產(chǎn)科胎膜早破護(hù)理查房

1、胎膜早破護(hù)理查房 碩士研究生：張澤涵目 錄基本概念1病例導(dǎo)入2輔助檢查3護(hù)理程序5治療原則4健康教育6第一部分：基本概念概念胎膜早破：臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂。 不同妊娠時(shí)期發(fā)生率有所不同 妊娠滿37周后 10% 不滿37周 2.03.5% 孕周越小 圍生兒預(yù)后越差 胎膜早破可致早產(chǎn) 臍帶脫垂 母兒感染病 因生殖道病原微生物上行感染羊膜腔壓力增高的因素胎膜受力不均營(yíng)養(yǎng)因素宮頸內(nèi)口松弛細(xì)胞因子臨床表現(xiàn)常孕婦突感較多液體從陰道流出，有時(shí)可混胎糞，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆。陰道窺器檢查見(jiàn)羊水自宮腔流出可診斷伴羊膜感染時(shí)，流液有臭味、發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛、白細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白升高等表現(xiàn)。輔助檢查陰道PH

2、值測(cè)定陰道涂片檢查羊膜鏡檢查羊膜腔感染測(cè)定超聲檢查對(duì)母兒影響對(duì)母體影響 易上行感染 突發(fā)破膜易致產(chǎn)后出血對(duì)胎兒影響 a、誘發(fā)早產(chǎn) 并發(fā)羊膜炎時(shí)易引起新生兒吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥、顱內(nèi)感染等 b、胎兒發(fā)育不良 c、胎兒宮內(nèi)窘迫等治 療期待療法：適用于妊娠2835周、胎膜早破不伴感染、羊水大于等于3cm終止妊娠： 1）經(jīng)陰道分娩：妊娠滿35周，胎肺成熟，宮頸成熟，無(wú)禁忌可引產(chǎn)。 2）剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫，抗感染同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。第二部分：病例導(dǎo)入患者信息姓 名：李智慧床 號(hào)：51床性 別：女年 齡：30歲入院日期：2016.6.12責(zé)任

3、護(hù)士：張澤涵現(xiàn) 病 史 患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，初潮：13歲，5-7/26-28天，量中，痛經(jīng)（-），無(wú)血塊。停經(jīng)30余天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，同期于婦幼保健院查B超示：宮內(nèi)早孕。孕早期惡心嘔吐等早孕反應(yīng)較輕，無(wú)陰道流血流液及服藥保胎史，孕4月余自覺(jué)胎動(dòng)，活躍至今?；颊?月21日中午12時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)不規(guī)律下腹隱痛，晚11時(shí)與無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道大量流液，故來(lái)我院急診就診并收入院。孕期無(wú)頭痛、頭暈、心慌心悸氣短、無(wú)惡心嘔吐，下肢輕度浮腫，精神食欲好，睡眠可，二便正常。 既往史 否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史 產(chǎn)科情況宮高：37cm 腹圍：99cm胎心：140次 /分 胎動(dòng)：良 宮縮：偶有 胎兒大?。?500-3

4、900g 骨盆外測(cè)量：23cm-25cm-20cm-9cm查 房 記 錄 2016.5.22.8Am：患者以“停經(jīng)9月余，不規(guī)律下腹隱痛12h伴陰道流液1小時(shí)余”收入院。產(chǎn)科情況：宮高：37cm 腹圍：99cm 胎心：140次 /分 胎動(dòng)：良 宮縮：偶有 胎兒大小：3500-3900g 骨盆外測(cè)量：23cm-25cm-20cm-9cm，消毒內(nèi)診：宮口未開(kāi)。頸管未消。輔助檢查：B超：胎方位：頭位（枕右后），入院胎監(jiān)：胎心率基線140bpm，變異一般，偶有宮縮。目前已為足月，胎膜早破，建議行縮宮素引產(chǎn)術(shù)，患者及家屬同意行縮宮素引產(chǎn)，囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎動(dòng)及胎心變化，待產(chǎn)。護(hù) 理 記 錄2016.5.23.

