肝與骨質疏松癥關系探析

1、肝與骨質疏松癥關系探析【摘要】中醫(yī)對骨質疏松癥病因病機缺乏統(tǒng)一認識，總結各家觀點，認為其病因病機與肝有重要聯(lián)絡,辨證治療也多涉及到肝。該文就肝與骨質疏松癥的關系從中醫(yī)學與現代醫(yī)學兩方面進展討論，為骨質疏松癥的研究提供思路?！娟P鍵詞】肝骨質疏松癥理論探析骨質疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微構造破壞為特征，導致骨骼脆性增加，從而骨折危險性增加的全身性骨玻其臨床表現主要有疼痛、身長縮短、駝背、骨折、呼吸功能下降等。中醫(yī)學雖無骨質疏松癥這一病名，參考歷代文獻，根據其臨床表現，當屬中醫(yī)學“骨痿“骨痹“腰背痛等病癥范疇，其發(fā)病涉及肝、脾、腎三臟以及痰飲、瘀血等，肝在其中起著重要的作用。1中醫(yī)對肝與骨質疏松

2、關系的認識中醫(yī)學理論認為“肝主筋，主藏血，主疏泄，在體合筋，連接骨節(jié)，又為“罷極之本，與肢體運動嚴密相聯(lián)，肝的氣血衰少，血不養(yǎng)筋，那么老年人動作緩慢不靈敏，骨質疏松后易于疲勞，行那么掉振鼓栗，不能久立。同時，中醫(yī)學理論認為“肝腎同源，乙癸同源。肝、腎兩臟經脈相連，?內經?“足少陰腎之脈其直者，從腎上貫肝；五行相生，肝屬木，腎屬水，水生木，肝為腎之子，腎為肝之母；精血互生，肝藏血，腎藏精，精血互化，清張璐?張氏醫(yī)通?曰:“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而為清血。肝腎精血互相滋生轉化，血的化生有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛亦離不開血液的滋養(yǎng)。肝腎藏泄互用，同具相火，假設肝火過盛，下

3、劫腎陰，致相火妄動損傷腎精，可致骨質疏松。臨床方面，金元李杲?內外傷辨惑論?指出“自古腎肝之病同一治，于精血補肝腎,那么肝腎不可分,必寓補肝于補腎之中,故補益肝腎精血的藥物往往兼入肝腎二經,難以截然劃分,如熟地黃、山茱萸、枸杞子、何首烏、懷牛膝、桑椹等?！案文I同源理論進一步完善和開展了臟腑辨證，它提醒了同屬于下焦的肝腎兩臟生理、病理上存在著互相滋生、互相影響的親密關系，是中醫(yī)藏象學說的重要組成局部。在此理論指導下,在中醫(yī)治療學上形成了“腎病治肝“肝病治腎“肝腎同治的理論體系，一直有效地指導著肝腎相關疾病的治療。骨質疏松癥其本在腎，從肝論治符合這一治那么。筋骨并重是中醫(yī)治療骨病的重要原那么，筋骨

4、相連，筋束骨，骨張筋，筋病及骨，骨病及筋，正骨必先理筋。肝主筋，腎主骨，筋骨內合肝腎，乃肝腎之外像，筋動內傷于肝，骨動內傷于腎；肝血充盈，才能“淫氣于筋，腎精充盈，方能“生髓養(yǎng)骨，也說明了治療筋骨病變當從肝論治。?素問上古天真論?：“七八，肝氣衰，筋不能動，.，形體皆極，指出人體隨著年齡的增長，逐漸出現“肝氣衰，而后導致“形體皆極。清葉天士?臨證指南醫(yī)案?指出“女子以肝為先天，女子經孕產乳皆以血為用，血源于臟腑，與肝、脾、腎關系親密，其中以肝最為主要，病理改變也以肝為主，出現肝陰缺乏等證，變生諸疾。流行病學說明骨質疏松癥多發(fā)于老年人，以絕經后女性發(fā)病率最高，同樣說明應重視肝在骨質疏松癥發(fā)病中的

