醫(yī)院十八項核心制度

1、 HYPERLINK l _Toc468350345 核心制度1. HYPERLINK l _Toc468350346 首診負責制度2. HYPERLINK l _Toc468350347 三級醫(yī)師查房制度3. HYPERLINK l _Toc468350348 會診制制度4. HYPERLINK l _Toc468350349 值班與與交接班班制度5. HYPERLINK l _Toc468350350 疑難危危重病例例討論制制度6. HYPERLINK l _Toc468350351 危重病病人搶救救制度7. HYPERLINK l _Toc468350352 術前討討論制度度8. HYP

2、ERLINK l _Toc468350353 死亡病病例討論論制度9. HYPERLINK l _Toc468350354 查對制制度10. HYPERLINK l _Toc468350355 手術術安全核核查制度度11. HYPERLINK l _Toc468350356 手術術分級及及分類管管理與審審批制度度12. HYPERLINK l _Toc468350357 醫(yī)療療技術準準入制度度13. HYPERLINK l _Toc468350358 危急急值報告告制度14. HYPERLINK l _Toc468350359 病歷歷書寫與與管理制制度15. HYPERLINK l _Toc4

3、68350360 抗菌菌藥物分分級管理理制度16. HYPERLINK l _Toc468350361 臨床床用血管管理制度度17. HYPERLINK l _Toc468350362 分級級護理管管理制度度18. HYPERLINK l _Toc468350363 信息息安全管管理制度度 首診負責制制度（一）第一一次接診診的醫(yī)師師或科室室為首診診醫(yī)師和和首診科科室，首首診醫(yī)師師對患者者的檢查查、診斷斷、治療療、搶救救、轉院院和轉科科等工作作負責。（二）首診診醫(yī)師必必須詳細細詢問病病史，進進行體格格檢查、必必要的輔輔助檢查查和處理理，并認認真記錄錄病歷。對對診斷明明確的患患者應積積極治療療或提

4、出出處理意意見；對對診斷尚尚未明確確的患者者應在對對癥治療療的同時時，應及及時請上上級醫(yī)師師或有關關科室醫(yī)醫(yī)師會診診。（三）首診診醫(yī)師下下班前，應應將患者者移交接接班醫(yī)師師，把患患者的病病情及需需注意的的事項交交待清楚楚，并認認真做好好交接班班記錄。（四）對急急、危、重重患者，首首診醫(yī)師師應采取取積極措措施負責責實施搶搶救。如如為非所所屬專業(yè)業(yè)疾病或或多科疾疾病，應應組織相相關科室室會診或或報告醫(yī)醫(yī)院主管管部門組組織會診診。危重重癥患者者如需檢檢查、住住院或轉轉院者，首首診醫(yī)師師應陪同同或安排排醫(yī)務人人員陪同同護送；如接診診醫(yī)院條條件所限限，需轉轉院者，首首診醫(yī)師師應與所所轉醫(yī)院院聯(lián)系安安排后

5、再再予轉院院。（五）首診診醫(yī)師在在處理患患者，特特別是急急、危、重重患者時時，有組組織相關關人員會會診、決決定患者者收住科科室等醫(yī)醫(yī)療行為為的決定定權，任任何科室室、任何何個人不不得以任任何理由由推諉或或拒絕。三級醫(yī)師查查房制度度（一）醫(yī)療療機構應應建立三三級醫(yī)師師治療體體系，實實行主任任醫(yī)師（或或副主任任醫(yī)師）、主主治醫(yī)師師和住院院醫(yī)師三三級醫(yī)師師查房制制度。（二）科主主任、主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師）或主主治醫(yī)師師查房，應應有住院院醫(yī)師、護護士長和和相關人人員參加加。科主主任、主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師）查房房每周11-2次次；主治治醫(yī)師查查房每日日1次。住住院醫(yī)師師對所管管患者實實行

6、244小時負負責制，實實行早晚晚查房。（三）對急急危重患患者，住住院醫(yī)師師應隨時時觀察病病情變化化并及時時處理，必必要時可可請主治治醫(yī)師、主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師）臨時時檢查患患者。（四）對新新入院患患者，住住院醫(yī)師師應在入入院8小時內(nèi)內(nèi)查看患患者，主主治醫(yī)師師應在448小時時內(nèi)查看看患者并并提出處處理意見見，主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師）應應在722小時內(nèi)內(nèi)查看患患者并對對患者的的診斷、治治療、處處理提出出指導意意見。（五）查房房前要做做好充分分的準備備工作，如如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。

7、上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）查房房內(nèi)容：1.住院醫(yī)醫(yī)師查房房，要求求重點巡巡視急危危重、疑疑難、待待診斷、新新入院、手手術后的的患者，同同時巡視視一般患患者；檢檢查化驗驗報告單單，分析析檢查結結果，提提出進一一步檢查查或治療療意見；核查當當天醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況；給給予必要要的臨時時醫(yī)囑、次次晨特殊殊檢查的的醫(yī)囑；詢問、檢檢查患者者飲食情情況；主主動征求求患者對對醫(yī)療、飲飲食等方方面的意意見。2.主治醫(yī)醫(yī)師查房房，要求求對所管管患者進進行系統(tǒng)統(tǒng)查房。尤尤其對新新入院、急急危重、診診斷未明明及治療療效果不不佳的患患者進行行重點檢檢查與討討論；聽聽取住院院醫(yī)師

8、和和護士的的意見；傾聽患患者的陳陳述；檢檢查病歷歷；了解解患者病病情變化化并征求求對醫(yī)療療、護理理、飲食食等的意意見；核核查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況及治治療效果果。3.主任醫(yī)醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師）查查房，要要解決疑疑難病例例及問題題；審查查對新入入院、重重?；颊哒叩脑\斷斷、診療療計劃；決定重重大手術術及特殊殊檢查治治療；抽抽查醫(yī)囑囑、病歷歷、醫(yī)療療、護理理質(zhì)量；聽取醫(yī)醫(yī)師、護護士對診診療護理理的意見見；進行行必要的的教學工工作；決決定患者者出院、轉轉院等。會診制度（一）醫(yī)療療會診包包括：急急診會診診、科內(nèi)內(nèi)會診、科科間會診診、全院院會診、院院外會診診等。（二）急診診會診可可以電話話或書面面形式通通知相

9、關關科室，相相關科室室在接到到會診通通知后，應應在100分鐘內(nèi)內(nèi)到位。會會診醫(yī)師師在簽署署會診意意見時應應注明時時間（具具體到分分鐘）。（三）科內(nèi)內(nèi)會診原原則上應應每周舉舉行一次次，全科科人員參參加。主主要對本本科的疑疑難病例例、危重重病例、手手術病例例、出現(xiàn)現(xiàn)嚴重并并發(fā)癥病病例或具具有科研研教學價價值的病病例等進進行全科科會診。會會診由科科主任或或總住院院醫(yī)師負負責組織織和召集集。會診診時由主主管醫(yī)師師報告病病歷、診診治情況況以及要要求會診診的目的的。通過過廣泛討討論，明明確診斷斷治療意意見，提提高科室室人員的的業(yè)務水水平。（四）科間間會診：患者病病情超出出本科專專業(yè)范圍圍，需要要其他專專科

