學(xué)生矛盾糾紛（心理健康）處置記錄表

1、學(xué)生矛盾糾紛 (心理健康) 處置記錄表納雍 縣 (市、區(qū)) 化作鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 學(xué)生基本信息 姓名性別班級(jí)學(xué)籍號(hào)是否脫貧戶(hù)戶(hù)籍所在地現(xiàn)居住地址父母(監(jiān)護(hù)人) 信息 姓名與學(xué)生關(guān)系文化程度聯(lián)系電話聯(lián)系地址備注家庭異常情況 學(xué)生身體健康狀況 矛盾糾紛、心理異常表現(xiàn)班主任跟蹤、 與家長(zhǎng)聯(lián)系溝通了解情況 班主任：_ _年_月_ 日學(xué)校分析研判情況分管領(lǐng)導(dǎo)：_ 校長(zhǎng)：_ _年_月_ 日包保落實(shí)情況 (學(xué)生矛盾糾紛 化解、心理問(wèn)題 疏導(dǎo)等工作開(kāi)展及落實(shí)情況) 包保教師：_ _年_月_ 日中心校監(jiān)督檢查情況檢查人員：_ _年_月_ 日縣 (市、區(qū)) 教育部門(mén)監(jiān)督檢查情況檢查人員：_ _年_月_ 日填表說(shuō)明： 學(xué)校

2、準(zhǔn)確填寫(xiě)該表并留存，市、縣、鄉(xiāng)將對(duì)照檢查。 除三代以?xún)?nèi)直系血親，法律上的繼、養(yǎng)關(guān)系及不存在上訴關(guān)系但長(zhǎng)期生活在一起的人員。 主要填寫(xiě)孩子父母情況，其它情況具體說(shuō)明。 主要填寫(xiě)該生身體健康情況，若有其它特殊 (癲癇、腦膜炎) 疾病，請(qǐng)具體說(shuō)明。 主要填寫(xiě)該生在同齡孩子中的異常表現(xiàn)、異常行為等。 主要填寫(xiě)班主任通過(guò)課堂表現(xiàn)、課間觀察、家訪得知、學(xué)生反映等方式得知該生的情況，填寫(xiě)時(shí)要有 時(shí)間、地點(diǎn)及事件發(fā)生過(guò)程。 主要填寫(xiě)學(xué)校層面針對(duì)該生異常情況所采取的措施，取得何種效果；做到“一生一案”保證措施切實(shí) 有效。 主要填寫(xiě)針對(duì)該生學(xué)校如何落實(shí)責(zé)任及落實(shí)結(jié)果，確保相應(yīng)崗位擔(dān)任對(duì)應(yīng)職責(zé)。 中心校通過(guò)檢查、隨機(jī)抽查等方式，對(duì)學(xué)校工作開(kāi)展情況進(jìn)行跟蹤核實(shí)?？h教育部門(mén)通過(guò)隨機(jī)抽查、電話問(wèn)詢(xún)、暗查暗訪等方式核實(shí)包保工作落實(shí)情況。此表為內(nèi)部資料，按照密件管理辦法由學(xué)校妥善保存； 出現(xiàn)身心異常學(xué)生傷害事故時(shí)此表作為是否落