2022年醫(yī)學專題-CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預

1、第一頁，共五十頁。內(nèi)容(nirng)概覽CKD患者(hunzh)高血壓藥物綜合管理策略探討CKD患者(hunzh)中的高血壓管理探討的意義CKD患者基數(shù)龐大，高血壓是極常見合并癥降壓治療可改善CKD患者預后CKD中高血壓管理存在指南短板第二頁，共五十頁。我國擁有廣大的CKD患者基數(shù)(jsh)高血壓已成為腎衰竭的第三大病因Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.我國CKD患者(hunzh)數(shù)量近1.2億57.4%

2、16.4%10.5%腎小球疾病(jbng)糖尿病高血壓CKD1CKD2CKD3CKD4-5腎衰竭病因構(gòu)成第三頁，共五十頁。3高血壓既是CKD的誘因(yuyn)也是并發(fā)癥GFR：腎小球濾過(l u)率KDOQI. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-290.第四頁，共五十頁。隨CKD進展，幾乎(jh)所有患者均受高血壓所累Rao MV,Qiu Y,Wang C,Bakris G.et al. Am J Kidney Dis.2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7.GFR（mL/min/1.73m2）CKD各期高血壓*患病率1期2期3期

3、4-5期*高血壓定義(dngy)：130/80mmHg第五頁，共五十頁。5超過一半合并高血壓的CKD患者(hunzh)死于心血管疾病Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.KDOQI.Am JKidneyDis.2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.第六頁，共五十頁。6血壓控制在理想范圍(fnwi)有助CKD患者實現(xiàn)生存獲益Kovesdy CP,Bleyer AJ,Molnar MZ,et al. Ann Intern Med.2013 Aug 20;15

4、9(4):233-42.一項回顧性研究納入651749例合并CKD的美國(mi u)退伍軍人，中位隨訪5.8年，旨在評估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系血壓與死亡風險(fngxin)的理想J型曲線仍在探討中第七頁，共五十頁。7指南對CKD中血壓靶目標的“放松(fn sn)” 是理性的回歸也揭示CKD患者中相關(guān)證據(jù)的匱乏高危（包括(boku)CKD）的高血壓患者存在更高的心血管風險，因此過去主觀認為這部分患者血壓管理更激進2013年各指南均放寬CKD患者(hunzh)高血壓的靶目標范圍130/80mmHg140/90mmHg無可靠循證證據(jù)支持這一目標值降壓治療J型曲線現(xiàn)象日益受到關(guān)注第八頁，共五十頁

5、。8CKD中高血壓管理循證指南并不能完全滿足(mnz)臨床需求指南(zhnn)試圖統(tǒng)一CKD中高血壓藥物管理策略臨床上CKD各分期有不同的血壓(xuy)表現(xiàn)、臨床特征CKD高血壓的綜合管理=基于循證的個體化管理第九頁，共五十頁。內(nèi)容(nirng)概覽CKD患者(hunzh)中的高血壓管理探討的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(gny)終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂第十頁，共五十頁。血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱，提示及早(jzo)開展腎臟保護極其關(guān)鍵Kovesdy CP,Bleyer AJ,Molnar MZ,et a

6、l. Ann Intern Med.2013 Aug 20;159(4):233-42.盡管(jn gun)CKD患者中最佳血壓尚無定論，但是血壓控制的生存獲益無疑會隨著腎病進展而減弱臨界高血壓1期高血壓2期高血壓與120/80mmHg相比的死亡(swng)風險一項回顧性研究納入651749例合并CKD的美國退伍軍人，中位隨訪5.8年，旨在評估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系第十一頁，共五十頁。11CKD晚期血壓較難控制的事實(shsh)也提示，CKD早期是開展血壓管理和腎功能保護的關(guān)鍵時期De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R, et al. J Am Coll Ca