5、作用。2肝與骨質疏松癥關系的中醫(yī)研究現狀目前，對于骨質疏松癥中醫(yī)沒有統(tǒng)一的證型標準，根據其臨床病癥、體征辨證主要以肝、脾、腎三臟為主，涉及氣、血、陰、陽、淤血、痰飲等。劉忠厚1根據多年研究將骨質疏松癥的證型分為肝腎陰虛等證型；黃宏興等2采用聚類分析的統(tǒng)計方法,討論骨質疏松癥的中醫(yī)證型分布規(guī)律，結論認為骨質疏松癥中醫(yī)證型分為肝腎陰虛等證型較符合臨床實際；謝杰3運用多層次模糊數學綜合評判的原理與方法，對絕經后骨質疏松癥患者進展辨證分型的研究，得出肝腎陰虛等證型的分級程度不一，臨床用藥應給予不同的劑量；朱蕓茵等4從病因病機、證候分布、證候演變等三方面對原發(fā)性骨質疏松癥的中醫(yī)證候進展研究總結為肝腎陰虛

6、等為常見證候。楊大男等5在“腎主骨和“肝腎同源理論指導下，對1988例不同虛證患者進展了骨礦含量的檢測，結果發(fā)現肝腎兩虛型男、女骨線密度和骨面密度均低于腎虛型及所有證型。張榮華等6根據“以方藥測證的理論對84味防治退行性骨質疏松癥的內服中藥進展歸納分析，得出其歸經多為肝、腎經。楊帆等7對近幾十年來治療骨質疏松癥的208首方劑,1522味藥進展了統(tǒng)計學分析研究,結果同樣顯示用藥歸經以肝、腎經為主。以上研究說明，骨質疏松癥的辨治證型均涉及到肝，且最為常見，治療藥物也多入肝經，說明肝在骨質疏松癥的發(fā)生開展中有著重要的作用。3肝與骨質疏松癥的現代醫(yī)學研究Guihelaar等8對50例晚期慢性肝病患者進

7、展骨組織活檢及計量,結果顯示,所有患者骨形成靜態(tài)指標和骨形成動態(tài)指標均下降,同時骨吸收指標上升,骨小梁數減少,骨小梁間隙增寬，認為肝臟病變可導致骨代謝發(fā)生異常，表現為骨吸收增加,骨形成下降。Ureten等9對22例患有慢性肝病的絕經后婦女采用雙能X線吸收測量法DEXA)測定骨密度、骨轉換的生化指標及鈣-甲狀旁腺激素PTH-維生素D軸，結果顯示絕經后伴有慢性肝病的婦女，其骨質疏松發(fā)病率顯著高于安康絕經后婦女。葉曉光等10應用雙X線能量骨密度儀發(fā)現慢性肝病患者隨著肝損害的加重，其骨礦密度下降，并引起代謝紊亂。enn等11測定原發(fā)性膽汁性肝硬化(PB)患者的腰椎和髖骨BD,結果說明20%患者存在骨質

8、疏松。關于肝在骨質疏松癥中的發(fā)生開展機制，現代醫(yī)學認為肝主要通過維生素D及鈣、磷代謝、雌激素等途徑影響骨形成與骨吸收。鈣劑和維生素D是骨質疏松患者根本治療的一局部，美國國家科學院和全美骨質疏松癥基金會那么建議50歲以上的成年人每天至少補充8001000IU維生素D以防發(fā)生骨折。維生素D經吸收進入人體血液，與特異的維生素D結合-球蛋白(DBP)相結合，迅速進入肝臟，經25-羥化酶的作用形成25-羥維生素D(25-HD);再經血到腎臟，在1-羥化酶的作用下，轉化成生物活性很強的1,25-(H)2D,其化學構造、生物學作用方式均似類固醇激素。其生物學作用包括：促進鈣、磷自小腸吸收；增進腎曲管對鈣、磷