10、協(xié)助助診療者者，需行行科間會會診?？瓶崎g會診診由主管管醫(yī)師提提出，填填寫會診診單，寫寫明會診診要求和和目的，送送交被邀邀請科室室。應邀邀科室應應在244小時內(nèi)內(nèi)派主治治醫(yī)師以以上人員員進行會會診。會會診時主主管醫(yī)師師應在場場陪同，介介紹病情情，聽取取會診意意見。會會診后要要填寫會會診記錄錄。（五）全院院會診：病情疑疑難復雜雜且需要要多科共共同協(xié)作作者、突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件、重重大醫(yī)療療糾紛或或某些特特殊患者者等應進進行全院院會診。全全院會診診由科室室主任提提出，報報醫(yī)務部部同意或或由醫(yī)務務部指定定參加會會診人員員并決定定會診日日期。會會診科室室應提前前將會診診病例的的病情摘摘要、會會診目的的

11、和擬邀邀請人員員報醫(yī)務務部，由由其通知知有關科科室人員員參加。會會診時由由醫(yī)務部部或申請請會診科科室主任任主持召召開，業(yè)業(yè)務副院院長和醫(yī)醫(yī)務部主主任原則則上應該該參加并并作總結結歸納，應應力求統(tǒng)統(tǒng)一明確確診治意意見。主主管醫(yī)師師認真做做好會診診記錄，并并將會診診意見摘摘要記入入病程記記錄。醫(yī)務部應有有選擇性性地對全全院死亡亡病例、糾糾紛病例例等進行行學術性性、回顧顧性、借借鑒性的的總結分分析和討討論，原原則一年年舉行2次，由由醫(yī)務部部主持，參參加人員員為醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制與管理理委員會會成員和和相關科科室人員員。（六）院外外會診。邀邀請外院院醫(yī)師會會診或派派本院醫(yī)醫(yī)師到外外院會診診，須按按

12、照衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理暫行行規(guī)定（衛(wèi)衛(wèi)生部442號令令）有關關規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。值班與交接接班制度度（一）病區(qū)區(qū)值班需需有一、二二線和三三線值班班人員。一一線值班班人員為為取得醫(yī)醫(yī)師資格格的住院院醫(yī)師，二二線值班班人員為為主治醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師，三三線值班班人員為為主任醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師。進進修醫(yī)師師值班時時應在本本院醫(yī)師師指導下下進行醫(yī)醫(yī)療工作作。（二）病區(qū)區(qū)均實行行24小時時值班制制。值班班醫(yī)師應應按時接接班，聽聽取交班班醫(yī)師關關于值班班情況的的介紹，接接受交班班醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工作作。（三）對于于急、危危、重病病患者，必必須做好好床前交交接班。值值班醫(yī)師師應將急急、危、重重

13、患者的的病情和和所有應應處理事事項，向向接班醫(yī)醫(yī)師交待待清楚，雙雙方進行行責任交交接班簽簽字，并并注明日日期和時時間。（四）值班班醫(yī)師負負責病區(qū)區(qū)各項臨臨時性醫(yī)醫(yī)療工作作和患者者臨時情情況的處處理，并并作好急急、危、重重患者病病情觀察察及醫(yī)療療措施的的記錄。一一線值班班人員在在診療活活動中遇遇到困難難或疑問問時應及及時請示示二線值值班醫(yī)師師，二線線值班醫(yī)醫(yī)師應及及時指導導處理。二二線班醫(yī)醫(yī)師不能能解決的的困難，應應請三線線班醫(yī)師師指導處處理。遇遇有需經(jīng)經(jīng)主管醫(yī)醫(yī)師協(xié)同同處理的的特殊問問題時，主主管醫(yī)師師必須積積極配合合。遇有有需要行行政領導導解決的的問題時時，應及及時報告告醫(yī)院總總值班或或醫(yī)務

14、部部。（五）一、二二線值班班醫(yī)師夜夜間必須須在值班班室留宿宿，不得得擅自離離開工作作崗位，遇遇到需要要處理的的情況時時應立即即前往診診治。如如有急診診搶救、會會診等需需要離開開病區(qū)時時，必須須向值班班護士說說明去向向及聯(lián)系系方法。三三線值班班醫(yī)師可可住家中中，但須須留聯(lián)系系方式，接接到請求求電話時時應立即即前往。（六）值班班醫(yī)師不不能“一一崗雙責責”，如如即值班班又坐門門診、做做手術等等，急診診手術除除外，但但在病區(qū)區(qū)有急診診處理事事項時，應應由備班班進行及及時處理理。（七）每日日晨會，值值班醫(yī)師師應將重重點患者者情況向向病區(qū)醫(yī)醫(yī)護人員員報告，并并向主管管醫(yī)師告告知危重重患者情情況及尚尚待處理

15、理的問題題。疑難危重病病例討論論制度（一）凡遇遇疑難病病例、入入院三天天內(nèi)未明明確診斷斷、治療療效果不不佳、病病情嚴重重等均應應組織會會診討論論。（二）會診診由科主主任或主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師）主持持，召集集有關人人員參加加，認真真進行討討論，盡盡早明確確診斷，提提出治療療方案。（三）主管管醫(yī)師須須事先做做好準備備，將有有關材料料整理完完善，寫寫出病歷歷摘要，做做好發(fā)言言準備。（四）主管管醫(yī)師應應作好書書面記錄錄，并將將討論結結果記錄錄于疑難難病例討討論記錄錄本。記記錄內(nèi)容容包括：討論日日期、主主持人及及參加人人員的專專業(yè)技術術職務、病病情報告告及討論論目的、參參加人員員發(fā)言、討討論意見

16、見等，確確定性或或結論性性意見記記錄于病病程記錄錄中。危重病人搶搶救制度度（一）制定定醫(yī)院突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件應急急預案和和各專業(yè)業(yè)常見危危重患者者搶救技技術規(guī)范范，并建建立定期期培訓考考核制度度。（二）對危危重患者者應積極極進行救救治，正正常上班班時間由由主管患患者的三三級醫(yī)師師醫(yī)療組組負責，非非正常上上班時間間或特殊殊情況（如如主管醫(yī)醫(yī)師手術術、門診診值班或或請假等等）由值值班醫(yī)師師負責，重重大搶救救事件應應由科主主任、醫(yī)醫(yī)務部或或院領導導參加組組織。（三）主管管醫(yī)師應應根據(jù)患患者病情情適時與與患者家家屬（或或隨從人人員）進進行溝通通，口頭頭（搶救救時）或或書面告告知病危危并簽字字。（四

