2021年早發(fā)型子癇前期

1、*歐陽光明*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07早發(fā)型子癇前期歐陽光明（2021.03.07）妊娠期高血壓疾病是一種嚴(yán)重危害母嬰健康的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率為 2%7%，其中早發(fā)型重度子癇前期(early onset severe Pre-eclam psia,EOSP)約占妊娠期高血壓疾病的 0.9%。早發(fā)型子癇前期由于發(fā)病早、距離足月為時遠(yuǎn)、母體病情發(fā)展快、并發(fā)癥重，新生兒孕周小、出生后并發(fā)癥多、存活率低，成為產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題。到目前為止，對于早發(fā)型重度子癇前期尚無統(tǒng)一限定范圍。由于圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，孕 34 周以后重度子癇前期母嬰預(yù)后明顯改善，所以目前國內(nèi)外多數(shù)以孕 34 周為界進(jìn)行劃分早發(fā)型

2、和晚發(fā)型。1 1 早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病機(jī)制1.1 EOSP 發(fā)病有較強(qiáng)的遺傳背景，傾向于多基因遺傳，相關(guān)基因的研究涉及到免疫、血管活性物質(zhì)失衡和血管內(nèi)皮損傷、凝血和纖溶失調(diào)等。1.2 胎盤形態(tài)學(xué)異常：Kadyrov 等研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期患者的胎盤組織凋亡明顯增加，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入受限，胎盤著床較淺，螺旋型小動脈管腔狹窄。早發(fā)型重度子癇前期患者的胎盤重量輕，胎盤末端絨毛的體積和表面積明顯小于晚發(fā)型和正常妊娠孕婦的胎盤。*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.071.31.3 中胎兒促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素

3、 mRNA 明顯增加。而晚發(fā)型患者增加不明顯。母血中總的胎兒DNA、合體滋養(yǎng)細(xì)胞微粒在子癇前期患者中均有增加，但早發(fā)型增加更加明顯，說明早發(fā)型存在更嚴(yán)重的細(xì)胞損傷和凋亡。1.4 胞功能受損的標(biāo)志性產(chǎn)物在早發(fā)型重度子癇前期增加非常明顯。早發(fā)型重度子癇前期的臨床特點生收縮壓及舒張壓同時升高，隨著疾病進(jìn)展，常常表現(xiàn)為嚴(yán)重的高（160/110mmHg24 小時尿蛋白5g或隨意尿定性檢測為 3+，24 小時尿量110mmHg 時就Errol 等提出收縮期血壓與腦血管出血有密切關(guān)系，雖然至今還沒有明確的抗高血壓藥物應(yīng)用的收縮期血壓閾 170mmHg 作為抗高血壓藥物應(yīng)用的界值。臨床上還應(yīng)該注意規(guī)范的應(yīng)用抗

4、高血壓藥物，如果未經(jīng)嚴(yán)格規(guī) 每 15 分鐘調(diào)整一次血壓和藥物劑量直至血壓穩(wěn)定并維持在160/105mmHg，以后每小時或相應(yīng)延長檢測時間，在對血壓的檢測 中要注意保證病人夜間的充分休息。此外值得提出的是當(dāng)合并有嚴(yán) 重的低蛋白血癥時，補充白蛋白和維持血漿膠體滲透壓可以穩(wěn)定微 循環(huán)是保守治療的另一重要環(huán)節(jié)，尤其是在伴有HELLP 的病例中。體液再分布、血液濃縮以及不當(dāng)?shù)囊后w輸入都是導(dǎo)致肺水腫、腦水 腫的病理生理基礎(chǔ)。而對于胎兒的狀況評估和監(jiān)測更需要依據(jù)具體 OdendaalPattinson Chari 等的保守治療中分別實施一日兩次和一日三次的 NST?，F(xiàn)在已知臍動脈舒張末期血流波形是一種無創(chuàng)的

5、胎兒安危監(jiān)護(hù)手段，當(dāng)出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流無波 形或返流波形時表明宮內(nèi)環(huán)境已經(jīng)不利于胎兒，則繼續(xù)保守治療已 經(jīng)無意義。許多臨床研究已經(jīng)證明了腎上腺皮質(zhì)激素 corticosteroids 促進(jìn)胎肺成熟的作用，明顯降低新生兒RDS 發(fā)生率及其嚴(yán)重程度以及包括降低了腦室出血和小腸壞死等的新生兒發(fā)病率，并未見有感 染增加。目前推薦的是單療程應(yīng)用方案。不過近來已經(jīng)有人建議如28 34 前終止者的單次挽救劑量應(yīng)用是有益的。早發(fā)型重度子癇前期患者期待治療的原則 (1)基本治療, 糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。解痙首選硫酸鎂 ,首劑以 5g 沖擊量,繼以(12)g/h 靜滴維持,24h 用量可達(dá)(2030)g。當(dāng)收

