第二篇 臨床篇 第十六章 呼吸系統(tǒng)

1、 作者 ： 秦永德、劉立水單位 ： 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第十六章 呼吸系統(tǒng)第一節(jié) 肺灌注與通氣功能顯像其次節(jié) 臨床應(yīng)用第三節(jié) 下肢深靜脈顯像第四節(jié) 與其他影像學(xué)檢查的比較重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肺灌注/通氣顯像的原理、方法；肺栓塞的診斷；肺灌注/通氣顯像在COPD、肺切除術(shù)前后肺功能的評(píng)價(jià)與猜測中的應(yīng)用價(jià)值。肺灌注/通氣顯像的不同顯像方式：平面，斷層及融合顯像，圖像分析與結(jié)果推斷，各種顯像方式的優(yōu)缺點(diǎn)；肺栓塞治療監(jiān)測的臨床價(jià)值。其他影像學(xué)技術(shù)在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用。核醫(yī)學(xué)第9版呼吸系統(tǒng)肺灌注與通氣功能顯像第一節(jié)核醫(yī)學(xué)第9版一肺灌注顯像原理與方法顯像原理：循環(huán)通路-肺微血管栓塞核醫(yī)學(xué)第9版一肺灌注顯

2、像原理與方法核醫(yī)學(xué)第9版一肺灌注顯像原理與方法核醫(yī)學(xué)第9版正常肺灌注平面圖像一肺灌注顯像原理與方法 圖像分析核醫(yī)學(xué)第9版一肺灌注顯像原理與方法圖像分析核醫(yī)學(xué)第9版二肺通氣顯像原理與方法顯像原理核醫(yī)學(xué)第9版二肺通氣顯像原理與方法核醫(yī)學(xué)第9版二肺通氣顯像原理與方法核醫(yī)學(xué)第9版正常肺通氣圖像二肺通氣顯像原理與方法圖像分析核醫(yī)學(xué)第9版二肺通氣顯像原理與方法圖像分析臨床應(yīng)用其次節(jié)肺栓塞pulmonary embolism，PE是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。PE作為肺動(dòng)脈或其分支被栓子堵塞而引起的病理過程，存在很多疾病的嚴(yán)峻并發(fā)癥

3、，臨床資料說明，凡能準(zhǔn)時(shí)做出診斷及治療的肺栓塞患者，死亡率低于2%8%，而未被準(zhǔn)時(shí)診斷和治療者死亡率達(dá)30%，因此，早期診斷肺栓塞是臨床極為重要的問題。急性肺栓塞早期病理生理特點(diǎn)常為多發(fā)肺血管栓塞，消失血流灌注中斷或減低，而肺通氣功能仍正常。故行肺灌注和肺通氣顯像最能顯示這種特點(diǎn)，即在肺灌注顯像時(shí)會(huì)消失受累肺血管灌注區(qū)的放射性稀疏或缺損，而肺通氣顯像表現(xiàn)為放射性分布正常，稱為肺灌注/通氣顯像不匹配mismatch，是診斷肺栓塞的牢靠依據(jù)。核醫(yī)學(xué)第9版一肺栓塞的診斷核醫(yī)學(xué)第9版肺灌注顯像同一患者肺通氣顯像一肺栓塞的診斷肺的多體位平面顯像肺血栓栓塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一肺栓塞的診斷核醫(yī)學(xué)第9版高度可能性肺血

4、栓栓塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一肺栓塞的診斷核醫(yī)學(xué)第9版中度可能性灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損區(qū)，伴少量胸腔積液。肺血栓栓塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)核醫(yī)學(xué)第9版低度可能性面積小于X射線胸片陰影的灌注稀疏、缺損，通氣顯像正?；蛱貏e。條索狀灌注稀疏、缺損，通氣顯像正?；蛱貏e。4個(gè)以上較小的灌注稀疏、缺損，通氣顯像正?；蛱貏e，一樣部位X射線胸片檢查正常。非節(jié)段性缺損。一肺栓塞的診斷肺血栓栓塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)更低可能性：3個(gè)以下較小的灌注稀疏、缺損，通氣顯像正?；蛱貏e，一樣部位X射線胸片檢查正常。正常：肺形態(tài)與X射線胸片檢查全都，無灌注稀疏、缺損。核醫(yī)學(xué)第9版一肺栓塞的診斷肺平面顯像始終是核醫(yī)學(xué)常用的顯像方法之一， 但這些方

5、法有明顯的局限性，尤其存在解剖部位的重疊，難以把放射性缺損定位到具體的肺段，并且不同患者間肺段的大小和外形差異更是難以準(zhǔn)確把握，導(dǎo)致放射性缺損與正常肺段重疊致使肺灌注減低程度被低估。此外，平面顯像通常不能觀看到右肺下葉基底段。肺SPECT顯像可避開肺段重疊及受接近肺組織影響，能更準(zhǔn)確地確定單個(gè)肺段灌注缺損大小和位置。SPECT較平面顯像有更好的靈敏度和特異性，可重復(fù)性高，且診斷不明確率低。核醫(yī)學(xué)第9版一肺栓塞的診斷核醫(yī)學(xué)第9版肺SPECT顯像肺的斷層顯像一肺栓塞的診斷2022年歐洲核醫(yī)學(xué)會(huì)European Association of Nuclear Medicine，EANM的肺栓塞診斷指南