7、rdiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7. CKD分期(fn q)高血壓患病率（%）黑：頑固性高血壓 灰：假性頑固性高血壓第十二頁，共五十頁。降壓本身(bnshn)對延緩腎功能衰退的作用存在局限性Wright JT Jr,Bakris G,Greene T, et al. JAMA.2002 Nov 20;288(19):2421-31.152/96降至141/85mmHg149/95降至128/78mmHg3X2隨機析因試驗納入(nr)1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究兩種降壓目標與3種降壓藥物對腎功能衰退的影響強化降壓并不能進一步延緩(ynh

8、un)腎病進展（P=NS）第十三頁，共五十頁。13盡早選擇有腎保護作用(zuyng)的降壓藥是CKD患者心腎進一步獲益的關(guān)鍵RASI因其機制具有腎保護作用，權(quán)威指南一致推薦(tujin)其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1-4腎素-血管緊張素系統(tǒng) CKDCVDARB延緩CKD進展降低蛋白尿防止CVD事件治療心絞痛（心肌缺血）治療充血性心衰逆轉(zhuǎn)左心室肥大ACEIJames PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中國高血壓防治指南(2013年)； 3.臨床(ln chun)診療指南-腎臟病學分冊（20

9、09年版）；4 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.各降壓藥心腎適應證第十四頁，共五十頁。最新大型觀察(gunch)研究顯示，RASI可提高非透析CKD患者長期生存率Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K2, Lott EH3, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8. 一項前瞻性隊列研究納入141413例非透析CKD患者，無特殊的排出標準，較全面的納入了各類CKD患者。使用了傾向性匹配得分模型和邊緣結(jié)構(gòu)(jigu)模型以盡可能的排出

10、混淆因素，旨在探究RASI對長期生存的作用HR: 0.81 95% CIN=20247N=20247第十五頁，共五十頁。RASI的生存(shngcn)獲益正是源自其對CKD患者更優(yōu)的心腎保護RASI（ARB/ACEI）Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, et al. Eur Heart J. 2009 Mar;30(6):679-88. Wright JT Jr,Bakris G,Greene T, et al. JAMA.2002 Nov 20;288(19):2421-31.RASI相比CCB顯著(xinzh)降低CHF風險達19%（P0.001）RA

11、SI相比CCB（P=0.004）或阻滯劑（P=0.04）顯著延緩GFR進展、降低(jingd)ESRD和死亡風險薈萃分析納入31項研究，包含225764例受試者，旨在探究RASI對CHF的作用3X2隨機析因試驗納入1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究兩種降壓目標與3種降壓藥物對腎功能衰退的影響第十六頁，共五十頁。16RASI在我國CKD高血壓患者(hunzh)中未得到充分利用朱晗玉，2014年6月。第七屆中國腎臟內(nèi)科(nik)醫(yī)師年會，重慶。我國CKD住院患者(hunzh)使用降壓藥情況第十七頁，共五十頁。此類常見(chn jin)病例或許是阻礙RASI使用的原因之一女，

12、45歲既往史：2周前因“浮腫2年余”入院，血壓150/85mmHg。生化檢查顯示：尿蛋白(+)、24小時尿蛋白1.88g、尿酸472mol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160mol/L。當時診斷(zhndun)為,IgA腎病，CKD3b期和腎性高血壓現(xiàn)病史：使用ARB進行治療2周，當前血壓139/82mmHg。生化檢查血肌酐200mol/L可否繼續(xù)(jx)用藥？第十八頁，共五十頁。血肌酐升高是RASI改善腎臟(shnzng)血運的表現(xiàn)擴張腎小球的入球小動脈和出球小動脈，但對于后者的作用更強大，因此，降低了腎小球毛細血管內(nèi)壓，從而降低了腎小球濾過率，因此會引起血肌酐升高然而(rn r

