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附件一: 申請編號（地區(qū)簡稱）（年度）第 號放射診斷許可（校驗、變更）申請表申請項目醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）填表日期年 月 日江西省衛(wèi)生廳制填寫說明一、申請材料應使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號字，英文使用12號字），申報的各項內(nèi)容應真實、完整。申請材料 的復印件應當清晰并與原件一致。二、申請單位應當在申請表封面及相應材料加蓋單位公章或騎縫 章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊。三、醫(yī)療機構(gòu)基本狀況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。四、表中“負責人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人 的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫重要負責人姓名。五、凡文字后有者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打V。六、射線裝置的“重要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA ）和電壓（kV X加速器線束能量等重要性能參數(shù)。七、非密封型放射性同位素工作場合級別按照有關(guān)標精擬定，工作 場合級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場合個數(shù)。八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量應當按照有關(guān)原則計算得出。九、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診斷許可（校驗、變更）申請表負責人郵編傳真放射工作人員數(shù)醫(yī)療機構(gòu)名稱地址聯(lián)系人電話機構(gòu)總?cè)藬?shù)申請許可類型初次申請校驗（第次）變更申請許可（校驗）介入放射

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