電流量、次數(shù)數(shù)。(3)高頻治療療時(shí)，檢查體體表、體內(nèi)有有無(wú)金屬異物物。(4)針刺治療療前，檢查針針的數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量，取針時(shí)時(shí)，檢查針數(shù)數(shù)和有無(wú)斷針針。9消毒供應(yīng)室室：(1)器械包消消毒前，查對(duì)對(duì)品名、數(shù)量量、清潔度。(2)發(fā)器械包包時(shí)，核對(duì)品品名、消毒日日期、有效期期、外觀。(3)收器械包包時(shí)，查對(duì)品品名、數(shù)量、清清潔度。10特檢科（心心電圖、腦電電圖、超聲波波、基礎(chǔ)代謝謝等）：(1)檢查時(shí)，核核對(duì)科別、床床號(hào)、住院號(hào)號(hào)、姓名、性性別、編號(hào)、臨臨床診斷、

36、檢檢查部位、檢檢查目的。(2)診斷時(shí)，核核對(duì)科別、床床號(hào)、住院號(hào)號(hào)、姓名、性性別、編號(hào)、臨臨床診斷、檢檢查部位、檢檢查目的、檢檢查結(jié)果。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，核對(duì)科別別、床號(hào)、住住院號(hào)、姓名名、性別、編編號(hào)、臨床診診斷、檢查部部位、檢查目目的、檢查結(jié)結(jié)果并簽名。十一、手術(shù)安全全核查制度1手術(shù)安全核核查是由具有有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的的手術(shù)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師和手手術(shù)室護(hù)士三三方（以下簡(jiǎn)簡(jiǎn)稱三方），分分別在麻醉實(shí)實(shí)施前、手術(shù)術(shù)開(kāi)始前和患患者離開(kāi)手術(shù)術(shù)室前，共同同對(duì)患者身份份和手術(shù)部位位等內(nèi)容進(jìn)行行核查的工作作。 2本制度適用用于各級(jí)各類類手術(shù)，其他他有創(chuàng)操作可可參照?qǐng)?zhí)行。3手術(shù)患者均均應(yīng)配戴標(biāo)示示有患者身份份識(shí)別信

37、息的的標(biāo)識(shí)以便核核查。4手術(shù)安全核核查由手術(shù)醫(yī)醫(yī)師或麻醉醫(yī)醫(yī)師主持，三三方共同執(zhí)行行并逐項(xiàng)填寫(xiě)寫(xiě)手術(shù)安全全核查表。 5實(shí)施手術(shù)安安全核查的內(nèi)內(nèi)容及流程 （1）麻醉實(shí)施施前：三方按按手術(shù)安全全核查表依依次核對(duì)患者者身份（姓名名、性別、年年齡、病案號(hào)號(hào)）、手術(shù)方方式、知情同同意情況、手手術(shù)部位與標(biāo)標(biāo)識(shí)、麻醉安安全檢查、皮皮膚是否完整整、術(shù)野皮膚膚準(zhǔn)備、靜脈脈通道建立情情況、患者過(guò)過(guò)敏史、抗菌菌藥物皮試結(jié)結(jié)果、術(shù)前備備血情況、假假體、體內(nèi)植植入物、影像像學(xué)資料等內(nèi)內(nèi)容。 由手術(shù)醫(yī)生生打鉤并簽名名。（2）手術(shù)開(kāi)始始前：三方共共同核查患者者身份（姓名名、性別、年年齡）、手術(shù)術(shù)方式、手術(shù)術(shù)部位與標(biāo)識(shí)識(shí)，并

38、確認(rèn)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)內(nèi)容。手術(shù)物物品準(zhǔn)備情況況的核查由手手術(shù)室護(hù)士執(zhí)執(zhí)行并向手術(shù)術(shù)醫(yī)師和麻醉醉醫(yī)師報(bào)告。由由麻醉醫(yī)生打打鉤并簽名。（3）患者離開(kāi)開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核核查患者身份份（姓名、性性別、年齡）、實(shí)實(shí)際手術(shù)方式式，術(shù)中用藥藥、輸血的核核查，清點(diǎn)手手術(shù)用物，確確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本本，檢查皮膚膚完整性、動(dòng)動(dòng)靜脈通路、引引流管，確認(rèn)認(rèn)患者去向等等內(nèi)容。由巡巡回護(hù)士打鉤鉤并簽名。6手術(shù)安全核核查必須按照照上述步驟依依次進(jìn)行，每每一步核查無(wú)無(wú)誤后方可進(jìn)進(jìn)行下一步操操作，不得提提前填寫(xiě)表格格。 7術(shù)中用藥、輸輸血的核查：由麻醉醫(yī)師師或手術(shù)醫(yī)師師根據(jù)情況需需要下達(dá)醫(yī)囑囑并做好相應(yīng)應(yīng)記錄，由手手術(shù)室護(hù)士與與麻醉

