內(nèi)分泌內(nèi)科病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求

1、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求 內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（一）病史 應(yīng)注意生長(zhǎng)、發(fā)育史，重大手術(shù)、創(chuàng)傷（含頭顱產(chǎn)傷）史，病毒感染史，飲食、體重變化，有無(wú)性功能減退、陽(yáng)痿、不育。女性應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)、生育史，有無(wú)產(chǎn)后大出血史。但肥胖、消瘦、陽(yáng)痿、性功能低下、閉經(jīng)不育、某些侏儒、身材高大、發(fā)育偏早偏晚、高血壓、禿發(fā)、多尿等未必由內(nèi)分泌病引起，應(yīng)注意鑒別。 甲亢病人應(yīng)描述其代謝亢進(jìn)癥狀，如怕熱，多汗、心悸、消瘦等發(fā)生及發(fā)展。老年甲亢癥狀多不典型，常以心血管癥狀及肌病為主，也可為淡漠型。少數(shù)甲亢可為絨毛膜癌所致，應(yīng)警惕。診斷甲亢時(shí)，應(yīng)除外神經(jīng)官能癥及結(jié)核、肝炎等。 糖尿病人應(yīng)具體記

2、錄多飲、多食、多尿、消瘦情對(duì)可能的并發(fā)癥如眼病、心血管病、腎病、肌病、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、糖尿病皮膚病變，以及晚期的下肢缺血、潰瘍、壞死，均須細(xì)心觀察，詳細(xì)記錄。另外，對(duì)易并發(fā)的各種感染、結(jié)核、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷均應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)。應(yīng)記錄糖尿病人的飲食情況，過(guò)去用胰島素或口服降糖藥的劑量及其治療反應(yīng)。 內(nèi)分泌病可由內(nèi)分泌系統(tǒng)以外的病變引起，如結(jié)核病引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，又如肺癌引起異位ACTH綜合征等。對(duì)不常見(jiàn)的垂體腫瘤、垂體前葉及腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不足、尿崩癥等，應(yīng)先復(fù)習(xí)有關(guān)的基本知識(shí)，然后動(dòng)手采集病史，作體格檢查。 （二）休格檢查 應(yīng)注意血壓、體溫、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、身高、體重、體態(tài)、頭圍、胸

3、圍、指距是否正常；有無(wú)特殊面容；有無(wú)肢端肥大；性別、年齡與第二性征是否相符；毛發(fā)及皮下脂肪分布，必要時(shí)測(cè)定皮下脂肪厚度；皮膚色素深淺，有無(wú)痤瘡、紫紋、潰瘍、壞死、瘀斑；有無(wú)粘液水腫；頭顱形態(tài)；有無(wú)突眼、眼瞼浸潤(rùn)、白內(nèi)障、屈光不正；牙齒有無(wú)脫落；甲狀腺大小，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音；心臟大小，有無(wú)心律紊亂、心臟雜音；足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失；腱反射減弱或亢進(jìn)；有無(wú)手足搐搦。面神經(jīng)叩擊及束臂加壓試驗(yàn)情況。 （三）檢驗(yàn)及其他檢查 血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)及有關(guān)的各種內(nèi)分泌功能測(cè)定，激素或其代謝產(chǎn)物的測(cè)定，血電解質(zhì)及鈣、磷水平測(cè)定；心電圖、腦電圖、超聲波、放射性核索檢查，X線、CT或磁共振等檢查，對(duì)許多內(nèi)

4、分泌腺疾病，特別如腫瘤、增生等病普的確診有重要意義；可能時(shí)，須考慮活組織檢查。（四）診斷 內(nèi)分泌病的診斷應(yīng)包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。往往先確定功能狀態(tài)，其次為病理；至于病因診斷則須視病因是否明確而定。如臨床癥群非常典型明確。根據(jù)癥狀體征即可成立診斷，如肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、突眼性甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。功能診斷有時(shí)須有關(guān)激素水平測(cè)定及功能試驗(yàn)后提出。最后爭(zhēng)取作出病理及病因診二、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷舉例 入院記錄 胡鳴鳳，女性，32歲，已婚，漢族，江蘇鹽城2人，上海橡膠公司工人。于1991-4-30因怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸一月余入院診治。 病人自1985年1月始覺(jué)乏力、怕熱、

