侵襲性肺部真菌感染的診斷標準課件

1、29 九月 2022侵襲性肺部真菌感染的診斷標準27 九月 2022侵襲性肺部真菌感染的診斷標準主要內(nèi)容侵襲性真菌感染概述指南介紹治療病例分享主要內(nèi)容侵襲性真菌感染楊x x 女 30歲 因“發(fā)熱10余天，全身紅斑、丘疹伴瘙癢7天” ，體溫高達39.6，當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“上呼吸道感染”，予靜滴“氨卞青霉素”等治療,略有好轉(zhuǎn)，但紅斑、丘疹逐漸蔓延至全身，部分皮損融合呈片狀。來我院以 “發(fā)熱原因待查（風疹，傷寒）” 收入。既往史：“慢性腎功能不全”病史約8年，。 查體：全身可見紅斑、丘疹，部分皮損融和成片狀。雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見數(shù)個核桃大小水皰，水皰清亮，未破裂。尼氏征（+）。胸腹部皮膚可見少量糜爛

2、。雙下肢凹陷性水腫（）。血常規(guī)示：WBC14.13G/L，NEU10G/L，RBC3.20T/L，HGB95g/L，PLT158G/L；血生化示：CRP87mg/L，UA735umol/L，TCO218.5umol/L，CR378umol/L，BUN18.8mmol/L；TB-Ab（-） 楊x x 女 30歲 因“發(fā)熱10余天，全身紅斑、丘疹伴瘙06年07月28日06年08月01日06年07月28日06年08月01日06年07月28日06年07月28日侵襲性肺部真菌感染的診斷標準概述侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的發(fā)病率

3、明顯上升造血干細胞移植（HSCT）實體器官移植的廣泛開展高強度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應用各種導管的體內(nèi)介入、留置等IPFI也日益成為導致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一概述長期保留插管、全胃腸外營養(yǎng)、輸血、外科手術長期保留插管、全胃腸外營養(yǎng)、輸血、外科手術50001000015000200002500019801985199019952000*Fungi as causes of sepsis, 1979-2000Data from US hospital discharge statistics N=750,000,000 Martin et al

4、. NEJM(2003)348;1546-1554No. of casesYearSource: Martin et al, New Engl J Med 2003; 348: 1546-54500010000150002000025000198019 1981 1986 1991 19960.60.40.20.0每10萬人中的發(fā)病率美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641念珠菌病曲霉菌病 1981 1986 12002年南方醫(yī)院分離的主要病原菌及耐藥情況 -第四季度從各種臨床標本614菌株2002年南方醫(yī)院分

5、離的主要病原菌及耐藥情況 2003年南方醫(yī)院分離的主要病原菌及耐藥情況 -第4季度從各種臨床標本786菌株2003年南方醫(yī)院分離的主要病原菌及耐藥情況 -第4季2004年死亡病人59例次醫(yī)院感染病例致病菌的種類(37人，76株)2004年死亡病人59例次醫(yī)院感染病例致病菌的種類(37人，侵襲性肺部真菌感染的診斷標準結(jié)合中國國情參照歐美國家的相關診斷與治療指南中華內(nèi)科雜志 August 2006,Vol 45(8) 687-700 10 d；體溫38或36，并伴有以下情況之一：之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（10d）；之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染病史；患有

6、艾滋?。淮嬖谝浦参锟顾拗鞑〉陌Y狀和體征；持續(xù)應用類固醇激素3周以上；有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細胞減少，侵襲性肺部真菌感染的診斷標準IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床特征：主要特征：侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病

7、變征象，伴有低氧血癥。次要特征：肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現(xiàn)新的肺部浸潤影；(3)持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。臨床特征：主要特征：暈輪征D 0-5空氣新月征D 10 -20氣腔實變D 5-10DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGECaillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9Neutropenia暈輪征空氣新月征氣腔實變DEVELOPMENT OF PULIPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學 微生物學檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌

8、絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。血液標本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標本各種真菌PCR測定方法，包括二步法、巢式和實時PCR技術，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究。 微生物學檢查：合格

9、痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學檢查方法檢查方法確診IPFI的微生物學或組織病理學依據(jù)霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時需結(jié)合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌

10、洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。確診IPFI的微生物學或組織病理學依據(jù)霉菌：診斷IPFI的三個級別 臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個級別 臨床診斷IPFI確診擬診注：原發(fā)性者可無宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別 擬診至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征注：原發(fā)性者可無宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI 防治策略1.一般預防2.靶向預防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診治流程擬診I

11、PFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI 防治策略臨 臨床處理程序與策略 臨床處理程序與策略IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經(jīng)驗治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見圖1。 IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿臨床診斷治療擬診治療靶向預防一般預防確診治療IPFI防治策略臨床診斷治療

12、擬診治療靶向預防一般預防確診治療IPFI防治策略一般預防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預防IPFI的重要環(huán)節(jié)無發(fā)病時應注意保護環(huán)境一旦有IPFI發(fā)病時應加強監(jiān)測，評價和改進保護性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預防。 一般預防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入靶向預防當艾滋病患者外周血CD4200/l后3個月。當外周血CD4 75% sensible, 50%, 75% s白念熱帶念 近平滑念克柔念平滑念新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉

13、抗深部真菌感染藥物的抗菌譜比較真菌 兩性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 PCZ RCZ 卡泊芬凈 MF AFSMZ是最佳選擇白念抗深部真菌感染藥物的抗菌譜比較真菌 兩病案討論病案討論臨床病例 梁x 男 30歲 因“發(fā)熱伴咳嗽10余天” ，體溫高達39，伴咳嗽、咳痰，黃白色粘痰，及胸部、中上腹部 、全身酸痛。胸片示：雙肺感染。外院予頭孢曲松鈉、加替沙星、青霉素利巴韋林、氨茶堿等治療，發(fā)熱仍有反復，無好轉(zhuǎn)，2005-03-23入院。 既往史：健康狀況尚可 查體：體溫390C，扁桃體腫大，右肺可聞及干濕性羅音 氣管鏡檢查：大量冰雕樣黃白色粘性分泌物附著管壁。痰培養(yǎng)：查到霉菌孢子及少量菌絲。病理示

14、（右上基底支）真菌性肺炎（考慮為曲霉感染）。診斷：侵襲性肺曲霉病。 臨床病例 梁x 男 30歲 因“發(fā)熱伴咳嗽10余天” ，體溫痰培養(yǎng) 霉菌孢子及少量菌絲 痰培養(yǎng) 外院 05年2月27日我院門診 05年3月23日 外院 05年2月27日我院門診 05年3月205年04月03日05年04月29日05年05月13日05年06月02日05年04月03日05年04月29日05年05月13日05年05年06月27日05年08月30日05年06月27日05年08月30日臨床治療經(jīng)過予以給予斯皮仁諾（伊曲康唑）200 g IV抗真菌 治療，2日后改為伊曲康唑膠囊 200 g qd化痰、平喘 等對癥支持治療。臨床治療經(jīng)過臨床病例盧XX 男 30歲 因“咳嗽、咳痰一周” 就診于門診，擬診“扁桃體炎”，經(jīng)左克、阿昔洛韋治療3天后，無明顯好轉(zhuǎn)，仍反復咳嗽、咳痰，痰多，色黃，質(zhì)粘，難咳，伴胸悶、氣促感，活動后明顯。胸片示：雙下肺炎。于2006-04-03入院。 既往史：2005年10月發(fā)現(xiàn)慢性粒細胞白血病，11月于行骨髓移植術，2006年2月份出院。查體：呼吸音略粗糙，雙下肺可聞及濕性羅音血常規(guī)：WBC2.98G/L,