5、8am：患者引產(chǎn)失敗，建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠，患者及家屬了解病情，同意行剖宮產(chǎn)終止妊娠，并擬今日急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，準(zhǔn)備手術(shù)，備皮，導(dǎo)尿，已做術(shù)前宣教，囑患者精神放松，并備好麻醉床。2016.5.23.4pm:手術(shù)順利，安返病房，血壓110/60mmHg,脈搏90次/分，血樣98，留置尿管通暢，引出深黃色尿液200ml,遵醫(yī)囑給予縮宮素、預(yù)防感染補(bǔ)液對(duì)癥治療。查 房 記 錄2016.5.24.8am：患者術(shù)后第一天，無(wú)頭暈，頭痛，無(wú)心慌氣短，無(wú)惡習(xí)等不適，自覺(jué)腹脹。雙乳軟無(wú)泌乳，腹部平軟，腹部切口疼痛輕，切口敷料干燥，無(wú)明顯滲血及滲液，宮縮好，宮底平臍，陰道流血不多，雙下肢活動(dòng)自如。繼續(xù)給予

6、抗炎、補(bǔ)液、促宮縮等對(duì)癥治療，密切觀察宮縮及陰道出血情況,并做產(chǎn)后健康宣教，指導(dǎo)新生兒喂養(yǎng)。2016.5.25.8am:術(shù)后第二天，已排氣，自覺(jué)腹脹，無(wú)其他不適。術(shù)區(qū)敷料清潔，子宮收縮好，陰道出血少，繼續(xù)給予對(duì)癥護(hù)理，新生兒狀況良好。查 房 記 錄2016.5.26.8am:生命體征平穩(wěn)，少量陰道流血，無(wú)其他不適，雙乳泌乳好，乳房無(wú)紅腫，宮縮佳，宮底臍下兩指，切口愈合佳，敷料整潔。二便正常，復(fù)查血常規(guī)等未見(jiàn)異常。患者及家屬要求出院，做好相關(guān)出院健康宣教。第三部分：輔助檢查彩 超 檢 查1、腹部彩超：胎方位：頭位（枕左前）2、心彩超：目前心臟結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)異常3、腹部彩超：胎方位：頭位（枕右后）

7、項(xiàng) 目結(jié) 果生物參考區(qū)間檢查時(shí)間檢查類別白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.703.5-9.52016.5.22血常規(guī)+CRP單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.610.1-0.62016.5.22血常規(guī)+CRP中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.761.8-6.32016.5.22血常規(guī)+CRP血紅蛋白測(cè)定119130-1752016.5.22血常規(guī)+CRP血肌酐4144-972016.5.22肝腎糖白蛋白34.040-552016.5.22肝腎糖總蛋白60.065-852016.5.22肝腎糖纖維蛋白原3.232-42016.5.22凝血四項(xiàng)尿酮體2+2016.5.22尿液分析管型1.590-1.32016.5.22尿液分析白細(xì)胞146.300-2

8、52016.5.22尿液分析紅細(xì)胞587.300-252016.5.22尿液分析實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查治療措施藥物作用藥物名稱用法抗炎頭孢呋辛鈉靜滴促進(jìn)子宮收縮縮宮素靜滴營(yíng)養(yǎng)液耐能+林格+氨基酸+VC靜滴產(chǎn)科常規(guī)治療：血氧監(jiān)測(cè)、氧氣吸入、產(chǎn)前常規(guī)檢查、呼吸訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防壓瘡護(hù)理、圍產(chǎn)期健康咨詢指導(dǎo)、產(chǎn)后圍產(chǎn)期乳房按摩、新生兒先天疾病篩查第四部分：護(hù)理程序護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)有胎兒受傷的危險(xiǎn)焦慮 潛在并發(fā)癥：泌尿系的感染有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：腸粘連、腸梗阻知識(shí)缺乏內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 姓名：李智慧 住院號(hào)：0001157057 頁(yè)碼：1 時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目

9、標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.5.22有胎兒受傷危險(xiǎn):與臍帶脫垂、羊水少、胎兒在宮內(nèi)感染有關(guān) 胎兒危險(xiǎn)性降低 1、孕婦絕對(duì)臥床休息，預(yù)防臍帶脫垂。2、嚴(yán)密觀察胎心音胎動(dòng)變化，胎心監(jiān)護(hù)QD，氧氣吸入BID，指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位、自數(shù)胎動(dòng)。3、嚴(yán)密觀察羊水量，性狀并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、注意觀察宮縮情況，進(jìn)入產(chǎn)程及時(shí)送產(chǎn)房。必要時(shí)做好搶救新生兒準(zhǔn)備。5.23 1張澤涵護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 姓名：李智慧 住院號(hào)：0001157057 頁(yè)碼：1 時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者5.22 有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體