17、）在搶搶救危重重癥時，必必須嚴格格執(zhí)行搶搶救規(guī)程程和預案案，確保保搶救工工作及時時、快速速、準確確、無誤誤。醫(yī)護護人員要要密切配配合，口口頭醫(yī)囑囑要求準準確、清清楚，護護士在執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時時必須復復述一遍遍。在搶搶救過程程中要作作到邊搶搶救邊記記錄，記記錄時間間應具體體到分鐘鐘。未能能及時記記錄的，有有關醫(yī)務務人員應應當在搶搶救結束束后6小時內(nèi)內(nèi)據(jù)實補補記，并并加以說說明。（五）搶救救室應制制度完善善，設備備齊全，性性能良好好。急救救用品必必須實行行“五定定”，即即定數(shù)量量、定地地點、定定人員管管理、定定期消毒毒滅菌、定定期檢查查維修。術前討論制制度（一）對重重大、疑疑難、致致殘、重重要器

18、官官摘除及及新開展展的手術術，必須須進行術術前討論論。（二）術前前討論會會由科主主任主持持，科內(nèi)內(nèi)所有醫(yī)醫(yī)師參加加，手術術醫(yī)師、護護士長和和責任護護士必須須參加。（三）討論論內(nèi)容包包括：診診斷及其其依據(jù)；手術適適應證；手術方方式、要要點及注注意事項項；手術術可能發(fā)發(fā)生的危危險、意意外、并并發(fā)癥及及其預防防措施；是否履履行了手手術同意意書簽字字手續(xù)（需需本院主主管醫(yī)師師負責談談話簽字字）；麻麻醉方式式的選擇擇，手術術室的配配合要求求；術后后注意事事項，患患者思想想情況與與要求等等；檢查查術前各各項準備備工作的的完成情情況。討討論情況況記入病病歷。（四）對于于疑難、復復雜、重重大手術術，病情情復雜

19、需需相關科科室配合合者，應應提前22-3天天邀請麻麻醉科及及有關科科室人員員會診，并并做好充充分的術術前準備備。死亡病例討討論制度度（一）病人人死亡后后，必須須在死亡亡后一周周內(nèi)進行行死亡病病例討論論。（二）涉及及糾紛和和刑事案案件的死死亡病例例必需在在6小時內(nèi)內(nèi)完成死死亡病例例討論。須須尸檢的的病例，待待病理報報告后進進行，但但不遲于于2周。（三）參加加死亡病病例討論論的人員員由科室室負責人人根據(jù)情情況決定定。（四）死亡亡病例討討論程序序：1.討論前前經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師必須須完成死死亡記錄錄。2.討論時時經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師匯報報病情摘摘要、治治療經(jīng)過過、死亡亡原因。3.討論內(nèi)容應包括：（1）診斷；（2）治療

20、；（3）死亡原因；（4）應吸取的經(jīng)驗教訓。（五）死亡亡討論記記錄：11.各科科建立專專用死亡亡討論記記錄本，在在進行死死亡病例例討論時時，指定定人員在在死亡討討論記錄錄本上按按要求進進行記錄錄。2.死亡討討論記錄錄本應指指定專人人保管，未未經(jīng)主管管院長或或醫(yī)務部部同意，科科室外任任何人員員不得查查閱或摘摘錄。33.經(jīng)治治醫(yī)師根根據(jù)討論論發(fā)言內(nèi)內(nèi)容進行行綜合整整理，經(jīng)經(jīng)科主任任或主持持人審閱閱簽字后后，附在在病歷上上。查對制度（一）臨床床科室1.開醫(yī)囑囑、處方方或進行行治療時時，應查查對患者者姓名、性性別、床床號、住住院號（門門診號）。2.執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑時要要進行“三三查七對對”：操操作前、操操作中

21、、操操作后；對床號號、姓名名、藥名名、劑量量、時間間、用法法、濃度度。3.清點藥藥品時和和使用藥藥品前，要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標標簽、失失效期和和批號，如如不符合合要求，不不得使用用。4.給藥前前，注意意詢問有有無過敏敏史；使使用劇、毒毒、麻、限限藥時要要經(jīng)過反反復核對對；靜脈脈給藥要要注意有有無變質(zhì)質(zhì)，瓶口口有無松松動、裂裂縫；給給多種藥藥物時，要要注意配配伍禁忌忌。5.輸血時時要嚴格格三查八八對制度度（見護護理核心心制度六、查查對制度度）確保保輸血安安全。（二）手術術室1.接患者者時，要要查對科科別、床床號、姓姓名、年年齡、住住院號、性性別、診診斷、手手術名稱稱及手術術部位（左左、右）。2.手術

22、前前，必須須查對姓姓名、診診斷、手手術部位位、配血血報告、術術前用藥藥、藥物物過敏試試驗結果果、麻醉醉方法及及麻醉用用藥。3.凡進行行體腔或或深部組組織手術術，要在在術前與與縫合前前、后清清點所有有敷料和和器械數(shù)數(shù)。4.手術取取下的標標本，應應由巡回回護士與與手術者者核對后后，再填填寫病理理檢驗送送檢。（三）藥房房1.配方時時，查對對處方的的內(nèi)容、藥藥物劑量量、配伍伍禁忌。2.發(fā)藥時時，查對對藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、用用法與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對標簽簽（藥袋袋）與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對藥品品有無變變質(zhì)，是是否超過過有效期期；查對對姓名、年年齡，并并交代用用法及注注意事項項。（四）

23、血庫庫1.血型鑒鑒定和交交叉配血血試驗，兩兩人工作作時要“雙雙查雙簽簽”，一一人工作作時要重重做一次次。2.發(fā)血時時，要與與取血人人共同查查對科別別、病房房、床號號、姓名名、血型型、交叉叉配血試試驗結果果、血瓶瓶（袋）號號、采血血日期、血血液種類類和劑量量、血液液質(zhì)量。（五）檢驗驗科1.采取標標本時，要要查對科科別、床床號、姓姓名、檢檢驗目的的。2.收集標標本時，查查對科別別、姓名名、性別別、聯(lián)號號、標本本數(shù)量和和質(zhì)量。3.檢驗時時，查對對試劑、項項目，化化驗單與與標本是是否相符符。4.檢驗后后，查對對目的、結結果。5.發(fā)報告告時，查查對科別別、病房房。（六）病理理科1.收集標標本時，查查對單

24、位位、姓名名、性別別、聯(lián)號號、標本本、固定定液。2.制片時時，查對對編號、標標本種類類、切片片數(shù)量和和質(zhì)量。3.診斷時時，查對對編號、標標本種類類、臨床床診斷、病病理診斷斷。4.發(fā)報告告時，查查對單位位。（七）放射射線科1.檢查時時，查對對科別、病病房、姓姓名、年年齡、片片號、部部位、目目的。2.治療時時，查對對科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時時間、角角度、劑劑量。3.發(fā)報告告時，查查對科別別、病房房。（八）理療療科及針針灸室1.各種治治療時，查查對科別別、病房房、姓名名、部位位、種類類、劑量量、時間間、皮膚膚。2.低頻治治療時，并并查對極極性、電電流量、次次數(shù)。3.高頻治治療時，并并

