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職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)申請表申請單位名稱（公章）：_填表日期：_年_月_日申請單位名稱申請單位地址電話傳真電話郵政編碼電子郵件法定代表人職務(wù)申請診斷項目職業(yè)病危害因素檢測和評價職業(yè)性健康體檢職業(yè)病危害預(yù)評價職業(yè)病危害控制效果評價職業(yè)衛(wèi)生防護工程效果評價職業(yè)衛(wèi)生個人防護用品評價所附資料清單法人資格證明材料（復(fù)印件）；醫(yī)療職業(yè)許可證（復(fù)印件）；職業(yè)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)主要技術(shù)人員情況表；職業(yè)技術(shù)服務(wù)的儀器、設(shè)備清單；職業(yè)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量保證管理制度；其他有關(guān)資料（詳細(xì)列出）：申請理由：申請單位法定代表人；_ 申請單位:_（簽章） （公章） 年 月 日同級衛(wèi)生行政部門審核意見（公章）年 月 日職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)主要人員情況表姓名性別出生年月職稱/務(wù)科室從事專業(yè)工作年限職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)的儀器、設(shè)備清單序號儀器設(shè)備名稱型號生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)

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