6、縮壓160mmHg、舒張壓110 mmHg時,給予口服降壓藥物血壓控制不滿意者酌情應(yīng)用酚妥拉明等靜脈降壓藥物, 維持血壓(140150)/(90100)mmHg 水平保持平穩(wěn)而快速降壓藥不能奏效、合并心衰、肺水腫、子癇合并顱內(nèi)高壓時可選擇呋塞米利尿。對于早發(fā)型子癇前期者,在血容量急劇減少或出抗凝治療孕產(chǎn)期血液處于高凝狀態(tài),是子癇前期發(fā)病機(jī)制中重要的環(huán)節(jié)與病情的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。改善孕婦妊娠期的凝血功能可能對子癇前期有防治作用,因此抗凝藥物被嘗試用于子癇前期的治療,主要有低分子肝素(LMWH)、丹參、阿司匹林等藥物。在經(jīng)典的解痙、降壓、利尿的基礎(chǔ)上,抗凝治療成為嶄新的里程碑。

7、低分子肝素是通過改善血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及異常高凝狀態(tài)(外源性凝血系統(tǒng)、凝血酶),從而延緩早發(fā)型子癇前期的病情;,或有子癇前期史的婦女再次妊娠期間子癇前期的復(fù)發(fā)率,或子癇前期的復(fù)發(fā)率未降低但能延長妊娠時間 ,降低新生兒窒息率低分子肝素是安全的。但是,低分子肝素只能在一定程度上改善妊娠期高血壓疾病的治療結(jié)果,仍不能完全終止病情的發(fā)展。下列情況下不利于保守處理需要終止妊娠：出現(xiàn)不能控制的嚴(yán) 重高血壓，尤其是舒張期血壓持續(xù)大于 伴有消化系統(tǒng)癥狀和右上腹壓痛；胎盤早剝； 出現(xiàn)持續(xù)性頭疼和視覺障礙；胎心監(jiān)護(hù)顯示反復(fù)晚期減速和重度變 異減速；B5 1-2周無增長； 舒張末期臍帶血流反向。在嚴(yán)格挑選病例并經(jīng)嚴(yán)

8、密監(jiān)測下重度子癇 前期者可以繼續(xù)妊娠以增加胎兒成熟度而并不增加母親的并發(fā)癥。 目前隨著臨床醫(yī)療監(jiān)測手段的提高以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心的建立 和對極低體重兒、超低體重兒救治水平的不斷提高，許多臨床研究 顯示經(jīng)嚴(yán)格挑選病情穩(wěn)定的病例實施母兒狀況嚴(yán)密監(jiān)測，對于早發(fā) 型重度子癇前期的保守處理是可行的。在保守處理期間若病情控制 34 若出現(xiàn)孕婦病情惡化或產(chǎn)科并發(fā)癥則應(yīng)及時終止妊娠。結(jié)束妊娠是治愈重度子癇前期的方法。發(fā)生較晚的重度子癇前期胎兒基本成熟或接近成熟，臨床醫(yī)師通常是不難做出終止妊娠的決定。但面對早發(fā)型重度子癇前期時情景則不然。由于早發(fā)型重度子癇前期極低體重兒和超低體重兒的死亡率仍較高，在這樣的病例剖宮產(chǎn)并非是最佳選擇，在某些病例剖宮產(chǎn)還會增加孕產(chǎn)婦的危險。當(dāng)胎兒窘迫存在時剖宮產(chǎn)的指征相當(dāng)清楚。倘若不存在產(chǎn)科指征將如何取舍剖宮產(chǎn)抑或陰道分娩呢？此時應(yīng)對孕婦的整體狀況進(jìn)行評估，胎兒的成熟度不是唯一影響決策的因素，所具備的醫(yī)療條件和危重兒、早產(chǎn)兒救治水平也是不容忽視的影響因素。然而,過長的期待治療并不能改善新生兒結(jié)局,反而會增加胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、小于胎齡兒的發(fā)生率。這可能與重度子癇前期胎 盤功能不全、并隨著妊娠時間的