25、檢查體體表、體體內(nèi)有無無金屬異異常。4.針刺治治療前，檢檢查針的的數(shù)量和和質(zhì)量，取取針時，檢檢查針數(shù)數(shù)和有無無斷針。（九）（心心電圖、腦腦電圖、超超聲波、基基礎代謝謝等）1.檢查時時，查對對科別、床床號、姓姓名、性性別、檢檢驗目的的。2.診斷時時，查對對姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結果。3.發(fā)報告告時查對對科別、病病房。其他科室亦亦應根據(jù)據(jù)上述要要求，制制定本科科室工作作的查對對制度。手術安全核核查制度度為了提高手手術質(zhì)量量，保障障手術患患者安全全，確保保診治醫(yī)醫(yī)生根據(jù)據(jù)患者病病情及個個體差異異制定科科學、詳詳盡的手手術方案案，嚴格格防止患患者身份份、手術術部位、術術式、臟臟器等方方面錯

26、誤誤發(fā)生，科科學客觀觀地評估估手術效效果，我我院特制制定患者者手術安安全核查查制度。（一）手術術安全核核查是由由具有執(zhí)執(zhí)業(yè)資質(zhì)質(zhì)的手術術醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師師和手術術室護士士三方（以以下簡稱稱三方），分分別在麻麻醉實施施前、手手術開始始前和患患者離開開手術室室前，共共同對患患者身份份和手術術部位等等內(nèi)容進進行核查查的工作作。（二）本制制度適用用于各級級各類手手術，其其他有創(chuàng)創(chuàng)操作可可參照執(zhí)執(zhí)行。（三）手術術患者均均應配戴戴標示有有患者身身份識別別信息的的標識以以便核查查。（四）手術術安全核核查由手手術醫(yī)師師或麻醉醉醫(yī)師主主持，三三方共同同執(zhí)行并并逐項填填寫手手術安全全核查表表。（五）實施施手術安安

27、全核查查的內(nèi)容容及流程程：1、麻醉實實施前：三方按按手術術安全核核查表依依次核對對患者身身份（姓姓名、性性別、年年齡、IID 號號、病案案號）、手手術方式式、知情情同意情情況、手手術部位位與標識識、麻醉醉安全檢檢查、皮皮膚是否否完整、術術野皮膚膚準備、靜靜脈通道道建立情情況、患患者過敏敏史、抗抗菌藥物物皮試結結果、術術前備血血情況、假假體、體體內(nèi)植入入物、影影像學資資料等內(nèi)內(nèi)容。2、手術開開始前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性別、年年齡）、手手術方式式、手術術部位與與標識，并并確認風風險預警警等內(nèi)容容。手術術物品準準備情況況的核查查由手術術室護士士執(zhí)行并并向手術術醫(yī)師和和麻醉醫(yī)醫(yī)師報

28、告告。3、患者離離開手術術室前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性別、年年齡、IID號）、實實際手術術方式、術術中用藥藥、輸血血的核查查、清點點手術用用物、確確認手術術標本，檢檢查皮膚膚完整性性、動靜靜脈通路路、引流流管，確確認患者者去向等等內(nèi)容。4、三方確確認后分分別在手手術安全全核查表表上簽簽名。（六）手術術安全核核查必須須按照上上述步驟驟依次進進行，每每一步核核查無誤誤后方可可進行下下一步操操作，不不得提前前填寫表表格。（七）術中中用藥、輸輸血的核核查：由由麻醉醫(yī)醫(yī)師或手手術醫(yī)師師根據(jù)情情況須下下達醫(yī)囑囑并做好好相應記記錄，由由手術室室護士與與麻醉醫(yī)醫(yī)師共同同核查。（八）住院院患者

29、手手術安全全核查表表應歸歸入病歷歷中保管管，非住住院患者者手術術安全核核查表由由手術室室負責保保存一年年。（九）手術術科室、麻麻醉科與與手術室室的負責責人是本本科室實實施手術術安全核核查制度度的第一一責任人人。（十）相關關職能部部門應加加強對手手術安全全核查制制度實施施情況的的監(jiān)督與與管理，提提出持續(xù)續(xù)改進的的措施并并加以落落實。手術分級及及分類管管理與審審批制度度（一）手術術分類根據(jù)手術過過程的復復雜性和和手術技技術的要要求，把把手術分分為四級級：1、四級手手術：技技術難度度大、手手術過程程復雜、風風險度大大的各種種手術。2、三級手手術：技技術難度度較大、手手術過程程較復雜雜、風險險度較大大

30、的各種種手術。3、二級手手術：技技術難度度一般、手手術過程程不復雜雜、風險險度中等等的各種種手術。4、一級手手術：技技術難度度較低、手手術過程程簡單、風風險度較較小的各各種手術術。（二）手術術醫(yī)師分分級所有手術醫(yī)醫(yī)師均應應依法取取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格，且且執(zhí)業(yè)地地點在本本院。根根據(jù)其取取得的衛(wèi)衛(wèi)生技術術資格及及其相應應受聘職職務，規(guī)規(guī)定手術術醫(yī)師的的分級。1.住院醫(yī)醫(yī)師2.主治醫(yī)醫(yī)師3.副主任任醫(yī)師：（1）低年年資副主主任醫(yī)師師：擔任任副主任任醫(yī)師33年以內(nèi)內(nèi)。（22）高年年資副主主任醫(yī)師師：擔任任副主任任醫(yī)師33年以上上。4.主任醫(yī)醫(yī)師（三）各級級醫(yī)師手手術范圍圍1、低年資資住院醫(yī)醫(yī)師：在在上

31、級醫(yī)醫(yī)師指導導下，可可主持一一級手術術。2、高年資資住院醫(yī)醫(yī)師：在在熟練掌掌握一級級手術的的基礎上上，在上上級醫(yī)師師臨場指指導下可可逐步開開展二級級手術。3、低年資資主治醫(yī)醫(yī)師：可可主持二二級手術術，在上上級醫(yī)師師臨場指指導下，逐逐步開展展三級手手術。4、高年資資主治醫(yī)醫(yī)師：可可主持三三級手術術。5、低年資資副主任任醫(yī)師：可主持持三級手手術，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導下下，逐步步開展四四級手術術。6、高年資資副主任任醫(yī)師：可主持持四級手手術，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導下下或根據(jù)據(jù)實際情情況可主主持新技技術、新新項目手手術及科科研項目目手術。7、主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持四四級手術術以及一一般新技技術、新