39、醫(yī)師共共同核查。 8住院患者手手術(shù)安全核查查表應(yīng)歸入入病歷中保管管，非住院患患者手術(shù)安安全核查表由由手術(shù)室負(fù)責(zé)責(zé)保存一年。 9手術(shù)科室、麻麻醉科與手術(shù)術(shù)室的負(fù)責(zé)人人是本科室實(shí)實(shí)施手術(shù)安全全核查制度的的第一責(zé)任人人。 10醫(yī)院相關(guān)關(guān)職能部門應(yīng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)機(jī)構(gòu)手術(shù)安全全核查制度實(shí)實(shí)施情況的監(jiān)監(jiān)督與管理，提提出持續(xù)改進(jìn)進(jìn)的措施并加加以落實(shí)。十二、手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制度為了確保手術(shù)安安全和手術(shù)質(zhì)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)醫(yī)療事故發(fā)生生，加強(qiáng)各級(jí)級(jí)醫(yī)師的手術(shù)術(shù)管理，根據(jù)據(jù)醫(yī)院手術(shù)術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及及管理規(guī)范，結(jié)合我我院實(shí)際情況況，特制定本本制度。1本制度適用用于已取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格格的醫(yī)師和應(yīng)應(yīng)邀來(lái)我院會(huì)會(huì)診的上級(jí)醫(yī)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)

40、師師，未取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格格的醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師不能能獨(dú)立進(jìn)行手手術(shù)，只能擔(dān)擔(dān)任助手。2手術(shù)分類、手手術(shù)醫(yī)師分級(jí)級(jí)、各級(jí)醫(yī)師師手術(shù)范圍及及手術(shù)審批權(quán)權(quán)限按醫(yī)院院手術(shù)分類標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)規(guī)范執(zhí)行。3各級(jí)醫(yī)師必必須嚴(yán)格按照照醫(yī)院手術(shù)術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及及管理規(guī)范所規(guī)定的的本專業(yè)相應(yīng)應(yīng)級(jí)別手術(shù)醫(yī)醫(yī)師的手術(shù)范范圍開(kāi)展手術(shù)術(shù)。開(kāi)展范圍圍外手術(shù)由所所在科室根據(jù)據(jù)其實(shí)際工作作能力和水平平初定后報(bào)醫(yī)醫(yī)院審核，經(jīng)經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)準(zhǔn)后方可執(zhí)行行。若遇緊急情況，需需開(kāi)展與其級(jí)級(jí)別不相稱的的手術(shù)，必須須邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)院會(huì)診并電電話報(bào)請(qǐng)主管管局批準(zhǔn)后進(jìn)進(jìn)行，術(shù)畢一一周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)書(shū)面手續(xù)。4對(duì)屢次發(fā)生生醫(yī)療事故的的人員降一級(jí)級(jí)處

41、罰，直至至取消手術(shù)資資格，并報(bào)市市衛(wèi)生局備案案；若重新恢恢復(fù)手術(shù)級(jí)別別，須報(bào)市衛(wèi)衛(wèi)生局考核后后裁定。5科研性項(xiàng)目目手術(shù)必須取取得倫理委員員會(huì)批準(zhǔn)并征征得患者或家家屬同意。(一)、手術(shù)分分級(jí)管理辦法法為進(jìn)一步規(guī)范我我院手術(shù)分級(jí)級(jí)管理，確保保手術(shù)安全和和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)預(yù)防醫(yī)療事故故發(fā)生，根據(jù)據(jù)醫(yī)院手術(shù)術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及及管理規(guī)范（暫暫行），結(jié)結(jié)合我院實(shí)際際情況，特制制定本辦法。各各科室主任負(fù)負(fù)責(zé)本科室的的手術(shù)分級(jí)管管理工作。醫(yī)醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控控處對(duì)全院手手術(shù)分級(jí)管理理情況進(jìn)行全全面監(jiān)督、檢檢查。1手術(shù)分類、手手術(shù)醫(yī)師分級(jí)級(jí)與各級(jí)醫(yī)師師手術(shù)范圍（1）手術(shù)分類類主要根據(jù)手術(shù)過(guò)過(guò)程的復(fù)雜性性和手術(shù)技術(shù)術(shù)的要求，把把