9、的回吸收；促使鈣、磷沉著于骨基質等。吸收后的維生素D本身并無生物活性，只有經血液轉送至肝臟轉化生成鈣二醇，然后在腎臟進一步羥化成為鈣三醇后才能發(fā)揮生物學作用。當肝臟病變時，影響了維生素D在肝臟的25羥化作用，可致有活性的維生素D代謝障礙而使鈣吸收減少，引起骨質疏松12,13。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.研究發(fā)現24,25-HD、1,25-(H)2D還可以促進成骨細胞合成和分泌骨鈣素(BGP)。BGP是成骨細胞合成的一種非膠原蛋白質，其主要作用是維持骨的正常礦化速率，在調節(jié)骨鈣的代謝中起著非常重要的作用，是反映骨形成的一項特異性指標。BGP中的谷氨酸-羧基化后才具有生物活性，維生素K是谷氨酸-羧化酶的

10、輔酶，BGP的羧基化必須有維生素K的參與。日本學者在一項為期兩年的以骨折為終點的研究中發(fā)現，維生素K2可以顯著的進步腰椎骨密度，降低骨折的發(fā)生率。Urayaa等14研究發(fā)現VitK2呈劑量依賴性的抑制成骨細胞fas基因表達,減少成骨細胞凋亡；Takeuhi等15的研究結果說明VitK2影響大鼠骨髓細胞的分化,抑制破骨細胞形成因子配體的表達,抑制破骨細胞和脂肪細胞的產生,以DNA熒光染色說明VitK2還能誘導破骨細胞的凋亡。而脂溶性維生素K的吸收需要肝臟分泌的膽汁的協(xié)助，當肝臟病變時，維生素K吸收減少，維生素D代謝障礙，導致血清中BGP異常，無論升高或降低，均可因骨轉換異常而干擾骨的礦化作用，引

11、起骨質疏松。Dunan16給幾組性別、年齡不同的SD大鼠以雌激素和撫慰劑干預，結果發(fā)現成年雌性大鼠肝臟維生素D受體RNA含量顯著高于雄性大鼠，青春期后雌性大鼠肝臟維生素D受體RNA含量顯著高于青春期前雌性大鼠；用雌激素給成年雄性大鼠及雌性青春期前大鼠干預，發(fā)現其肝臟維生素D受體RNA含量顯著升高，而撫慰劑組那么無顯著改變，提示大鼠肝臟維生素D受體RNA含量受雌激素調節(jié)。周筠等17研究也證實了雌激素能促進去卵巢大鼠1，25-二羥維生素D3受體的表達。此外，雌激素還能通過抑制白細胞介素IL-1，IL-6，TNF等發(fā)揮對骨吸收和形成的調控作用。慢性肝病由于下丘腦促性腺激素釋放減少及原發(fā)性性腺功能障礙

12、,促使性腺功能減退發(fā)生，導致雌激素程度降低，可引起骨質疏松。骨保護素由包括成骨細胞在內的體內多種組織細胞合成,通過與破骨細胞核因子、B受體活化因子競爭性地結合成骨細胞及骨髓基質細胞外表的核因子B受體活化因子配體,從而干擾破骨細胞的增殖、分化、凋亡,影響骨代謝的平衡,發(fā)揮抗破骨作用。有研究發(fā)現,慢性肝病伴低骨量及骨質疏松者骨髓基質細胞外表的核因子B受體活化因子配體減少與骨保護素結合的數量也減少,提示骨保護素-骨髓基質細胞外表的核因子B受體活化因子配體系統(tǒng)可能參與肝病相關性骨質疏松癥的發(fā)病過程。肝臟為合成胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的主要器官,而IGF-1是骨生成的強刺激因子,IGF-1程度