32、新項目手手術或經(jīng)經(jīng)主管部部門批準準的高風風險科研研項目手手術。（四）手術術審批權權限1.正常手手術：原原則上經(jīng)經(jīng)科室術術前討論論，由科科主任或或科主任任授權的的科副主主任審批批。2.特殊手手術：凡凡屬下列列之一的的可視作作特殊手手術，須須經(jīng)科室室認真進進行術前前討論，經(jīng)經(jīng)科主任任簽字后后，報醫(yī)醫(yī)務部備備案，必必要時經(jīng)經(jīng)院內(nèi)會會診或報報主管院院領導審審批。但但在急診診或緊急急情況下下，為搶搶救患者者生命，主主管醫(yī)師師應當機機立斷，爭爭分奪秒秒，積極極搶救，并并及時向向上級醫(yī)醫(yī)師和總總值班匯匯報，不不得延誤誤搶救時時機。（1）手術術可能導導致毀容容或致殘殘的；（2）同一一患者因因并發(fā)癥癥需再次次手

33、術的的；（3）高風風險手術術；（4）本單單位新開開展的手手術；（5）無主主患者、可可能引起起或涉及及司法糾糾紛的手手術；（6）被手手術者系系外賓，華華僑，港港、澳、臺臺同胞，特特殊人士士等（7）外院院醫(yī)師來來院參加加手術者者、異地地行醫(yī)必必須按中中華人民民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法有有關規(guī)定定辦理相相關手續(xù)續(xù)。醫(yī)療技術準準入制度度（一）新技技術應按按國家有有關規(guī)定定辦理相相關手續(xù)續(xù)后方可可實施。（二）實施施者提出出書面申申請，填填寫開開展新業(yè)業(yè)務、新新技術申申請表，提提供理論論依據(jù)和和具體實實施細則則、結果果及風險險預測及及對策，科科主任審審閱并簽簽字同意意后報醫(yī)醫(yī)務部。（三）醫(yī)務務部組織織學術委委

34、員會專專家進行行論證，提提出意見見，報主主管院長長批準后后方可開開展實施施。（四）新業(yè)業(yè)務、新新技術的的實施須須同患者者簽署相相應協(xié)議議書，并并應履行行相應告告知義務務。（五）新業(yè)業(yè)務、新新技術實實施過程程中由醫(yī)醫(yī)務部負負責組織織專家進進行階段段性監(jiān)控控，及時時組織會會診和學學術討論論，解決決實施過過程中發(fā)發(fā)現(xiàn)的一一些較大大的技術術問題。日日常管理理工作由由相應控控制醫(yī)師師和監(jiān)測測醫(yī)師完完成。（六）新業(yè)業(yè)務、新新技術完完成一定定例數(shù)后后，科室室負責及及時總結結，并向向醫(yī)務部部提交總總結報告告，醫(yī)務務部召開開學術委委員會會會議，討討論決定定新業(yè)務務、新技技術的是是否在臨臨床全面面開展。（七）科室

35、室主任應應直接參參與新業(yè)業(yè)務、新新技術的的開展，并并作好科科室新業(yè)業(yè)務、新新技術開開展的組組織實施施工作，密密切關注注新項目目實施中中可能出出現(xiàn)的各各種意外外情況，積積極妥善善處理，做做好記錄錄。危急值報告告制度一、“危急急值”定義“危急值”是指某某項或某類檢檢驗異常常結果，而而當這種種檢驗異異常結果出現(xiàn)時時，表明明患者可可能正處處于有生生命危險險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生生需要及及時得到檢驗驗信息，迅迅速給予患者者有效的的干預措施或或治療，就可可能挽救救患者生生命，否否則就有可可能出現(xiàn)現(xiàn)嚴重后后果，失失去最佳佳搶救機會會。二、“危急急值”報告制度度的目的的（1）“危危急值”信息息，可供供臨床醫(yī)生生

36、對生命處于危險邊邊緣狀態(tài)的患者者采取及及時、有效效的治療療，避免免病人意意外發(fā)生，出出現(xiàn)嚴重后后果。（2）“危危急值”報告制度度的制定定與實施，能能有效增增強醫(yī)技工工作人員員的主動性和責任心，提提高醫(yī)技技工作人人員的理論水平，增增強醫(yī)技人人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨臨床、醫(yī)醫(yī)技科室室之間的有效效溝通與與合作。（3）醫(yī)技技科室及及時準確的的檢查、檢驗報報告可為臨臨床醫(yī)生生的診斷和治治療提供可靠靠依據(jù)，能能更好地地為患者提提供安全全、有效效、及時時的診療服務。三、危急結結果的處處理出現(xiàn)危急結結果，首首先應判判斷結果果的可靠靠性，可可以通過過以下幾幾個方面面進行評評估：檢檢測樣本本是否合合

37、格、樣樣本處理理過程是是否規(guī)范范、當日日室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控是否否在控、儀儀器狀態(tài)態(tài)是否穩(wěn)穩(wěn)定、當當日相同同項目結結果的總總體水平平有無異異常、重重復檢測測結果是是否一致致。經(jīng)操操作者、審審核者確確認的符符合危急急值標準準的檢驗驗結果，應應立即告告知臨床床。四、“危急急值”報告流程程和登記記制度（1）報告告流程門、急診診病人“危危急值”報告程序序醫(yī)技科室醫(yī)醫(yī)生在診診療門急急診患者過程中，如如發(fā)現(xiàn)門門、急診患者檢查查出現(xiàn)“危急值”情況況，檢查查者首先先確認檢檢查是否否準確（必必要時請請上級醫(yī)生或或科主任任會診，以確定定檢查準確確性），確確認結果準準確后，應及時電話通知門、急診開單醫(yī)生，向其報告檢查結果。如

38、一時無法聯(lián)系開單醫(yī)生，應通知相關科室門診護士聯(lián)系負責醫(yī)生。必要時可向門診部、醫(yī)務部報告尋求幫助。同時做好相應記錄。住院病人人“危急急值”報告程序序醫(yī)技科室醫(yī)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)現(xiàn)“危急急值”情況況時，檢查者首首先確認認檢查是是否準確確（必要要時請上級醫(yī)生或或科主任任會診，以確確定檢查查準確性性），確確認結果準準確后立立即電話話通知病區(qū)區(qū)醫(yī)護人員“危急急值”結果，電話話無法接接通的情情況下聯(lián)聯(lián)系科室室二線。同時報告本科室負責人或相關人員，并做好“危急值”詳細登記。（2）登記記制度“危急值”報告與接接收均遵遵循“誰誰報告，誰記記錄”原原則。醫(yī)技技科室建建立檢查查“危急急值”報告登記本，對“危急急值”處理的過程