42、手術(shù)劃分為為四類。四類手術(shù)：手術(shù)術(shù)過(guò)程復(fù)雜、手手術(shù)技術(shù)難度度大、風(fēng)險(xiǎn)度度大的各種重重大手術(shù)。三類手術(shù)：手手術(shù)過(guò)程較復(fù)復(fù)雜、手術(shù)技技術(shù)有一定難難度、風(fēng)險(xiǎn)度度較大的各種種大手術(shù)。二類手術(shù)：手手術(shù)過(guò)程不復(fù)復(fù)雜、手術(shù)技技術(shù)難度不大大、風(fēng)險(xiǎn)度中中等的各種中中等手術(shù)。一類手術(shù)：手手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單單、手術(shù)技術(shù)術(shù)難度低、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度較小的的各種普通手手術(shù)。（2）手術(shù)醫(yī)師師分級(jí)方法和和級(jí)別確認(rèn)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)級(jí)：根據(jù)其取取得的衛(wèi)生技技術(shù)資格及其其相應(yīng)受聘職職務(wù)，規(guī)定手手術(shù)醫(yī)師的分分級(jí)。所有手手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)應(yīng)依法取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格格，且執(zhí)業(yè)地地點(diǎn)在本院。A住院醫(yī)師：低年資住院院醫(yī)師：從事事住院醫(yī)師工工作年以內(nèi)內(nèi)，或臨床碩碩士生

43、畢業(yè)取取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格，從事事住院醫(yī)師年以內(nèi)者；高年資住院院醫(yī)師：從事事住院醫(yī)師工工作年以上上，或臨床碩碩士生畢業(yè)取取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格，并從從事住院醫(yī)師師年以上者者。B主治醫(yī)師：低年資主治治醫(yī)師：擔(dān)任任主治醫(yī)師年以內(nèi)，或或臨床博士生生畢業(yè)年以以內(nèi)者；高年年資主治醫(yī)師師：擔(dān)任主治治醫(yī)師年以以上，或臨床床博士生畢業(yè)業(yè)年以上者者。C副主任醫(yī)師師：低年資副副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任任醫(yī)師年以以內(nèi)，或博士士后從事臨床床工作年以以上者；高年年資副主任醫(yī)醫(yī)師：擔(dān)任副副主任醫(yī)師年以上者。D主任醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師級(jí)別別的確認(rèn)：A各級(jí)手術(shù)醫(yī)醫(yī)師必須取得得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資資格。B從事某職稱稱工作的起始始時(shí)間以醫(yī)院院聘任該任職職

44、資格的時(shí)間間為準(zhǔn)。當(dāng)符符合上一級(jí)手手術(shù)醫(yī)師條件件時(shí)自動(dòng)晉級(jí)級(jí)為上一級(jí)手手術(shù)醫(yī)師。（3）各級(jí)醫(yī)師師手術(shù)范圍低年資住院醫(yī)醫(yī)師：在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下下，逐步開(kāi)展展并熟練掌握握一類手術(shù)。高年資住院醫(yī)醫(yī)師：在熟練練掌握一類手手術(shù)的基礎(chǔ)上上，在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下逐逐步開(kāi)展二類類手術(shù)。低年資主治醫(yī)醫(yī)師：熟練掌掌握二類手術(shù)術(shù)，在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐逐步開(kāi)展三類類手術(shù)。高年資主治醫(yī)醫(yī)師：掌握三三類手術(shù)，有有條件者可在在上級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)下，適當(dāng)當(dāng)開(kāi)展一些四四類手術(shù)。低年資副主任任醫(yī)師：熟練練掌握三類手手術(shù)，在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下下，逐步開(kāi)展展四類手術(shù)。高年資副主任任醫(yī)師：在主主任醫(yī)師指導(dǎo)下下，開(kāi)展四類類手術(shù)，亦可可根據(jù)實(shí)際

