住院患者診療規(guī)程

1、住院患者診療規(guī)程1 Women and Childrens Hospital文件名稱住院患者診療規(guī)程版本號2016-10-A文件編號QFE/JCI-P-2016-032總頁數(shù)共3頁制定部門醫(yī)務科生效日期1. 目的 規(guī)范患者診療過程，提供及時、規(guī)范、合理的診療，確保醫(yī)療質(zhì)量。2. 范圍 醫(yī)院科室/部門、員工、醫(yī)學學員、患者、來訪者。3. 定義 無。4. 內(nèi)容 4.1 服務原則： 4.1.1 醫(yī)護人員提供醫(yī)療服務必須遵守醫(yī)院工作制度和診療操作規(guī)程。 4.1.2 醫(yī)護人員服務過程中必須注意醫(yī)療安全。 4.1.3 醫(yī)護人員依據(jù)患者入院病情決定治療措施：預防性、姑息性、治療性或康復性治療。 4.2 診療

2、工作包括： 4.2.1 病區(qū)的診療工作，包括接診、病歷書寫、查房、病例討論、會診、治療、晨會、值班、交接班、患者死亡處理、隨訪工作等，每一項內(nèi)容均有各自的程序和制度，病區(qū)醫(yī)療管理就是通過組織、協(xié)調(diào)、控制，使其有機結(jié)合起來，達到協(xié)同運行的最佳狀態(tài)。 4.2.2 值班醫(yī)生接到有新入院患者的通知后，及時接診，危重患者立即接診。按照“診療常規(guī)”做好檢查工作，初步制定治療方案、飲食和護理原則，2小時內(nèi)開出醫(yī)囑，急診患者、危重患者、手術患者一般要求在半小時內(nèi)開出，有難以忍受的癥狀（劇烈疼痛或和嘔吐等）時要優(yōu)先給予緩解治療。 4.2.3 醫(yī)生按照住院病歷書寫制度書寫病歷，護士做好患者的宣教。 4.2.4 按

3、照患者評估制度做好初始評估工作，明確患者的需求，并根據(jù)需求24小時內(nèi)制定醫(yī)療護理計劃，每個患者的醫(yī)療護理需求是各不相同的，所制定的醫(yī)療護理計劃應能反映出個性化、客觀性及現(xiàn)實的醫(yī)療護理目標。醫(yī)療護理計劃制定過程中應征詢患者及家屬的意見，進行醫(yī)患溝通。根據(jù)再評估的結(jié)果，當患者醫(yī)療護理需求變化時，應及時調(diào)整醫(yī)療護理計劃。 4.3 實施細則： 4.3.1 接診：門急診患者入院前，由門急診醫(yī)師對患者進行評估，符合入院指征后方可收入院。如需急診手術，至少需完成急查血常規(guī)、凝血常規(guī)后方可收入院。 4.3.2 入院： 4.3.2.1 護理：患者入院后，值班護士應當立即接診患者，安排好床位，注意患者的一般情況，

4、核對入院通知單，陪送患者到病房，測體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征。填寫床頭卡，向患者介紹入院須知及本科簡介及其它應告知事項，如遇危重患者，立即通知醫(yī)師做好搶救準備工作，迅速進行救治。 4.3.2.2 醫(yī)療：醫(yī)師應及時對患者進行接診，作出初步診斷，下達醫(yī)囑。如病情危重，應立即報告上級醫(yī)師共同搶救。 4.3.2.3 如遇多名危重患者或突發(fā)重大事件，傷病員入院，科主任應組織全科醫(yī)護人員進行搶救，必要時匯報醫(yī)務科組織全院相關科室、醫(yī)護人員參加接診工作。 4.3.3 檢診： 4.3.3.1 醫(yī)生接到通知單后，應當立即對患者進行檢診。準確采集病史，進行系統(tǒng)的全面體檢，下達醫(yī)囑。 4.3.3.2 住院