6、中的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出SPECT V/Q斷層圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)可排解肺栓塞：灌注顯像正常；通氣/灌注匹配或反向不匹配；通氣/灌注不匹配，但不呈肺葉、肺段或亞肺段分布。確定肺栓塞：通氣/灌注不匹配，其范圍不少于一個(gè)肺段或兩個(gè)亞肺段。不確定診斷：多發(fā)性通氣/灌注特別而非特定疾病的典型表現(xiàn)。核醫(yī)學(xué)第9版一肺栓塞的診斷肺栓塞 SPECT/CT融合顯像一肺血栓栓塞癥的診斷核醫(yī)學(xué)第9版肺栓塞的治療療效監(jiān)測肺栓塞治療過程中應(yīng)數(shù)日重復(fù)一次肺灌注顯像，以適當(dāng)調(diào)整治療方案，具體治療方案有：核醫(yī)學(xué)第9版一肺栓塞的診斷肺癌可直接壓迫或浸潤?quán)徑窝軐?dǎo)致相應(yīng)灌注區(qū)血流削減，在肺灌注影像上消失相應(yīng)的放射性稀疏區(qū)，其涉及范

7、圍比胸部X線平片等所示的癌病灶大。肺癌患者術(shù)前行肺灌注顯像可評(píng)估腫瘤浸潤的范圍、肺血管受累的程度、手術(shù)的危急性或可行性等，猜測術(shù)后剩余肺功能對于手術(shù)療效及猜測預(yù)后等具有重要意義。應(yīng)用感興趣區(qū)技術(shù)計(jì)算患側(cè)肺灌注剩余量占健側(cè)肺灌注量的百分?jǐn)?shù)L，L值越小說明腫塊浸潤范圍和肺血管受累程度越大。當(dāng)L值40%，可通過肺葉切除術(shù)將腫瘤切除；L值為30%40%，需進(jìn)展患側(cè)全肺切除術(shù)；如L值30%，則手術(shù)切除的成功率很小。核醫(yī)學(xué)第9版二肺減容手術(shù)前后功能評(píng)價(jià)與猜測肺灌注影像評(píng)估肺術(shù)后剩余肺功能：L=ROI A/ROI B=62%二肺減容手術(shù)前后功能評(píng)價(jià)與猜測核醫(yī)學(xué)第9版A. 右肺癌平面肺灌注顯像 B. 肺V/Q

8、 SPECT/CT顯像每個(gè)肺葉對總的肺通氣或肺灌注的相對奉獻(xiàn)二肺減容手術(shù)前后功能評(píng)價(jià)與猜測核醫(yī)學(xué)第9版肺灌注見放射性分布呈非肺段性斑片狀稀疏缺損區(qū)，說明病變已明顯而廣泛地?fù)p傷了肺毛細(xì)血管床和毛細(xì)血管前動(dòng)脈。此類患者中，90%以上合并有不同程度的肺動(dòng)脈高壓，且左側(cè)消失頻率明顯高于右側(cè)。肺血管高壓，消失程度不等的肺內(nèi)放射性分布逆轉(zhuǎn)。肺灌注顯像對COPD患者肺血管床損害的部位、范圍、程度及藥物療效的推斷有肯定價(jià)值。病情嚴(yán)峻的COPD患者可形成肺大泡，其表現(xiàn)為肺通氣及灌注顯像表現(xiàn)為匹配的呈肺葉狀分布的放射性缺損區(qū)，可對肺減容手術(shù)前患者肺功能的推斷及手術(shù)預(yù)后的估測供給牢靠的依據(jù)。核醫(yī)學(xué)第9版三慢性堵塞性

9、肺疾病COPD的評(píng)價(jià)核醫(yī)學(xué)第9版肺灌注顯像同一患者肺通氣顯像三慢性堵塞性肺疾病COPD的評(píng)價(jià)肺的多體位平面顯像核醫(yī)學(xué)第9版COPD肺V/Q SPECT和SPECT/CT顯像：右肺上葉肺大泡三慢性堵塞性肺疾病COPD的評(píng)價(jià)雙下肢深靜脈顯像第三節(jié)核醫(yī)學(xué)第9版四、雙下肢深靜脈顯像一雙下肢深靜脈顯像原理核醫(yī)學(xué)第9版四、雙下肢深靜脈顯像一雙下肢深靜脈顯像方法核醫(yī)學(xué)第9版圖像分析四、雙下肢深靜脈顯像正常B. 完全堵塞型右C. 不完全堵塞型右D. 血栓征左與其他影像學(xué)檢查的比較第四節(jié)核醫(yī)學(xué)第9版其他影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖X線檢查CT肺血管造影磁共振肺血管造影肺動(dòng)脈造影檢查X線檢查是依靠臟器密度不同來成像的，在肺栓塞早期，X線檢查往往表現(xiàn)為陰性?？梢灾苯语@示肺段以上血管的管腔、腔內(nèi)血栓的部位、形態(tài)與管壁的關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況，可供給PTE直接確實(shí)診和鑒別診斷依據(jù)。核醫(yī)學(xué)肺灌注和肺通氣顯像對診斷肺栓塞和堵塞性肺疾病是目前最敏感檢查方法。這種方法能早期反映肺部的血液灌注和氣道通暢狀況，理論上只要肺栓塞或堵塞性肺疾病一發(fā)生，就可覺察疾病。而且同其它檢查相比，該方法安全、沒有創(chuàng)傷、檢查費(fèi)用低、早期診斷，準(zhǔn)確率可達(dá)90%95%。固然，解剖定位上的缺陷仍舊是肺灌