45、情情況單獨(dú)完成成部分四類手手術(shù)、新開(kāi)展展的手術(shù)和科科研項(xiàng)目手術(shù)術(shù)。多學(xué)科研項(xiàng)目手手術(shù)。2手術(shù)審批（1）范圍內(nèi)手手術(shù)審批權(quán)限限正常手術(shù)：A四類手術(shù)：由科主任審審批，高年資資副主任醫(yī)師師以上人員簽簽發(fā)手術(shù)通知知單，報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)處備案。特特殊手術(shù)須填填寫(xiě)重大疑疑難手術(shù)審批批單，科主主任根據(jù)科內(nèi)內(nèi)討論情況，簽簽署意見(jiàn)后報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處，由由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或或醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)長(zhǎng)審批。B三類手術(shù)：由科主任審審批，副主任任醫(yī)師以上人人員簽發(fā)手術(shù)術(shù)通知單。C二類手術(shù)：由科主任審審批，高年資資主治醫(yī)師以以上人員簽發(fā)發(fā)手術(shù)通知單單。D一類手術(shù)：由主治醫(yī)師師審批，并簽簽發(fā)手術(shù)通知知單。E開(kāi)展重大的的新手術(shù)以及及探索性（科科研性）手術(shù)術(shù)項(xiàng)

46、目，需經(jīng)經(jīng)衛(wèi)生廳指定定的學(xué)術(shù)團(tuán)體體論證，并經(jīng)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委委員會(huì)評(píng)審后后方能在醫(yī)院院實(shí)施。對(duì)重重大涉及生命命安全和社會(huì)會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目目還需按規(guī)定定上報(bào)國(guó)家有有關(guān)部門批復(fù)復(fù)。特殊手術(shù)：A被手術(shù)者系系外賓、港、澳澳、臺(tái)同胞的的。B被手術(shù)者系系特殊保健對(duì)對(duì)象如高級(jí)干干部、著名專專家、學(xué)者、知知名人士及民民主黨派負(fù)責(zé)責(zé)人。C各種原因?qū)?dǎo)致毀容或致致殘的。D存在醫(yī)療糾糾紛；存在精精神癥狀或明明確診斷精神神疾病者。E非計(jì)劃性二二次手術(shù)。F多學(xué)科聯(lián)合合手術(shù)。G.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)(患者年齡齡超過(guò)80歲、基礎(chǔ)礎(chǔ)病較多、病病情較嚴(yán)重、特特殊體質(zhì)等)。H外院醫(yī)師來(lái)來(lái)院參加手術(shù)術(shù)者。異地行行醫(yī)必須按執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

47、行。以上手術(shù)，須經(jīng)經(jīng)科內(nèi)討論，填填寫(xiě)重大疑疑難手術(shù)審批批單（一式式二份），科科主任簽字報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處審核核，由業(yè)務(wù)院院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)審批，一一份歸入病歷歷，一份留醫(yī)醫(yī)務(wù)處存檔。由由副主任醫(yī)師以上人人員簽發(fā)手術(shù)術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在異單單位、異地行行醫(yī)手術(shù)，需需按執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法的要要求辦理相關(guān)關(guān)審批手續(xù)。外外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)業(yè)手續(xù)按國(guó)家家有關(guān)規(guī)定審審批。外請(qǐng)專家手術(shù)的的病例，主刀刀醫(yī)師必須填填寫(xiě)專家，術(shù)術(shù)前一助查房房寫(xiě)明邀請(qǐng)?jiān)?，專家意意?jiàn)等內(nèi)容，術(shù)術(shù)前談話、手手術(shù)記錄、術(shù)術(shù)后談話可由由本院一助簽簽名。此外，在急診或或緊急情況下下，為搶救病病員生命，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)爭(zhēng)分奪秒積極極搶救，并及及時(shí)向