13、低下還影響成骨細胞對骨膠原組織的合成,阻礙成骨細胞對膠原蛋白的黏附，其對于骨重構和骨量維持具有重要作用,研究顯示肝硬化合并骨質疏松的患者血清IGF-1程度顯著低于無骨質疏松的患者18。此外，肝病可引起營養(yǎng)不良,維生素D和鈣由腸道吸收減少，也可影響骨質疏松的發(fā)生。所以,肝臟對骨代謝的影響是多方面共同作用的結果。骨質疏松癥是一種顯著的、對病人的生理、心理以及經濟等諸多方面造成嚴重影響的極具破壞性的疾玻本文從祖國醫(yī)學和現代醫(yī)學兩方面對肝與骨質疏松癥之間的關系進展討論，認為肝從維生素D、鈣、磷代謝、體內激素及多種細胞因子等途徑影響骨形成與骨吸收，直接或者間接參與骨質疏松的發(fā)生，因此對骨質疏松癥的治療應

14、注意顧護肝臟，調肝養(yǎng)肝?！緟⒖嘉墨I】1劉忠厚.骨質疏松研究與防治.北京：化學工業(yè)出版社，1994：235.2黃宏興，柴生颋，黃紅，等.骨質疏松癥中醫(yī)證型的聚類分析J.廣州中醫(yī)藥大學學報，2022，243：180.3謝杰.應用模糊數學方法對絕經后骨質疏松癥的證型研究.廣州中醫(yī)藥大學,2022.4朱蕓茵，謝雁鳴.原發(fā)性骨質疏松癥中醫(yī)證候特征探析J.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2022，2：54.5楊大男，陳會琴，吳文設，等.肝腎虧虛證與骨礦物含量的相關性研究J.臨床薈萃，1996，114：176.6張榮華，丘和明.中醫(yī)防治退行性骨質疏松癥用藥分析J.中醫(yī)藥學報，1997，4：30.7楊帆，鄧兆智，韓云，等.中藥

15、治療骨質疏松癥的用藥規(guī)律探析J.廣東藥學院學報，2022，191：70.8aureen.J.Guihelaar,ihaelalinh,JeanSibnga,etal.Bneetablisinadvanedhlestatiliverdisease:AnalysisbybnehistrphetryJ.Hepatlgy,2002,36(4):895.9UretenS,Glert,irinDilek,etal.EffetsfhrniliverdiseasenbneineraldensityandbneetablisarkersinpstenpausalenJ.EurpeanJurnalfbstetri

16、sGynelgyandReprdutiveBilgy,2022,123(1):67.10葉曉光，黃鳳照，林偉，等.慢性肝病患者骨礦密度檢測的臨床意義J.廣州醫(yī)學院學報，1999，272：19.11ennKV,AngulP,estnS,etal.Bnediseaseinpriarybiliaryirrhsis:independentindiatrsandratefprgressinJ.JHepatlg,2001,35:316.12閆明先，劉倩，王文奇，等.慢性肝病患者血清1,25(H)2D3及骨密度的變化J.河南診斷與治療雜志，1999，134：242.13閆明先，劉倩，王文奇，等.慢性肝病患者

17、血清骨鈣素、甲狀旁腺激素及維生素D3的變化J.臨床薈萃，1999，1410：438.14UrayaaS,KaakaiA,NakashiaT,etal.EffetfvitainK2nsteblastnapptsis:vitainK2inhibitsappttielldeathfhuansteblastsinduedbyfas,prteaseinhibitr,etpside,andstausprineJ.JLablined,2000,136(3):181.15TakeuhiY,Suzaa,FukutS,etal.VitainK2inhibitsadipgenesis,stelastgenesis,andDF/RANKligandexpressininurinebnearrallulturesJ.Bne,2000,27(6):769.16EDunan,ARGlass，HLray.Estrgenregulatinfthenulear1,25-dihydrxyvitai