胸腰椎爆裂性骨折的治療選擇

1、胸腰椎爆裂性骨折的治療選擇【摘要】目的討論胸腰椎爆裂性骨折的治療方法選擇。方法回憶41例胸腰椎爆裂性骨折患者，其中經(jīng)后入路治療26例，經(jīng)前入路治療15例。結(jié)果隨訪224個(gè)月，平均16個(gè)月，后入路斷釘4例，前入路完全交融，前或后入路神經(jīng)恢復(fù)均有13級(jí)進(jìn)步。結(jié)論前或后入路是治療胸腰椎爆裂性骨折的有效方法，應(yīng)注意根據(jù)術(shù)前檢查決定手術(shù)方式選擇。【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折前入路后入路內(nèi)固定胸腰椎爆裂性骨折是臨床常見(jiàn)的脊椎創(chuàng)傷，多由高能量暴力所致，如高處墜落傷、車禍傷等。椎體爆裂性骨折使脊椎穩(wěn)定性破壞較多，骨折塊侵占椎管，壓迫脊髓并繼發(fā)椎管狹窄，治療目的主要是脊髓及神經(jīng)根的減壓、脊椎穩(wěn)定性和生理曲度的恢復(fù)。我院

2、自1998年1月至2022年3月以來(lái)，采用前或后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折41例，現(xiàn)總結(jié)如下。1臨床資料1.1一般資料本組均為新穎骨折，女10例，男31例；年齡2458歲，平均40歲。骨折節(jié)段：T116例，T1216例，L114例，L25例。致傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷11例，重物砸傷5例，摔傷6例，合并顱腦損傷2例，合并腹部閉合傷3例。按ASIA脊髓損傷分級(jí)，A級(jí)5例，B級(jí)9例，級(jí)10例，D級(jí)11例，E級(jí)6例。術(shù)前X線片檢查：bb角1840，平均28，同時(shí)行T及RI檢查理解椎體高度、椎管受壓情況、椎體成角及椎體滑移情況，手術(shù)時(shí)間為傷后510d，平均7d，其中前入路手術(shù)者15例，后入路手

3、術(shù)者26例。1.2手術(shù)方法后路手術(shù)采用全麻，患者取俯臥位，以骨折椎體為中心行后正中切口，暴露病椎及上下各一個(gè)椎體棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突，切除病椎椎體棘突、椎板，切除病椎后部或?qū)⑺閴K用特殊工具擊平，減壓至硬膜搏動(dòng)恢復(fù)，于病椎上下椎體安置椎弓根螺釘，連接固定棒，椎旁及橫突間植骨，術(shù)畢留置負(fù)壓引流管。術(shù)中出血5001500L，術(shù)中輸血5001200L，平均700L。前路手術(shù)采用全麻，患者取右側(cè)臥位。以L1為例，切除T11或T12肋，經(jīng)胸膜后及腹膜后暴露，離斷膈肌腳，結(jié)扎腰動(dòng)脈，暴露病椎及上下各一個(gè)椎體，切除上下椎間盤，再切除病椎大局部，行椎管減壓至可見(jiàn)對(duì)側(cè)椎弓根，用撐開(kāi)復(fù)位器復(fù)位并用自體髂骨或鈦網(wǎng)

4、行病椎間植骨，椎體前路鋼板或板棒系統(tǒng)固定，術(shù)畢置負(fù)壓引流管。術(shù)中出血6001800L，術(shù)中輸血6001600L，平均900L。1.3結(jié)果本組手術(shù)無(wú)血管、神經(jīng)、胸腹腔臟器損傷，后路手術(shù)術(shù)后發(fā)生腦積液漏2例，經(jīng)頭低腳高及輔以醋氮酰胺0.25g，3次/日治療23周后治愈。傷口感染1例，經(jīng)清創(chuàng)引流術(shù)并輔以抗生素治療4周后治愈。前路手術(shù)胸膜破裂2例，經(jīng)胸腔閉式引流后治愈。墜積性肺部感染1例，經(jīng)使用敏感抗生素抗炎，輔以解痙，驅(qū)痰治療710d左右治愈。腸梗阻(動(dòng)力性)1例，經(jīng)胃腸減壓，禁食及保守治療45d左右治愈。2結(jié)果術(shù)后隨訪324個(gè)月，平均16個(gè)月。前路手術(shù)植骨34個(gè)月左右愈合，前路鋼板及螺釘無(wú)斷裂。后