39、和相相關信息做做詳細記記錄。五、質(zhì)控與與考核各醫(yī)技科室室醫(yī)務人員要認真組織學習“危急急值”報告制度，人人人掌握握“危急急值”報告項目與“危危急值”范圍和報告程序序?？剖沂乙袑Ｈ素撠煴究瓶剖摇拔Ｎ＜敝怠眻蟾嬷贫榷葘嵤┣闆r況的督察察，確保保制度落落實到位。六、各醫(yī)技技科室危危急值項項目：（一）檢驗驗科項目單位危 急 值低限高限鉀mmol/l2.86.2鈉mmol/l120160鈣mmol/l1.753.5血糖mmol/l2.822.2新生兒血糖糖mmol/l1.616.6白細胞計數(shù)數(shù)109/L2.030血紅蛋白g/L50200血小板計數(shù)數(shù)109/L30凝血酶原國國際標準準比值2.5活化部分凝凝

40、血酶元元時間S70動脈血pHH值7.5二氧化碳分分壓mmHg50氧分壓mmHg530血尿素mmol/L35.77HIV初篩篩試驗陽性血液、胸腹腹水、腦腦脊液培培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原微微生物（二）功能能科1、超聲：（1）急診診外傷或或行超聲聲介入治治療后見見胸腔積積液，疑疑似肝臟臟、脾臟臟或腎臟臟等內(nèi)臟臟器官破破裂出血血的危重重患者；（2）急性性膽囊炎炎考慮膽膽囊化膿膿并急性性穿孔的的患者；（3）考慮慮急性壞壞死性胰胰腺炎的的患者；（4）懷疑疑黃體或或宮外孕孕破裂并并大量腹腹腔積液液的患者者；（5）晚期期妊娠出出現(xiàn)羊水水過少（羊羊水指數(shù)數(shù)5ccm）,合并胎胎兒呼吸吸窘迫、心心率過快快（1160bbpm）或

41、或心率過過緩（1200bpmm）；（6）大面面積心肌肌梗死合合并急性性心衰的的患者；（7）大量量心包積積液，前前壁厚度度3ccm，合合并心包包填塞、縱縱膈擺動動的患者者；（8）急性性動脈栓栓塞（重重度）的的患者；（9）急性性主動脈脈夾層動動脈瘤的的患者；（10）急急性睪丸丸扭轉的的患者。2、心電：（1）心臟臟停搏；（2）急性性心肌缺缺血（SST段明明顯升高高或降低低）；（3）急性性心肌損損傷（TT波高聳聳、STT段斜型型抬高）；（4）急性性心肌梗梗死；（5）致命命性心律律失常：心室撲動、顫顫動；室性心動過過速；多源性，RRonTT型室性性早搏；頻發(fā)室性早早搏并QQ-TT間期延延長；預激綜合癥癥

42、伴發(fā)快快速心室室率心房房顫動；心室率大于于1800次/分的心心動過速速；二度II型型及二度度II型以以上的房房室傳導導阻滯；心室率小于于45次/分的心心動過緩緩；大于2秒的的心室停停搏。（三）放射射科：（1）中樞樞神經(jīng)系系統(tǒng)：嚴重的腦腦內(nèi)血腫腫、挫裂裂傷、蛛蛛網(wǎng)膜下下腔出血血的急性性期；硬膜下/外血腫腫急性期期；腦疝、急急性腦積積水；顱腦CTT掃描診診斷為顱顱內(nèi)急性性大面積積腦梗死死（范圍圍達到一一個腦葉葉或全腦腦干范圍圍或以上上）；腦出血或或腦梗塞塞復查CCT，出出血或梗梗塞程度度加重，與與近期片片對比超超過155以上上。（2）脊柱柱、脊髓髓疾?。篨 線檢檢查診斷斷為脊柱柱骨折，脊脊柱長軸軸

43、成角畸畸形、錐錐體粉碎碎性骨折折壓迫硬硬膜囊。（3）呼吸吸系統(tǒng)：氣管、支支氣管異異物；液氣胸，尤尤其是張張力性氣氣胸；肺栓塞、肺肺梗死(4)循環(huán)環(huán)系統(tǒng)：心包填塞塞、縱隔隔擺動；急性主動動脈夾層層動脈瘤瘤(5)消化化系統(tǒng)：食道異物物；消化道穿穿孔、急急性腸梗梗阻；急性膽道道梗阻；急性出血血壞死性性胰腺炎炎；肝脾胰腎腎等腹腔腔臟器出出血(6)頜面面五官急急癥：眼眶內(nèi)異異物；眼眶及內(nèi)內(nèi)容物破破裂、骨骨折；頜面部、顱顱底骨折折(四)病理理科：1、冰凍病病理診斷與石石蠟診斷不相相符的病病例。2、在首次次病理診診斷報告發(fā)出后，經(jīng)經(jīng)重新取取材、免免疫組化、科科內(nèi)病理理討論后需需重新修修改病理理報告和上上級醫(yī)

44、院會會診與原診斷不符符的病例例。3、臨床需需緊急處理的病病例（包包括：侵侵襲性毛霉菌菌病、急急性白血血病、大大血管炎炎、新月月體腎炎）病歷書寫與與管理制制度（一）建立立健全醫(yī)醫(yī)院病歷歷質(zhì)量管管理組織織，完善善醫(yī)院“四四級”病病歷質(zhì)量量控制體體系并定定期開展展工作。四級病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控體系：1.一級質(zhì)質(zhì)控小組組由科主主任、質(zhì)質(zhì)控專員員（主治治醫(yī)師以以上職稱稱的醫(yī)師師）、科科護士長長組成。負負責本科科室或本本病區(qū)病病歷質(zhì)量量檢查。2.二級質(zhì)質(zhì)控部門門由醫(yī)院院行政職職能部門門有關人人員組成成，負責責對門診診病歷、運運行病歷歷、存檔檔病案等等，每月月進行抽抽查評定定，并把把病歷書書寫質(zhì)量量納入醫(yī)醫(yī)務人

45、員員綜合目目標考評評內(nèi)容，進進行量化化管理。3.三級質(zhì)質(zhì)控部門門由醫(yī)院院病案室室專職質(zhì)質(zhì)量管理理醫(yī)師組組成，負負責對歸歸檔病歷歷的檢查查。4.四級質(zhì)質(zhì)控組織織由院長長或業(yè)務務副院長長及有經(jīng)經(jīng)驗、責責任心強強的高級級職稱的的醫(yī)、護護、技人人員及主主要業(yè)務務管理部部門負責責人組成成。每季季度至少少進行一一次全院院各科室室病歷質(zhì)質(zhì)量的評評價，特特別是重重視對病病歷內(nèi)涵涵質(zhì)量的的審查。（二）貫徹徹執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范（試試行）（衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）及河北省2013版醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關

46、病歷書寫知識及技能培訓。（三）加強強對運行行病歷和和歸檔病病案的管管理及質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控。1.病歷中中的首次次病程記記錄、術術前談話話、術前前小結、手手術記錄錄、術后后（產(chǎn)后后）記錄錄、重要要搶救記記錄、特特殊有創(chuàng)創(chuàng)檢查、麻麻醉前談談話、輸輸血前談談話、出出院診斷斷證明等等重要記記錄內(nèi)容容，應由由本院主主管醫(yī)師師書寫或或審查簽簽名。手手術記錄錄應由術術者或第第一助手手書寫，如如第一助助手為進進修醫(yī)師師，須由由本院醫(yī)醫(yī)師審查查簽名。2.平診患患者入院院后，主主管醫(yī)師師應在88小時內(nèi)內(nèi)查看患患者、詢詢問病史史、書寫寫首次病病程記錄錄和處理理醫(yī)囑。急急診患者者應在55分鐘內(nèi)內(nèi)查看并并處理患患者，住住院病