5、多汗、有時(shí)心悸。氣促；多食易饑，每餐200250g，每日進(jìn)45餐。同年3月失眠，性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。經(jīng)本市海東醫(yī)院門(mén)診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收容入院。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)：T4258mmol/L(20g/dl),攝131I 率3h98%,24h90%；診斷甲狀腺功能 亢進(jìn)，給予他巴唑每日30mg，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開(kāi)始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分

6、鐘后心率降至100/min.。心律仍不齊?？诜惒?天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為心房纖顫。心率140/min。甲狀腺較前增大，可聞血管雜音。檢查T(mén)4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率：3h93.7%,24h100%；門(mén)診診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)而收治。 平素身體健康，4歲時(shí)患麻疹二周痊愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗，1986年曾接種四聯(lián)菌苗一次。無(wú)胸痛、咳嗽、咯血史。無(wú)高血壓史。無(wú)腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。無(wú)尿痛、尿急、尿頻史。無(wú)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。 生于江蘇省鹽城市。10歲來(lái)滬。20歲當(dāng)工人，未去過(guò)外地。無(wú)血

7、吸蟲(chóng) 疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)史，13 23 ，無(wú)痛經(jīng)。22歲結(jié)婚，懷孕 28 3胎，流產(chǎn)1胎，足月順產(chǎn)2胎?，F(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。 父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前正服用潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。丈夫及子、女均健。 體格檢查 體溫380C,脈搏120/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤(rùn)多汗無(wú)水腫、紫癜、皮疹、色素沉著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，無(wú)禿發(fā)。上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼。眼瞼有細(xì)震顫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳

8、孔兩側(cè)同大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測(cè)視力正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻無(wú)畸形，通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛。齒列整齊，有齲洞。扁桃體不大，咽充血。頸軟，無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張，但有頸動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可觸及細(xì)震顫并可聞及血管雜音，無(wú)壓痛。胸廓無(wú)畸形，乳房對(duì)稱，未見(jiàn)異常。肺部語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等。叩診反響正常。聽(tīng)診呼吸音清晰，無(wú)摩擦音及趕不上干、濕羅音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無(wú)局限膨隆。無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。心界不大。心率150/min，心律絕對(duì)不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。腹部平坦、柔軟、

9、無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫物。肝、脾、腎、膽囊均未觸及。肝濁音上界第5肋間，肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音活躍，未聞血管雜音。外陰及肛門(mén)未見(jiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無(wú)叩痛。無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙。雙手細(xì)震顫陽(yáng)性。雙足各趾間濕潤(rùn)，有落屑性皮損。膝腱、跟腱反射均亢進(jìn)，兩側(cè)對(duì)稱，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。最后診斷（1991-5-1） 最后診斷 同右 1甲狀腺功能亢進(jìn) 毒性彌漫性甲狀腺腫 2心房顫動(dòng)，持續(xù)性 3足癬，雙側(cè) 入 院 病 歷 姓名 胡鳴鳳性別 女 住址 上海市蒙古路202號(hào) 年齡 32歲 入院日期 1991-4-30 婚否 已 病史采取日期 19

10、91-4-30 籍貫 江蘇鹽城縣 病史記錄日期 1991-4-30 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴 怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸1月余。 現(xiàn)病史患者于1986年1月始乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200240g，每日進(jìn)45餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門(mén)診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)：T4258nmol/L(20g/dl),攝131I 率3h98%,24h90%診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，給予他巴唑每日30mg,，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。