48、上級(jí)醫(yī)師和和行政總值班班匯報(bào)，不得得延誤搶救時(shí)時(shí)機(jī)。（2）超范圍手手術(shù)的審批各科室和各級(jí)級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開(kāi)展手術(shù)術(shù)范圍外手術(shù)術(shù)由所在科室室根據(jù)其實(shí)際際工作能力和和水平初定后后報(bào)醫(yī)院審核核并報(bào)主管局局批準(zhǔn)后方可可執(zhí)行。對(duì)屢屢次發(fā)生醫(yī)療療事故的人員員降一級(jí)處罰罰，直至取消消手術(shù)資格，并并報(bào)市衛(wèi)生局局備案；重新新恢復(fù)手術(shù)級(jí)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)醫(yī)院和市衛(wèi)生生局考核后裁裁定。若遇緊急特殊殊情況，醫(yī)院院或醫(yī)師超范范圍開(kāi)展與職職稱不相稱的的手術(shù)，需應(yīng)應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)院會(huì)診并電電話報(bào)請(qǐng)主管管局批準(zhǔn)后進(jìn)進(jìn)行，術(shù)畢一一周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)書(shū)面手續(xù)?？瓶蒲行皂?xiàng)目手手術(shù)必須征得得患者或家屬屬同意。超范圍手術(shù)的的審批程序，

49、由由科室提出申申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)處處報(bào)請(qǐng)醫(yī)院學(xué)學(xué)術(shù)委員會(huì)討討論同意后，報(bào)報(bào)主管局批準(zhǔn)準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)準(zhǔn)時(shí)需提供以以下材料：醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)業(yè)許可證原原件和復(fù)印件件；醫(yī)院相關(guān)關(guān)科室、醫(yī)護(hù)護(hù)人員學(xué)歷、職職稱、技術(shù)開(kāi)開(kāi)展情況，設(shè)設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)設(shè)施條件及日日常技術(shù)質(zhì)量量考核情況；近兩年本科科室重大醫(yī)療療過(guò)失行為、醫(yī)醫(yī)療事故爭(zhēng)議議、醫(yī)療事故故發(fā)生情況統(tǒng)統(tǒng)計(jì)；開(kāi)展新新手術(shù)的可行行性論證報(bào)告告；人員進(jìn)修修學(xué)習(xí)情況；是否有上級(jí)級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；其他需要提提供的材料。（二）、手術(shù)權(quán)權(quán)限審批程序序1醫(yī)院對(duì)各手手術(shù)科室醫(yī)師師（包含返聘聘專家）的手手術(shù)權(quán)限實(shí)行行院科兩級(jí)審審批制。未經(jīng)經(jīng)醫(yī)院授權(quán)，任任何醫(yī)師都不不得以術(shù)者的的身份進(jìn)行手手術(shù)操

50、作。2手術(shù)權(quán)限審審批程序：由由手術(shù)醫(yī)師本本人提出申請(qǐng)請(qǐng)，填寫(xiě)手手術(shù)權(quán)限審批批表（見(jiàn)附附件），經(jīng)所所在科室主任任初審?fù)獠⒉⒑炇鹨庖?jiàn)后后報(bào)醫(yī)務(wù)處復(fù)復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄍㄟ^(guò)后發(fā)給手手術(shù)權(quán)限授權(quán)權(quán)書(shū)。3醫(yī)院組織或或授權(quán)科室定定期（每年）對(duì)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能能力進(jìn)行評(píng)估估，書(shū)面提出出調(diào)整手術(shù)權(quán)權(quán)限建議，報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處審核核批準(zhǔn)后實(shí)行行。4手術(shù)權(quán)限審審批內(nèi)容（1）確定申請(qǐng)請(qǐng)人的手術(shù)醫(yī)醫(yī)師分級(jí)。按按照規(guī)范中中關(guān)于手術(shù)醫(yī)師分分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，根根據(jù)申請(qǐng)人聘聘任相應(yīng)任職職資格的時(shí)間間確定其手術(shù)術(shù)醫(yī)師級(jí)別。對(duì)對(duì)屢次發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事故的人人員降一級(jí)處處罰，直至取取消手術(shù)資格格。（2）確定申請(qǐng)請(qǐng)人手術(shù)范圍圍。在規(guī)范范規(guī)定的各各級(jí)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍

51、內(nèi)，根根據(jù)申請(qǐng)人的的實(shí)際工作能能力確定其手手術(shù)范圍，上上限不得超過(guò)過(guò)規(guī)定范圍。5手術(shù)權(quán)限審審批要求（1）申請(qǐng)人必必須取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資格證證書(shū)、執(zhí)業(yè)證證書(shū)和住院醫(yī)師以以上任職資格格。（2）申請(qǐng)人必必須在本院本本崗位工作11月以上。（3）手術(shù)醫(yī)師師級(jí)別提高后后，需擴(kuò)大手手術(shù)范圍的應(yīng)應(yīng)重新申請(qǐng)。（4）上級(jí)醫(yī)院院下鄉(xiāng)專家來(lái)來(lái)我院后經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)處審核給給予相應(yīng)級(jí)別別手術(shù)權(quán)限，新新調(diào)入醫(yī)師在在入院3個(gè)月后經(jīng)所所在科室主任任考核合格后后，填寫(xiě)手手術(shù)權(quán)審批表表（見(jiàn)附件件）后報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)處復(fù)審，復(fù)復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)后發(fā)發(fā)給手術(shù)權(quán)限限授權(quán)書(shū)。十三、新技術(shù)、新新項(xiàng)目及重大大技術(shù)準(zhǔn)入管管理制度為了確保醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)療安安全，降低患患者

52、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，對(duì)我院首首次實(shí)施的新新技術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目及重大技技術(shù)，尤其是是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大大或?qū)ι鐣?huì)倫倫理道德產(chǎn)生生重大影響的的技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)準(zhǔn)入管理。1新技術(shù)、新新項(xiàng)目及重大大技術(shù)的概念念凡是近年來(lái)在國(guó)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)領(lǐng)域具有發(fā)展展趨勢(shì)的新項(xiàng)項(xiàng)目(即通過(guò)新手手段取得的新新成果)，在本院尚尚未開(kāi)展過(guò)的的項(xiàng)目和尚未未使用的臨床床醫(yī)療、護(hù)理理新手段，稱稱為新技術(shù)、新新項(xiàng)目。國(guó)內(nèi)內(nèi)首創(chuàng)、首次次從國(guó)外引進(jìn)進(jìn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)大或?qū)ι鐣?huì)會(huì)倫理、道德德產(chǎn)生重大影影響的技術(shù)如如變性手術(shù)、斷斷骨增高、關(guān)關(guān)節(jié)置換、人人體器官移植植技術(shù)、非血血緣造血干細(xì)細(xì)胞采集和移移植技術(shù)、人人類輔助生殖殖技術(shù)、基因因擴(kuò)增檢驗(yàn)技技術(shù)等，稱為為重大技術(shù)。

53、2新技術(shù)、新新項(xiàng)目的分級(jí)級(jí)（1）對(duì)開(kāi)展的的新項(xiàng)目實(shí)行行分級(jí)管理，按按項(xiàng)目的科學(xué)學(xué)性、先進(jìn)性性、實(shí)用性、安安全性分為國(guó)國(guó)家級(jí)、省級(jí)級(jí)、市級(jí)。（2）國(guó)家級(jí)：具有國(guó)際先先進(jìn)水平的成成果，在國(guó)內(nèi)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里里尚未開(kāi)展的的項(xiàng)目和尚未未使用的醫(yī)療療、護(hù)理新項(xiàng)項(xiàng)目。（3）省級(jí)：具具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)進(jìn)水平的成果果，在省內(nèi)尚尚未開(kāi)展的新新項(xiàng)目和尚未未使用的醫(yī)療療、護(hù)理新項(xiàng)項(xiàng)目。（4）市級(jí)：具具有省內(nèi)先進(jìn)進(jìn)水平，在本本市及本院尚尚未開(kāi)展的新新項(xiàng)目和尚未未使用的醫(yī)療療、護(hù)理新項(xiàng)項(xiàng)目。3新技術(shù)、新新項(xiàng)目及重大大技術(shù)準(zhǔn)入的的必備條件（1）開(kāi)展的新新技術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目及重大技技術(shù)應(yīng)符合國(guó)國(guó)家相關(guān)法律律法規(guī)和各項(xiàng)項(xiàng)規(guī)章制度。（2）學(xué)