5、患者必須檢查的項目有：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、胸部X光透視（或胸部攝片）、心電圖。除必查項目外各科室根據(jù)?？铺攸c規(guī)定必須檢查的項目。 4.3.3.3 接診醫(yī)生在24小時內(nèi)完成入院記錄。因搶救急危重患者，未能及時書寫搶救記錄的，應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 4.3.3.4 凡是夜間入院患者，由值班醫(yī)生按檢診要求完成全部工作，次日在全科晨會上詳細交班，特殊病情與處置要做詳細解答。 4.3.3.5 屬他科室收治患者而誤收，由首診科室完成入院記錄及轉(zhuǎn)出記錄，待病情平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)科，不得以任何理由拒收或推諉患者，不得無記錄、不搶救將患者直接轉(zhuǎn)入他科。 4.3.4 查房：

6、4.3.4.1 目的： 4.3.4.1.1 及時了解病情變化，包括患者的心理、生活情況、病情轉(zhuǎn)歸、治療效果等。 4.3.4.1.2 進一步確定或修正治療方案。 4.3.4.1.3 檢查醫(yī)護工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)或解決問題。 4.3.4.1.4 進行臨床教學。 4.3.4.2 要求： 4.3.4.2.1 各級醫(yī)師按各自職責按時查房，查房時要嚴肅認真，詢問和檢查患者要親切熱情，重視患者的主訴及思想活動，注意保護性醫(yī)療制度。 4.3.4.2.2 查房前住院醫(yī)師要做好充分準備（病歷、X光片、檢查報告、會診意見等），上級醫(yī)師查房時住院醫(yī)師匯報病史，提出問題，查房后將上級醫(yī)師的意見真實記錄在病歷上。 4.3.

7、4.2.3 查房要發(fā)揚學術民主，重視下級醫(yī)師的意見，同時又要有集中，對患者診療問題，討論后按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。 4.3.4.3 查房方法： 4.3.4.3.1 晨間查房：住院醫(yī)師查房每日上午、下午，至少各1次，主治醫(yī)師每日查房1次，副主任醫(yī)師每周不少于2次。科主任主任醫(yī)師查房每周12次。主治醫(yī)師以上對新入院患者、危重患者及診斷不明確、治療效果不明顯的患者隨時進行重點查房。教學查房也在晨間進行。新入院患者應在24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見。節(jié)假日病房醫(yī)生必須全部參加晨間查房，個別情況確實不能查房的應當向值班醫(yī)生交班，由值班醫(yī)生負責查房。 4.3.4.3.2 午后查房：是經(jīng)治醫(yī)生對所分管的患者于下班

8、前對重點患者的查房，觀察危重、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術后患者的病情變化。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效，并做好對值班醫(yī)師的交接工作。 4.3.4.3.3 晚間查房：夜班醫(yī)生應同護士一起對危重患者進行重點查房，對一般患者進行巡視，對急癥、重?；颊哌M行及時觀察，連續(xù)的診治工作，如遇病情變化，采取有效措施處置，重大疑難患者要請求報告二線醫(yī)師或科主任，必要時請求會診，做好病程記錄和交班工作。 4.3.4.3.4 急、危、重病的查房：對于危急重患者，根據(jù)病情需要，每日進行數(shù)次查房，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化，并給予有效處理。 4.3.5 會診：參見會診制度。 4.3.6 病例討論：參見病例討論制度。 4.3.7 治療與診療計劃：診療計劃就是根據(jù)患者入院后所能預測到的病情變化，設計一套診療方案，目的在于克服診療過程中的盲目性，加強治療的計劃性，提高醫(yī)療質(zhì)量，病區(qū)的各種診療均以自助的形式而實施，具體參見醫(yī)囑制度。 4.3.8 病歷書寫：參見山東省病歷書寫規(guī)范（2010版）住院病歷書寫制度。 4.3.9