13、)這一作用減輕腎血管阻力, 增加腎血流量和腎小球濾過率，從而實現(xiàn)腎臟保護Ryan MJ, Tuttle KR. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.第十九頁，共五十頁。19薈萃分析顯示30%的血肌酐升高(shn o)預示著長期的腎臟保護作用Bakris GL,Weir MR. Arch Intern Med.2000 Mar 13;160(5):685-93.使用ACEI或ARB的腎功能異常者的血肌酐變化情況。使用ACEI或ARB通常(tngchng)會在2周內(nèi)升高，2-4周維持穩(wěn)定對ACEI研究數(shù)據(jù)匯總發(fā)現(xiàn)，任何研究中，腎功能下

14、降最多的患者擁有最強的腎病進展保護(boh)作用Cr Clear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（mmol/L）；GFR：腎小球濾過率（mL/min）creatinine,mol（mg/dL)第二十頁，共五十頁。權(quán)威指南推薦30%以內(nèi)的eGFR變化(binhu)無需做劑量調(diào)整National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.臨床(ln chun)診療指南-腎臟病學分冊（2009年版）第二十一頁，共五十頁。21內(nèi)容(nirng)概覽CKD患者中的高血壓管理探討(tnto)的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥

15、物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(boh)晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂第二十二頁，共五十頁。對晚期CKD患者，延緩其進入透析時間具有重要(zhngyo)意義Morton RL, Snelling P, Webster AC, et al. CMAJ. 2012 Mar 20;184(5):E277-83. 晚期CKD患者若可以(ky)提高生活質(zhì)量，寧愿放棄7-15個月的壽命對105例CKD3-5期了解透析和保守治療的成年進行(jnxng)離散選擇實驗，以探究影響患者治療偏好的因素偏好保守治療偏好透析治療變量預期壽命延長，每年需到醫(yī)院透析，每次/周旅游受限，每次第二十三

16、頁，共五十頁。23RASI的腎保護作用貫穿CKD早期至晚期(wnq)并獨立于血壓控制Hou FF, Zhang X,Zhang GH,et al. N Engl J Med.2006 Jan 12;354(2):131-40.主要復合終點(zhngdin)事件：血肌酐翻倍、進展至ESRD或死亡組2：血肌酐水平(shupng)CCB等常規(guī)降壓藥物* +安慰劑CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利*單用或聯(lián)用CCB、利尿劑、阻滯劑、阻滯劑以控制血壓在130/80mmHg之內(nèi)第二十四頁，共五十頁。RASI每年可避免5.5%的晚期CKD患者開始(kish)透析治療Hsu

17、TW, Liu JS, Hung SC, et al. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54. 前瞻性隊列研究納入(nr)28497例臺灣晚期CKD患者，中位隨訪7個月，比較ACEI/ARB使用者和非使用者對伴隨高血壓與貧血的晚期CKD患者的作用HR：0.94 PACEI（82%）噻嗪類利尿劑（68%）CCB（58%）美國與中國CKD患者血壓達標比例血壓達標定義為：140/90mmHg第三十二頁，共五十頁。實際操作中的降壓藥聯(lián)用仍應始終遵循(zn xn)CKD患者降壓三原則National Kidney Foundation. Am J Kidney

18、Dis 2004; 43: S1S290.CKD患者血壓(xuy)管理腎臟(shnzng)保護心臟保護有效降壓腎臟保護心臟保護第三十三頁，共五十頁。如何解決RAAS系統(tǒng)阻斷(z dun)不完全？血壓控制(kngzh)不理想RAAS系統(tǒng)阻斷(z dun)不完全第三十四頁，共五十頁。提高RASI用藥(yn yo)劑量是強化RAAS系統(tǒng)阻斷的有效途徑Jorde UP, Ennezat PV, Lisker J, et al. Circulation. 2000 Feb 29;101(8):844-6.研究納入42例接受40mg/日長效ACEI或150mg卡托普利充血性心衰者。監(jiān)測(jin c)橈動脈

19、收縮壓（RASP）了解患者對Ang I的應答情況使用標準劑量(jling)ACEI的血壓變化使用雙倍劑量ACEI的血壓變化P0.05第三十五頁，共五十頁。提高RASI劑量可進一步增強對CKD患者(hunzh)的腎保護Hou FF, Xie D, Zhang X, et al. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1889-98.第三十六頁，共五十頁。36高劑量厄貝沙坦擁有更強的腎保護作用(zuyng)和理想的安全性Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.