5、路手術(shù)后36個(gè)月出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂4例，術(shù)后bb角喪失20，但無(wú)神經(jīng)病癥發(fā)生，發(fā)生率為15.3。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況：脊髓不完全損傷患者按ASIS分級(jí)，其中39例分別進(jìn)步13級(jí)，2例無(wú)變化。典型病例圖片見(jiàn)圖13。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論3.1入路選擇胸腰段脊髓損傷手術(shù)是否采用前路手術(shù)或后路手術(shù)治療尚存在一定爭(zhēng)議1。根據(jù)我們的手術(shù)經(jīng)歷那么認(rèn)為，脊椎手術(shù)的關(guān)鍵是徹底解除脊髓壓迫，最大程度恢復(fù)脊椎穩(wěn)定性及恢復(fù)脊椎生理曲度，最小程度犧牲脊椎關(guān)節(jié)的屈伸功能，同時(shí)注意手術(shù)過(guò)程應(yīng)對(duì)脊髓的影響最小，故此前后路手術(shù)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。椎管受壓程度及部位是決定手術(shù)入路的重要因素，應(yīng)根據(jù)患者神經(jīng)損傷程度、X線片

6、、T及RI等檢查，理解受傷椎管的矢狀徑、橫徑、骨片侵占椎管的程度及壓迫主要來(lái)源的方向2。大量文獻(xiàn)顯示其前方的致壓物可能為爆裂性骨折塊突入椎管、壓縮骨折的椎體后上角突入椎管、脫位的椎體后緣突入椎管，椎間盤組織等，此類患者可選用前路手術(shù)，經(jīng)前路手術(shù)可徹底解除脊椎前方的致壓物，其減壓范圍應(yīng)到達(dá)對(duì)側(cè)椎弓根，同時(shí)不會(huì)使患處脊髓損傷加重。前方的致壓物可能為椎板陷入椎管、同時(shí)有棘突和椎板破壞的爆裂性骨折、單純的前柱壓縮性骨折，同時(shí)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到后路手術(shù)的應(yīng)用條件是前后縱韌帶張力正常，在后路手術(shù)過(guò)程中，前、后縱韌帶張力高，其軸向力可使骨折畸形矯正，使椎管前方的碎骨塊、突出的椎間盤得到不同程度的復(fù)位，同時(shí)可再使用

7、特殊器械將前方致壓物間接去除，由此可到達(dá)最大程度解除脊髓壓迫。3.2療效比照a)后路切開(kāi)復(fù)位減壓內(nèi)固定手術(shù)尤其是經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)，其手術(shù)入路解剖簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，通過(guò)撐開(kāi)和伸展后縱韌帶與纖維環(huán)后部，切除椎板及棘突，使突入椎管的碎骨塊和椎間盤組織有一定的回縮，到達(dá)一定程度的間接減壓并恢復(fù)椎體高度。同時(shí)可再使用特殊器械將前方致壓物間接去除，但雖然通過(guò)撐開(kāi)椎體恢復(fù)了椎體的高度，椎體間骨小梁構(gòu)造卻并未恢復(fù)，造成椎體間間隙形成，同時(shí)上下椎間盤破壞，形成椎體前中柱穩(wěn)定喪失。椎板及棘突切除造成脊椎后柱構(gòu)造破壞，過(guò)度的撐開(kāi)可將過(guò)度的負(fù)荷轉(zhuǎn)向前方內(nèi)固定構(gòu)件，造成內(nèi)固定構(gòu)件的早期松動(dòng)后斷裂，因此必須重建脊椎穩(wěn)定性，尤

8、其是前中柱穩(wěn)定性3，否那么再堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定最終會(huì)失敗，矯形角度會(huì)喪失4。因此，行前方植骨時(shí)應(yīng)盡量行前中柱植骨以進(jìn)步脊椎交融率，本組4例患者椎弓根螺釘斷裂原因在此。b)前路手術(shù)切除病椎可直接解除脊髓壓迫，得到充分減壓，植骨塊植于脊椎前中柱，交融率高，很少發(fā)生內(nèi)固定斷裂或出現(xiàn)植骨不交融，但前路手術(shù)內(nèi)固定固定于脊椎一側(cè)，固定力較椎弓根內(nèi)固定稍弱，應(yīng)注意應(yīng)用體位及器械輔助到達(dá)最大程度脊椎矯形。同時(shí)前路手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較后路手術(shù)量大，術(shù)后對(duì)患者肺部及腹腔臟器騷擾較大，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者情況，尤其應(yīng)理解患者的肺功能情況及腹部臟器情況、血容量情況并行充分準(zhǔn)備，否那么會(huì)增加墜積性肺部感染、腸梗阻(動(dòng)力性)等并發(fā)癥發(fā)生?？?/p>