54、術(shù)思想想先進(jìn)、具有有創(chuàng)新性，目目標(biāo)明確，結(jié)結(jié)合醫(yī)院發(fā)展展的趨勢(shì)，且且有一定的研研究水平。（3）起點(diǎn)高，具具有一定的研研究工作能力力，近期內(nèi)可可望取得成果果。（4）課題設(shè)計(jì)計(jì)合理，技術(shù)術(shù)路線切實(shí)可可行。（5）技術(shù)或項(xiàng)項(xiàng)目的開(kāi)展，具具備人員、時(shí)時(shí)間、設(shè)備等等條件的保證證。（6）已有明確確結(jié)論的科研研不再立項(xiàng)，防防止低水平的的重復(fù)。（7）重大技術(shù)術(shù)必須是成熟熟的、被業(yè)界界同行認(rèn)可的的，療效、適適應(yīng)癥范圍、技技術(shù)路徑得到到明確，遠(yuǎn)期期效果確切的的技術(shù)。（8）擬開(kāi)展的的新技術(shù)、新新項(xiàng)目及重大大技術(shù)所使用用的醫(yī)療儀器器須有醫(yī)療療儀器生產(chǎn)企企業(yè)許可證、醫(yī)醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)營(yíng)企業(yè)許可證證、醫(yī)療療儀器產(chǎn)品注注冊(cè)證和產(chǎn)

55、產(chǎn)品合格證，并并提供加蓋企企業(yè)印章的復(fù)復(fù)印件備查。凡凡使用資質(zhì)證證件不齊的醫(yī)醫(yī)療儀器開(kāi)展展新項(xiàng)目，一一律拒絕進(jìn)入入。（9）擬開(kāi)展的的新項(xiàng)目所使使用的藥品須須有藥品生生產(chǎn)許可證、藥藥品經(jīng)營(yíng)許可可證和產(chǎn)品品合格證，進(jìn)進(jìn)口藥品須有有進(jìn)口許可可證，并提提供加蓋企業(yè)業(yè)印章的復(fù)印印件備查。凡凡使用資質(zhì)證證件不齊的藥藥品開(kāi)展新項(xiàng)項(xiàng)目，一律不不準(zhǔn)進(jìn)入。（10）擬開(kāi)展展新技術(shù)、新新項(xiàng)目及重大大技術(shù)的人員員有相關(guān)的操操作經(jīng)驗(yàn)，特特殊技術(shù)需有有上崗證或資資格證書(shū)。4新技術(shù)、新新項(xiàng)目的準(zhǔn)入入程序（1）申報(bào)新技技術(shù)、新項(xiàng)目目及重大技術(shù)術(shù)的主持人應(yīng)應(yīng)具有副主任任醫(yī)師及以上上專業(yè)技術(shù)職職稱的臨床、醫(yī)醫(yī)技、護(hù)理人人員。（2）

56、填寫(xiě)開(kāi)開(kāi)展新技術(shù)、新新項(xiàng)目及重大大技術(shù)申請(qǐng)表表，科主任任簽署意見(jiàn)后后報(bào)送醫(yī)務(wù)處處。申報(bào)新技技術(shù)、新項(xiàng)目目及重大技術(shù)術(shù)前需組織科科內(nèi)討論，涉涉及相關(guān)科室室的要邀請(qǐng)相相關(guān)科室參加加討論。（3）由主持人人負(fù)責(zé)做好保保障患者安全全的相關(guān)措施施和制定風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)處置預(yù)案。（4）醫(yī)務(wù)處審審核合格后報(bào)報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)管管理委員會(huì)審審批，涉及倫倫理問(wèn)題的需需經(jīng)倫理委員員會(huì)審核同意意，重大技術(shù)術(shù)需報(bào)上級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生主管部門門審批。（5）擬開(kāi)展的的新技術(shù)、新新項(xiàng)目及重大大技術(shù)經(jīng)審批批后，需要新新增加收費(fèi)項(xiàng)項(xiàng)目的由價(jià)格格管理科負(fù)責(zé)責(zé)向市物價(jià)部部門申報(bào)收費(fèi)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)準(zhǔn)后方可實(shí)施施；涉及醫(yī)保保報(bào)銷，由醫(yī)醫(yī)保科上報(bào)至至市醫(yī)保部門門審批。