11、自1987年開(kāi)始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100/min.。心律仍不齊?？诜惒?天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為房顫。心率140/min。甲狀腺較前增大，兩上極可聞血管雜音。檢查T(mén)4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率3h93.7%,24h100%；門(mén)診診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)而入院。過(guò)去史平素身體健康。4歲時(shí)患麻疹二周痊愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，198

12、6年接種四聯(lián)菌苗一次。無(wú)特殊皮膚病史。系統(tǒng)回 五官器：無(wú)視力、聽(tīng)力減退史，無(wú)鼻及外耳流膿史。 呼吸系：無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循環(huán)系：無(wú)頭昏、頭痛、發(fā)紺、水腫、心絞痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。 消化系：無(wú)慢性腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉史。 血液系：皮膚粘膜無(wú)出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。 泌尿生殖系：無(wú)尿痛、尿急、尿頻、尿少、血尿史。 神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。創(chuàng)傷及手術(shù)史：無(wú)。 中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)。 個(gè)人史 生于江蘇鹽城市。10歲來(lái)滬，20歲當(dāng)工人，未去過(guò)外地。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好。 月經(jīng)史：13 23 ，無(wú)痛經(jīng)。 28 婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)

13、婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。 家族史丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前正服潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。 體 格 檢 查 一般情況休溫380,脈搏120/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。 皮膚 色澤正常，彈性良好，細(xì)膩、濕潤(rùn)，無(wú)水腫、紫癜、皮診、色素沉著、肝掌及血管蛛，無(wú)潰瘍、結(jié)節(jié)及疤痕。 淋巴結(jié) 表淺淋巴結(jié)均未觸及。 頭部 頭顱：無(wú)畸形。發(fā)黑，有光澤，無(wú)禿發(fā)、瘡癤、癬、疤痕。 眼部：眉毛無(wú)脫落。無(wú)倒睫。上眼瞼攣縮

14、，呈疑視征；輕閉眼時(shí)，眼瞼有細(xì)震顫。輕度眼球突出，活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力粗測(cè)正常。 耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，耳廓無(wú)牽拉痛。乳突下無(wú)壓痛。聽(tīng)力粗測(cè)正常。 鼻部：無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無(wú)彎曲，鼻突無(wú)壓痛。 口腔：無(wú)特殊氣味，唇紅而干裂，無(wú)皰疹及口角糜爛，口腔粘膜無(wú)潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。齲洞。牙齲無(wú)溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不大，懸壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量濾泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，質(zhì)稍紅。 頸部 對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如、頸無(wú)抵抗，可見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀

15、腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可觸及細(xì)震顫，并可聞及血管雜音，無(wú)壓痛。 胸部 胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約900，胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管，雙乳房對(duì)稱，未見(jiàn)異常。 肺臟 視診；呈胸式呼吸，頻率20/min，節(jié)律正常。呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。 觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。 叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。 聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。 心臟 視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無(wú)局限膨隆。 觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診同，無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：心界不增大

16、，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm 右(cm) 肋間 左(cm) 2 3 2 3 3 7 8 聽(tīng)診：心率150/min，心律絕對(duì)不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。P2=A2，無(wú)心包摩擦音。腹部視診：腹壁平坦、對(duì)稱，無(wú)靜脈曲線、蠕動(dòng)波，臍部下凹。 觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。異常搏動(dòng)，肝、脾、腎、膽囊均未觸及。 叩診：肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診：腸鳴音活躍，78/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞血管雜音。 外陰及肛門(mén) 未見(jiàn)異常。 脊柱及四肢 脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、水

17、腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌張力及肌力正常，未見(jiàn)萎縮；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床可見(jiàn)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈可聞槍擊音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，血管硬度無(wú)特殊。雙手細(xì)震顫陽(yáng)性。雙足各趾間濕潤(rùn)，有落屑性皮損。 神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 檢驗(yàn)及其他檢查 血像 ；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.51012/L,血紅蛋白120g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)，7.6109/L,中性76%，淋巴24% 尿、糞常規(guī)；陰性。T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率3h93.7%,2