47、歷歷和首次次病程記記錄原則則上應在在2小時內(nèi)內(nèi)完成，因因搶救患患者未能能及時完完成的，有有關醫(yī)務務人員應應在搶救救結束后后6小時內(nèi)內(nèi)據(jù)實補補記，并并加以注注明。3.新入院院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4.重?；蓟颊叩牟〔〕逃涗涗浢刻熘林辽?次，病病情發(fā)生生變化時時，隨時時記錄，記記錄時間間應具體體到分鐘鐘。對病病重患者者，至少少2天記錄錄一次病病程記錄錄。對病病情穩(wěn)定定患者至至少3天記錄錄一次病病程記錄錄。對病病情穩(wěn)定定的慢性性病患者者，至少少5天記錄錄一次病病程記錄錄。5.各種化化驗單、報報告單、配配血單

48、應應及時粘粘貼，嚴嚴禁丟失失。外院院的醫(yī)療療文件，如如作為診診斷和治治療依據(jù)據(jù)，應將將相關內(nèi)內(nèi)容記入入病程紀紀錄，同同時將治治療文件件附于本本院病歷歷中。外外院的影影像資料料或病理理資料，如如需作為為診斷或或治療依依據(jù)時，應應請本院院相關科科室醫(yī)師師會診，寫寫出書面面會診意意見，存存于本院院住院病病歷中。（四）出院院病歷一一般應在在3天內(nèi)歸歸檔，特特殊病歷歷（如死死亡病歷歷、典型型教學病病歷）歸歸檔時間間不超過過1周，并并及時報報病案室室登記備備案。（五）加強強病歷安安全保管管，防止止損壞、丟丟失、被被盜等，復復印病歷歷時，應應由醫(yī)護護人員護護送或再再病案室室專人復復印。（六）依據(jù)據(jù)省病病歷質(zhì)

49、量量管理評評價獎懲懲暫行辦辦法的的要求與與規(guī)定，建建立科室室及個人人病歷書書寫質(zhì)量量評價通通報制度度和獎罰罰機制?？咕幬锓址旨壒芾砝碇贫葹檫M一步加加強我院院抗菌藥藥物臨床床應用管管理，促促進抗菌菌藥物合合理使用用，有效效控制細細菌耐藥藥，保證證醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全全，根據(jù)據(jù)20011年年河北省省抗菌藥藥物臨床床應用專專項整治治活動方方案的的具體要要求，特特制定如如下管理理規(guī)定，請請遵照執(zhí)執(zhí)行。一、嚴格限限定我院院抗菌藥藥物品種種數(shù)量，目目前我院院使用的的抗菌藥藥物共計計36種，455個品規(guī)規(guī)。二、按照抗抗菌藥物物臨床應應用指導導原則等等相關規(guī)規(guī)定，將將我院目目前臨床床使用的的抗菌藥藥物分為

50、為：非限限制使用用、限制制使用和和特殊使使用三個個級別。三、對不同同級別醫(yī)醫(yī)務人員員使用不不同級別別抗菌藥藥物資格格進行限限定：初初級專業(yè)業(yè)技術職職務任職職資格的的人員（住住院醫(yī)師師）只允允許開具具非限制制使用級級的抗菌菌藥物；中級以以上（含含中級）專專業(yè)技術術職務任任職資格格的人員員（主治治醫(yī)師）允允許開具具限制使使用級的的抗菌藥藥物；高高級專業(yè)業(yè)技術職職務任職職資格的的人員（副副主任醫(yī)醫(yī)師及以以上）允允許開具具特殊使使用級的的抗菌藥藥物。四、特殊情情況下，初初、中級級專業(yè)技技術職務務任職資資格的人人員（主主治醫(yī)師師及以下下）需為為危重患患者開具具特殊使使用級抗抗菌藥物物時，需需提前向向科主

51、任任請示，同同意后由由當日值值班最高高級別醫(yī)醫(yī)師開具具處方或或醫(yī)囑，之之后交由由科主任任補簽字字。五、預防感感染、治治療輕度度或局部部感染應應當首選選非限制制使用級級抗菌藥藥物。六、嚴重感感染、免免疫功能能低下合合并感染染或者病病原菌只只對限制制使用類類抗菌藥藥物敏感感時，方方可選用用限制使使用級抗抗菌藥物物。七、臨床使使用特殊殊使用級級抗菌藥藥物應嚴嚴格掌握握用藥指指征，門門診處方方不得開開具特殊殊使用級級抗菌藥藥物。八、本管理理規(guī)定由由醫(yī)務部部和藥劑劑科監(jiān)督督執(zhí)行。臨床用血管管理制度度根據(jù)中華華人民共共和國獻獻血法和和醫(yī)療療機構臨臨床用血血管理辦辦法，特特制定臨臨床用血血審核制制度。（一）

52、血液液資源必必須加以以保護、合合理應用用，避免免浪費，杜杜絕不必必要的輸輸血。（二）臨床床醫(yī)師和和輸血醫(yī)醫(yī)技人員員應嚴格格掌握輸輸血適應應證，正正確應用用成熟的的臨床輸輸血技術術和血液液保護技技術，包包括成分分輸血和和自體輸輸血等。（三）輸血血科負責責臨床用用血的技技術指導導和技術術實施，確確保貯血血、配血血和其他他科學、合合理用血血措施的的執(zhí)行。（四）輸血血申請應應由經(jīng)治治醫(yī)師逐逐項填寫寫臨床床輸血申申請單，由由主治醫(yī)醫(yī)師核準準簽字，連連同受血血者血樣樣于預定定輸血日日期前送送交輸血血科備血血。（五）臨床床輸血一一次用血血、備血血量超過過20000毫升升時要履履行報批批手續(xù)，需需經(jīng)輸血血科醫(yī)

53、師師會診，由由科室主主任簽名名后報醫(yī)醫(yī)務部批批準（急急診用血血除外）。急急診用血血事后應應當按照照以上要要求補辦辦手續(xù)。（六）決定定輸血治治療前，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應向患患者或其其家屬說說明輸同同種異體體血的不不良反應應和經(jīng)血血傳播疾疾病的可可能性，征征得患者者或家屬屬的同意意，并在在輸血血治療同同意書上上簽字。輸輸血治療療同意書書入病病歷。無無家屬簽簽字的無無自主意意識患者者的緊急急輸血，應應報醫(yī)務務部或主主管院長長同意備備案并記記入病歷歷。危重重搶救患患者緊急急情況下下需要用用血時，時時間內(nèi)報報醫(yī)部處處審批，上上班時間間外報總總值班，必必須由當當班醫(yī)生生及醫(yī)務務部或總總值班簽簽名，醫(yī)醫(yī)務部及及總