57、（6）每年醫(yī)務(wù)務(wù)處對(duì)新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)目及及重大技術(shù)的的安全性、質(zhì)質(zhì)量、療效、經(jīng)經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全全程追蹤與評(píng)評(píng)價(jià)，完成項(xiàng)項(xiàng)目階段總結(jié)結(jié)，提出監(jiān)管管評(píng)價(jià)。（7）醫(yī)務(wù)處根根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)價(jià)，審核新技技術(shù)、新項(xiàng)目目及重大技術(shù)術(shù)終止或轉(zhuǎn)入入常規(guī)技術(shù)。報(bào)報(bào)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施施。（8）評(píng)比與獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)：每年由由科教科組織織專家對(duì)各科科室上報(bào)的本本年度開(kāi)展的的新技術(shù)新項(xiàng)項(xiàng)目及重大技技術(shù)情況進(jìn)行行總結(jié)評(píng)比，對(duì)對(duì)其中開(kāi)展順順利并取得較較好經(jīng)濟(jì)和社社會(huì)效益的項(xiàng)項(xiàng)目按醫(yī)院獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲條例給予予獎(jiǎng)勵(lì)。十四、危急值管管理制度1.“危急值”是指出現(xiàn)某某項(xiàng)檢查結(jié)果果極度異常，表表明患者可能能正處于有生生命危險(xiǎn)的邊邊緣狀態(tài)，臨臨床醫(yī)師需要要及

58、時(shí)得到檢檢查信息，迅迅速給予有效效的干預(yù)措施施或治療，否否則就有可能能出現(xiàn)嚴(yán)重后后果，失去最最佳搶救機(jī)會(huì)會(huì)。2醫(yī)技各科建建立危急值檢檢查項(xiàng)目表、制制定危急界限限值。對(duì)危急急值項(xiàng)目表進(jìn)進(jìn)行定期總結(jié)結(jié)分析，修改改、刪除或增增加某些檢查查項(xiàng)目，以適適應(yīng)患者群體體的需要。特特別要關(guān)注來(lái)來(lái)自急診科、重重癥醫(yī)學(xué)科、手手術(shù)室等危重重患者集中科科室的標(biāo)本。3建立臨床、醫(yī)醫(yī)技人員處理理、復(fù)核確認(rèn)認(rèn)和報(bào)告危急急值的程序，在在危急值結(jié)結(jié)果登記本上上詳細(xì)記錄，包包括記錄檢查查日期、患者者姓名、病案案號(hào)或門診號(hào)號(hào)、科室床號(hào)號(hào)、檢查項(xiàng)目目、檢查結(jié)果果、復(fù)查結(jié)果果、臨床聯(lián)系系人、聯(lián)系電電話、聯(lián)系時(shí)時(shí)間（minn）、報(bào)告人人

59、、備注等項(xiàng)項(xiàng)目，同時(shí)為為臨床診斷及及處理提供預(yù)預(yù)警提示。4臨床醫(yī)師接接到各醫(yī)技科科室危急值的的報(bào)告后應(yīng)及及時(shí)識(shí)別，若若與臨床癥狀狀不符，嚴(yán)密密觀察，如有有必要應(yīng)重新新（留取標(biāo)本本）復(fù)查，若若與臨床癥狀狀相符，應(yīng)有有處理結(jié)果，并并采取相應(yīng)措措施，及時(shí)記記錄，適時(shí)復(fù)復(fù)查。5在醫(yī)技相關(guān)關(guān)人員操作手手冊(cè)中應(yīng)包括括危急值檢查查的操作規(guī)程程，并對(duì)所有有和危急值檢檢查有關(guān)的工工作人員，包包括醫(yī)護(hù)人員員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行考考核并記錄結(jié)結(jié)果。6醫(yī)務(wù)處不定定期進(jìn)行檢查查，每年至少少組織一次總總結(jié)，重點(diǎn)是是追蹤危急值值制度的執(zhí)行行情況，制度度是否規(guī)范、可可行，提出“危急值報(bào)告告”持續(xù)改進(jìn)的的具體措施。危急值管理

60、程序序圖危急值項(xiàng)目（一）臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室危急值項(xiàng)項(xiàng)目K2.8mmmol/L或或6.0mmmol/LLNa115mmmol/LL或1600mmol/LCa1.6mmmol/LL或3.55mmol/LGlu2.55mmol/L或277.8mmool/L膽紅素2200umol/L（新生兒兒）PH7.1000或7.590PO240mmmHgPCO2200mmHg或或75mmmHgHb50g/LWBC1.00 x109/L（血液病病區(qū)） 22.0 x1009/L（普普通病房）或或50 x1109/LPLT10 xx109/LL（血液病區(qū)區(qū)） 25xx109/LL（普通病房房）或10000 x1009/LAP