18、4h100%； 心電圖檢查；示心房纖顫。 小結(jié) 患者女性，30歲，自1986年1月始乏力、怕熱、多汗、多食、消瘦，檢測(cè)T4升高，診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，服他巴唑治療10個(gè)月，停藥半年后復(fù)發(fā)。一月前勞動(dòng)時(shí)突發(fā)胸悶、心悸，出現(xiàn)房顫。入院體檢；休溫380C,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。上瞼攣縮。甲狀腺對(duì)稱性、彌漫性o腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極有細(xì)震顫及血管雜音。心率150/min，心律絕對(duì)不齊，未聞及病理雜音。肺無(wú)特殊。肝、脾肋下未觸及。手指細(xì)震顫兩則均陽(yáng)性。檢驗(yàn)T4283.lnmol/L，T84.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%。心電圖心房顫動(dòng)

19、。最后診斷（1991-5-1） 初步診斷 1甲狀腺功能亢進(jìn) 1甲狀腺功能亢進(jìn)， 毒性彌漫性甲狀腺腫 毒性彌漫性甲狀腺腫 2心房纖顫，持續(xù)性 2心房纖顫，持續(xù)性 3齲病 3齲病 4足癬，雙 4足癬，雙 診斷討論及診療計(jì)劃（一）診斷討論 本病例具有下列特點(diǎn)： 1年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等癥狀。月經(jīng)紊亂、量少，經(jīng)期延長(zhǎng)2年。2有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率倍增，心律絕對(duì)不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細(xì)震顫，皮膚濕潤(rùn)多 3甲狀腺?gòu)浡?、?duì)稱性度增大，有細(xì)震顫及血管雜音。 4檢查T(mén)4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率顯著增高；心

20、電圖示心房纖顫。根據(jù)以上特點(diǎn)，甲狀腺功能亢進(jìn)，合并心房纖顫的診斷可以成立。 需要與下列疾病鑒別： 1慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 談病早期表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，則表現(xiàn)甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，故該病可以除外。 2單純性甲狀腺腫此病T3、T4不增高，甲狀腺無(wú)細(xì)震顫及血管雜音，該病可以除外。3繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)病人無(wú)頭痛、視野缺損、視力減退，故不像垂體瘤所致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。 4異位TSH分泌綜合征 缺其他部位腫瘤的證據(jù)及跡象，但須注意尋找，以免漏診。 5心房纖顫 須考慮有無(wú)由風(fēng)心、冠心病引起心房纖顫的可能性。因無(wú)反復(fù)發(fā)熱及咽痛史，無(wú)心臟雜

21、音，無(wú)心絞痛，心電圖無(wú)ST、T改變，故可排除這些可能性。 （二）診療計(jì)劃 1作T3樹(shù)脂攝取試驗(yàn)，游離T4指數(shù)和有效T4指數(shù)，基礎(chǔ)代謝率測(cè)定，TSH興奮試驗(yàn)，TRH興奮試驗(yàn)； 2測(cè)定血膽固醇，肝、腎功能，電解質(zhì)，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體； 3血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)； 4蝶鞍側(cè)位片或點(diǎn)片；5二級(jí)護(hù)理，忌碘普食；6藥物甲巰基粒唑（他巴唑）、普萘洛爾（心得安）口服。病程記錄 今晨趙主治醫(yī)師巡診分析如下：1病史特點(diǎn) 病人為青年女性；病程5年；有甲狀腺腫大，對(duì)稱性、彌漫性、無(wú)結(jié)節(jié)，有細(xì)震顫及血管雜音，這是甲亢特有的表現(xiàn)，由于血管擴(kuò)張、血流加速所致上瞼攣縮；心血管表現(xiàn)：心悸，