54、值班班備案。（七）配血血合格后后，由醫(yī)醫(yī)護人員員到輸血血科（血血庫）取取血。取取血與發(fā)發(fā)血的雙雙方必須須共同查查對患者者姓名、性性別、病病案號、門門急診病室、床床號、血血型、血血液有效效期及配配血試驗驗結果，以以及保存存血的外外觀等，準準確無誤誤時，雙雙方共同同簽字后后方可發(fā)發(fā)出。（八）輸血血前由兩兩名醫(yī)護護人員核核對交叉叉配血報報告單及及血袋標標簽各項項內(nèi)容，檢檢查血袋袋有無破破損滲漏漏，血液液顏色是是否正常常。準確確無誤方方可輸血血。輸血血時，由由兩名醫(yī)醫(yī)護人員員帶病歷歷共同到到患者床床旁核對對患者姓姓名、性性別、年年齡、病病案號、門門急診病室、床床號、血血型等，確確認與配配血報告告相符，

55、再再次核對對血液后后，用符符合標準準的輸血血器進行行輸血。取取回的血血應盡快快輸用，不不得自行行貯血。輸輸用前將將血袋內(nèi)內(nèi)的成分分輕輕混混勻，避避免劇烈烈震蕩。血血液內(nèi)不不得加入入其他藥藥物，如如需稀釋釋只能用用靜脈注注射生理理鹽水。輸輸血前后后用靜脈脈注射生生理鹽水水沖洗輸輸血管道道。連續(xù)續(xù)輸用不不同供血血者的血血液時，前前一袋血血輸盡后后，用靜靜脈注射射生理鹽鹽水沖洗洗輸血器器，再接接下一袋袋血繼續(xù)續(xù)輸注。（九）疑為為溶血性性或細菌菌污染性性輸血反反應，應應立即停停止輸血血，用靜靜脈注射射生理鹽鹽水維護護靜脈通通路，及及時報告告上級醫(yī)醫(yī)師，在在積極治治療搶救救的同時時，做以以下核對對檢查：

56、1.核對用用血申請請單、血血袋標簽簽、交叉叉配血試試驗記錄錄；2.核對受受血者及及供血者者ABOO血型、RRh（D）血型型。用保保存于冰冰箱中的的受血者者與供血血者血樣樣、新采采集的受受血者血血樣、血血袋中血血樣，重重測ABBO血型型、Rhh（D）血型型、不規(guī)規(guī)則抗體體篩選及及交叉配配血試驗驗（包括括鹽水相相和非鹽鹽水相試試驗）；3.立即抽抽取受血血者血液液加肝素素抗凝劑劑，分離離血漿，觀觀察血漿漿顏色，測測定血漿漿游離血血紅蛋白白含量；4.立即抽抽取受血血者血液液，檢測測血清膽膽紅素含含量、血血漿游離離血紅蛋蛋白含量量、血漿漿結合珠珠蛋白測測定、直直接抗人人球蛋白白試驗并并檢測相相關抗體體效

57、價，如如發(fā)現(xiàn)特特殊抗體體，應作作進一步步鑒定；5.如懷疑疑細菌污污染性輸輸血反應應，抽取取血袋中中血液做做細菌學學檢驗；6.盡早檢檢測血常常規(guī)、尿尿常規(guī)及及尿血紅紅蛋白；7.必要時時，溶血血反應發(fā)發(fā)生后55-7小小時測血血清膽紅紅素含量量。（十）輸血血完畢，醫(yī)醫(yī)護人員員對有輸輸血反應應的應立立即通知知輸血科科，并逐逐項填寫寫患者輸輸血不良良反應回回報單，并并返還輸輸血科保保存。輸輸血科每每月統(tǒng)計計上報醫(yī)醫(yī)務部備備案。（十一）輸輸血完畢畢后，醫(yī)醫(yī)護人員員將輸血血記錄單單（交叉叉配血報報告單）貼貼在病歷歷中，并并將血袋袋送回輸輸血科至至少保存存一天。分級護理管管理制度度一、分級護護理概念念及護理理

58、行為注注釋（一） 分分級護理理概念患者在住院院期間，醫(yī)醫(yī)務人員員根據(jù)患患者不同同疾病、病病情和生生活自理理能力，確確定并實實施不同同級別的的護理，稱稱分級護護理。分分級護理理分為四四個級別別：特級級護理、一一級護理理、二級級護理、三三級護理理?；颊哒咦≡鹤o護理全程程分為三三個階段段：入院院護理、住住院護理理、出院院護理（護護理轉歸歸）。1、特級護護理：具具備以下下情況之之一的患患者，可可以確定定為特級級護理。（1）病情情危重，隨隨時可能能發(fā)生病病情變化化，需要要進行搶搶救的患患者；（2）重癥癥監(jiān)護患患者；（3）各種種復雜或或者大手手術后的的患者；（4）嚴重重創(chuàng)傷和和大面積積燒傷的的患者；（5）

59、使用用呼吸機機輔助呼呼吸，并并需要嚴嚴密監(jiān)護護病情的的患者；（6）實施施連續(xù)性性腎臟替替代治療療（CRRRT），并并需要嚴嚴密觀察察生命體體征的患患者；（7）其他他有生命命危險，需需要嚴密密監(jiān)護生生命體征征的患者者。2、一級護護理：具具備以下下情況之之一的患患者，可可以確定定為一級級護理。（1）病情情趨向穩(wěn)穩(wěn)定的重重癥患者者；（2）手術術后或治治療期間間需嚴格格臥床休休息的患患者；（3）生活活完全不不能自理理且病情情不穩(wěn)定定的患者者；（4）生活活部分自自理，病病情隨時時可能發(fā)發(fā)生變化化的患者者。3、二級護護理：具具備以下下情況之之一的患患者，可可以確定定為二級級護理。（1）病情情穩(wěn)定，仍仍需臥

60、床床的患者者；（2）生活活部分自自理的患患者。4、三級護護理：具具備以下下情況之之一的患患者，可可以確定定為三級級護理。（1）生活活完全自自理且病病情穩(wěn)定定的患者者；（2）生活活完全自自理且處處于康復復期的患患者。（二） 護護理行為為注釋針對不同護護理級別別，護理理人員提提供的護護理行為為。包括括給予、幫幫助、協(xié)協(xié)助、指指導。1、給予：患者沒沒有自理理能力，護護理人員員提供所所有治療療及生活活護理的的護理行行為，此此行為適適用于特特級、一一級護理理的患者者。2、幫助：患者的的生活不不能自理理或自理理能力受受限，護護理人員員需參與與其中才才能完成成的護理理行為，此此行為適適用于一一級、二二級護理