20、15%20%900mg厄貝沙坦相比300mg進一步顯著降低UAE和白蛋白清除分數(shù)（P均0.05）；同時使用900mg的患者中無一例(yl)發(fā)展至高鉀血癥UAE：尿蛋白排泄(pixi)率15%第三十七頁，共五十頁。37高劑量厄貝沙坦對中國患者(hunzh)更強的腎保護作用同樣不以降低安全性為代價李新，陳向東，李忠心。中華內(nèi)科(nik)雜志2011年12月第50卷第12期。P=0.004300-600mg/日厄貝沙坦治療(zhlio)CKD伴高血壓患者單倍劑量（150mg/日）治療蛋白尿無效者，接受高劑量治療48周單倍劑量治療蛋白尿無效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率達76.9%，無一例發(fā)展

21、至高鉀血癥第三十八頁，共五十頁。38內(nèi)容(nirng)概覽CKD患者中的高血壓管理探討(tnto)的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(boh)晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂第三十九頁，共五十頁。39降壓藥物(yow)被證實可降低透析患者心血管風險Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6. 薈萃分析對5項研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對患者心血管事件的作用納入高血壓人群：降壓治療顯著降低(jingd)高血壓透析患者心血管風險達51%三個研究(ynj

22、i)用藥依次為：ARB，氨氯地平，坎地沙坦第四十頁，共五十頁。40血壓正常的透析患者使用降壓藥心血管風險出現(xiàn)明顯的下降趨勢，提示降壓藥物(yow)可能存在降壓以外的獲益盡管(jn gun)各研究中可能并未個體化的使用降壓藥，但是該獲益趨勢十分明顯三個研究用藥(yn yo)依次為：福辛普利，卡維地洛，坎地沙坦Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6. 薈萃分析對5項研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對患者心血管事件的作用納入正常血壓人群：血壓正常的透析患者進行降壓治療也出現(xiàn)心血管獲益趨勢第四十一頁，共五十頁。41個體化選

23、擇(xunz)用藥獲益最大化的關(guān)鍵KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3)第四十二頁，共五十頁。42KDOQI為何建議RASI為多數(shù)透析患者一線(yxin)選擇？“對于(duy)絕大多數(shù)患者來說，我們建議ACEI或ARB可作為一線治療用藥。ARB同時可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能優(yōu)于ACEI” KDOQI透析患者(hunzh)高血壓治療流程KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3)第四十三頁，共五十頁。充血性心衰、糖尿病等是透析患者(hunzh)最常見的伴隨疾病侯凡凡等。中華(

24、Zhnghu)醫(yī)學雜志2005年2月23日第85卷第7期。Zuo L and Wang M.Kidney International Supplements.2013;3:167169.所有(suyu)*2005年我國五省自治區(qū)的數(shù)據(jù)； *2010年北京透析患者中的數(shù)據(jù)第四十四頁，共五十頁。RASI相比其他類別(libi)降壓藥顯著逆轉(zhuǎn)透析患者LVHYang LY, Ge X, Wang YL, et al. Am J Med Sci. 2013 Jan;345(1):1-9. ARB相比非ARB顯著降低透析患者（包括血透和腹透）左心室質(zhì)量(zhling)指數(shù)（P=0.002）第四十五頁，共五十頁。厄貝沙坦除降壓(jin y)之外可顯著降低糖尿病腎病患者充血性心衰風險25%47%單純降壓可降低(jingd)CHF風險厄貝沙坦+降壓(jin y)更大幅度降低CHF風險29%厄貝沙坦降壓