22、心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)；高代謝率表現(xiàn)：怕熱、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解為主所致；皮膚溫暖多汗；T4283.lnmol/L(22g/dl)；攝131I率明顯升高。綜上所述，甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷可以成立。 2甲狀腺功能亢進(jìn)的原因有14種。根據(jù)患者是年輕女性，表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，無(wú)結(jié)節(jié)，伴輕度突眼，無(wú)垂體及其他部位腫瘤證據(jù)，非妊娠，無(wú)大量服碘史，故可確定是由于毒性彌漫性甲狀腺腫所致。 3本病治療主要是藥物、手術(shù)、放射性核素三法。該患者為年輕女性，經(jīng)藥物治療后復(fù)發(fā)，甲狀腺中度腫大，伴輕度突眼，可考慮先試用藥物治療；如療效不佳，則改用手術(shù)治療。 藥物以用他巴唑?yàn)橹?。治療分控制、減量、維持三階段?？刂?/p>

23、和減量階段各需48周，維持階段需1年半2年，劑量開(kāi)始30mg/d；如控制不佳，則加至40mg/d。在治病過(guò)程中，療效判定主要靠臨床觀察心率、體重、食量、出汗及乏力程度的變化。 注意事項(xiàng)治程中如突眼加重，甲狀腺腫大增加，應(yīng)加用甲狀腺素片。注意他巴唑的毒性反應(yīng)：皮疹5%；粒細(xì)胞缺乏0.10.3%，多發(fā)生于用藥后48周。所以治療初期應(yīng)每周查兩次白細(xì)胞，2個(gè)月后每周查一次。 4心房纖顫的治療，應(yīng)積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)，如治療后房顫不消失，可試行電擊或藥物復(fù)律。 交班記錄 胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年

24、前始怕熱、多汗、多食，每日進(jìn)食1kg左右。當(dāng)時(shí)檢測(cè)T4258nmol/L，吸131I率3h98%,24h90%，曾經(jīng)他巴唑治療10個(gè)月，病情改善，自行停藥。停藥半年后復(fù)發(fā)。今年4月初出現(xiàn)房顫。入院體檢：38,脈搏120/min,心律絕對(duì)不齊，血壓20/10.7kPa，甲狀腺腫大，彌漫性，對(duì)稱，無(wú)結(jié)節(jié)，伴細(xì)震顫及血管雜音。心率150/min，心律絕對(duì)不齊。肺無(wú)特殊，雙手細(xì)震顫陽(yáng)性，T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%，心電圖示心房纖顫。入院后給予他巴唑治療，開(kāi)始30mg/d，無(wú)效時(shí)改為40mg/d，用藥4周后心率減至8090/min，仍

25、呈房顫律。以后開(kāi)始減量，現(xiàn)已減至20mg/d。在他巴唑治療過(guò)程中，曾出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，最低2.9109/L,中性60%，經(jīng)用升白細(xì)胞藥物后上升。未出現(xiàn)皮疹。 診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，由于毒性彌漫性甲狀腺腫，并發(fā)心房纖顫，持續(xù)性。 下一步計(jì)劃 繼續(xù)藥物治療，約需一月左右進(jìn)入維持階段，維持時(shí)間兩年。足癬可予復(fù)方酮康唑局部外用治療，注意鞋襪用醛熏蒸消毒。 接班記錄 胡鳴鳳，女，32歲， 病人因怕熱、多汗、多食、消廋5年余，胸悶、心悸1月余。門(mén)診診斷甲狀腺功能亢進(jìn)收治。 病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，T4及131I率明顯升高。診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，用他巴唑治療10個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。