10、上行感染有關(guān)孕婦無(wú)感染發(fā)生1.保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度。2.遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物。3.囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)。4.如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高。5.注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴。5.23 1張澤涵護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 姓名：李智慧 住院號(hào)：0001157057 頁(yè)碼：1 時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者5.22恐懼：與知識(shí)缺乏、擔(dān)心胎兒和自身安危有關(guān)。 孕婦焦慮癥狀減輕，了解疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。 1、提供心理支持，向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂，感染，但只要

11、積極配合治療和護(hù)理這種可能就會(huì)減少。、提供心理支持，向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂，感染，但只要積極配合治療和護(hù)理這種可能就會(huì)減少。2、根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)及時(shí)向孕婦提供胎兒在宮內(nèi)健康信息，以減少其焦慮，緊張的情緒。、根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)及時(shí)向孕婦提供胎兒在宮內(nèi)健康信息，以減少其焦慮，緊張的情緒。3、評(píng)估病人知識(shí)缺乏和學(xué)習(xí)能力，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)。、評(píng)估病人知識(shí)缺乏和學(xué)習(xí)能力，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)。5.23 1張澤涵護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 姓名：李智慧 住院號(hào)：0001157057 頁(yè)碼：1 時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者5.23 疼痛：與臨產(chǎn)前規(guī)律宮縮及產(chǎn)后

12、切口有關(guān) 能正確對(duì)待疼痛，配合醫(yī)護(hù)人員 1、產(chǎn)前：為其安置舒適的產(chǎn)房環(huán)境，避免各種不必要的刺激；囑其深呼吸，緩解宮縮帶來(lái)的疼痛，并取左側(cè)臥位，保證胎兒供氧；協(xié)助產(chǎn)婦給予熱飲，緩解疼痛；與產(chǎn)婦聊天，分散其對(duì)疼痛的注意力。 、產(chǎn)前：為其安置舒適的產(chǎn)房環(huán)境，避免各種不必要的刺激；囑其深呼吸，緩解宮縮帶來(lái)的疼痛，并取左側(cè)臥位，保證胎兒供氧；協(xié)助產(chǎn)婦給予熱飲，緩解疼痛；與產(chǎn)婦聊天，分散其對(duì)疼痛的注意力。 2、產(chǎn)時(shí)：給產(chǎn)婦予鼓勵(lì)，幫助她重、產(chǎn)時(shí)：給產(chǎn)婦予鼓勵(lì)，幫助她重建信心，以最好的狀態(tài)配合胎兒的娩出，并以良好的精神狀態(tài)來(lái)調(diào)養(yǎng)產(chǎn)后的身體。 3、產(chǎn)后：定時(shí)給予子宮按摩，以減輕產(chǎn)婦的疼痛；鼓勵(lì)產(chǎn)婦早日下床活動(dòng)

13、，促進(jìn)子宮恢復(fù)，每半個(gè)小時(shí)觀察一次出血量，按摩子宮。3、產(chǎn)后：定時(shí)給予子宮按摩，以減輕產(chǎn)婦的疼痛；鼓勵(lì)產(chǎn)婦早日下床活動(dòng)，促進(jìn)子宮恢復(fù)，每半個(gè)小時(shí)觀察一次出血量，按摩子宮。5.26 2張澤涵護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 姓名：李智慧 住院號(hào)：0001157057 頁(yè)碼：1 時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者5.23自理能力活動(dòng)缺陷：與胎膜早破要求臥床休息有關(guān)滿足患者基本生活需要 1.濕掃床BID，及時(shí)更換潮濕污染的床單、衣褲,做好晨晚間護(hù)理。2.勤巡視病房，了解患者所需。3.將傳呼器放在病人觸手可及處。 5.26 2張澤涵護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 姓名：

14、李智慧 住院號(hào)：0001157057 頁(yè)碼：1 時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者5.23有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后活動(dòng)受限，臥床有關(guān)孕婦未發(fā)生壓瘡 1.保持床單位的整潔，干燥。2.勤觀察，勤翻身，每?jī)尚r(shí)翻身一次。 5.24 1張澤涵護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 姓名：李智慧 住院號(hào)：0001157057 頁(yè)碼：1 時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者5.23潛在并發(fā)癥：腸粘連、腸梗阻未發(fā)生腸粘連、腸梗阻 1.麻醉期過(guò)后，囑患者盡量床上活動(dòng)。2.排氣后進(jìn)食，但勿進(jìn)食產(chǎn)氣的食物。5.24 1張澤涵護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 姓名：李智慧 住院號(hào)：0001157057 頁(yè)碼：1 時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016-5-22有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)孕婦無(wú)感染發(fā)生保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)如病人出現(xiàn)便秘，遵