26、半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫。入院體檢：一般狀況無(wú)特殊，上眼瞼攣縮，甲狀腺腫大，可聞血管雜音，心率150/min，心律絕對(duì)不齊，指顫+。入院后檢查T(mén)3樹(shù)脂攝取試驗(yàn)、TSH興奮試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)，均支持甲狀腺功能亢進(jìn)。檢測(cè)膽固醇3.88mmol/L（150mg/dl），抗甲狀腺球蛋白抗體陽(yáng)性。 入院后經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，現(xiàn)病情穩(wěn)定，多食好轉(zhuǎn)，每日進(jìn)食0.5kg左右。出汗減少，心率控制在8096/min，仍呈心房纖顫。 今日體檢：休溫36.8,脈率7480/min,脈律強(qiáng)弱不等。血壓17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般無(wú)特殊。頸軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不顯，頸靜脈無(wú)怒張，上眼瞼攣縮。

27、輕度突眼。甲狀腺腫大，彌漫性，對(duì)稱，無(wú)結(jié)節(jié)。血管雜音減輕，心率8086/min，心律絕對(duì)不齊。未聞及雜音，P2=A2，肺無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常，指顫+，無(wú)脛前粘液性水腫。 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄） 胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。 病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1984-4-30入院。 病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測(cè)T4283.lnmol/L(20g/ml)，攝131I率：3h98%,24h90%，經(jīng)他巴唑治療10個(gè)月，病情控制，自行停藥。停藥半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫 入院體檢休溫38,脈搏120/

28、min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)，一般無(wú)特殊。上眼瞼攣縮。甲狀腺?gòu)浡?duì)稱性o腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，伴震顫及血管雜音。有頸動(dòng)脈搏動(dòng)。心率150/min，心律絕對(duì)不齊，肺無(wú)特殊，肝、脾肋下未觸及，有指顫。 入院檢T4283.lnmol/L(22g/dl)，T34.62nmol/L(3g/ml)；攝131I率3h93.7%,24h100%；肝、腎功能、血電解質(zhì)均正常；血膽固醇3.88mmol/L(150mg/dl)；TSH、TRH興奮試驗(yàn)均提示病變部位在甲狀腺；心電圖示心房纖顫。入院后經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，病情已控制。心率8090/min，心律絕對(duì)不齊；體重增加，出汗減少，每日進(jìn)

29、主食500g左右。由于病程較長(zhǎng)、病情較重，又是復(fù)治，估計(jì)單用藥物難以根除，所以邀請(qǐng)普通外科醫(yī)師會(huì)診，是否考慮手術(shù)治療。會(huì)診認(rèn)為有手術(shù)指征，目前甲亢控制較好，可以轉(zhuǎn)普外手術(shù)。手術(shù)危險(xiǎn)性及預(yù)后及與本人家屬交代，病人及家屬表示理解。轉(zhuǎn)科診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，由于毒性彌漫性甲狀腺腫；合并持續(xù)性心房纖顫。 991-7-8 轉(zhuǎn)入記錄（普通外科） 胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1991-4-30入院病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測(cè)T4283.lnmol/L，攝131I率3h98%,24h90%；經(jīng)他巴唑治療10個(gè)月

30、，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房顫動(dòng)，靜注去乙酰毛花甙丙心率減慢，口服異搏定后轉(zhuǎn)為竇性。4月10日又出現(xiàn)心房纖顫，并持續(xù)至今。因T4及攝131I率仍高，收入內(nèi)科診治。經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，病情控制，心率已減慢至8086/min，心律絕對(duì)不齊；體重增加，出汗減少，每日進(jìn)食500g左右。由于患病已5年，病情較重，又是復(fù)治，有手術(shù)指征。目前心、肝、腎功能正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀已控制，經(jīng)半個(gè)月術(shù)前準(zhǔn)備后，可行甲狀腺次全切除術(shù)。轉(zhuǎn)本科前，已與家屬交代：甲狀腺血管豐富，可能因大出血而危及生命；可能有術(shù)后甲狀腺功能減退而需長(zhǎng)期甲狀腺替代治療；手術(shù)過(guò)程中可能影響喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲

31、音嘶啞。病人及家屬表示理解，并已簽字。 體檢 17.3/10.7kPa.一般無(wú)特殊，上眼瞼攣縮，輕度突眼，咽無(wú)充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不顯，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心界不大，心率80/min，心律絕對(duì)不齊。肝、脾肋下未觸及。脛前無(wú)局限性粘液水腫，無(wú)杵狀指、趾。指顫陽(yáng)性。外科情況 頸部對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)抵抗。甲狀腺呈彌漫性對(duì)稱性o、腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑、無(wú)結(jié)節(jié)，未觸及震顫，血管雜音輕微。 術(shù)前診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫大；合并心房纖顫，持續(xù)性。 擬定手術(shù) 甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)前小結(jié) 胡鳴鳳，女，32歲，已婚，江蘇鹽城人，工人。 病情摘

32、要 患者自1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，經(jīng)他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今年4月出現(xiàn)持續(xù)性房顫，4月30日收治內(nèi)科，經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，病情控制，心率減慢，體溫正常，但房顫仍持續(xù)。 術(shù)前診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并心房纖顫。 診斷依據(jù) 長(zhǎng)期怕熱、多汗、多食、消瘦病史；T4及131i 攝取率增高；他巴唑治療有部分療效；持續(xù)性房顫。 擬行手術(shù) 甲狀腺次全切除術(shù)。 擬行麻醉 頸叢神經(jīng)阻滯加局麻。 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前有關(guān)檢驗(yàn)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.21012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0109/L，中性74%，淋巴26%，T4283.l

33、nmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%；心電圖：心房纖顫；具體術(shù)前準(zhǔn)備：心得安40mg q8h，復(fù)方碘溶液5gtt tid,一周。 手術(shù)討論 1.仰臥位，頸下墊砂袋，使頸充分后仰伸展，2.切口：胸骨切跡上方常規(guī)弧形橫切口，逐層分離，至頸深筋膜，將頸前靜脈縫扎，切開(kāi)正中線各層，逐層分離，至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，分別牽開(kāi)，結(jié)扎甲狀上動(dòng)靜脈，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，下靜脈、鈍性分離峽部后切斷，游離甲狀腺，3.在甲狀腺后部預(yù)定切線上用一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開(kāi)，在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，將殘留的甲狀腺組織固定在氣管前壁。4.術(shù)中注意檢查切下組織

34、中如有甲狀旁腺組織，應(yīng)立即將其埋入胸鎖乳突肌內(nèi)，并隨時(shí)防止引起大出血及損傷喉返神經(jīng)。 手術(shù)記錄 手術(shù)日期開(kāi)始8:00 結(jié)束10:30 術(shù)前診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫術(shù)后診斷同上 手術(shù)名稱甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)者 孫琪 陳正力 衛(wèi)紅 護(hù)士 時(shí)云云 麻醉 頸叢神經(jīng)阻滯加局麻 麻醉者 朱云手術(shù)經(jīng)過(guò) 一、仰臥位，肩下墊砂袋，頸部后仰充分伸展，兩側(cè)砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無(wú)菌單。 二、在胸骨切跡上方作弧形橫切口，至少兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣，逐層分離，顯露頸深筋膜，牽開(kāi)切口，將頸前靜脈上下端各縫扎一針，切開(kāi)正中線各層，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，逐層分離至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，上下?tīng)块_(kāi)。 三、縫線向上牽開(kāi)甲狀腺，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈，縫線將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽引，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，甲狀腺下端縫線上牽，結(jié)扎切斷甲狀腺下靜脈，將甲狀腺向內(nèi)上方牽開(kāi)，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。 四、用止血鉗鈍性分離峽部，在兩把止血鉗之間切斷峽部，分別結(jié)扎，使甲狀腺游離，在其后面預(yù)定切線上夾一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開(kāi)，用組織剪在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，