關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)醫(yī)治

1、關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)醫(yī)治【摘要】目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行有限切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式和療效。方式 2003 年 6 月至 2020 年3 月，共醫(yī)治 38 例脛骨平臺(tái)骨折， Schatzker 型 35 例、型 2例、型 1 例。常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，了解軟骨損傷、半月板損傷、滑膜炎、韌帶撕裂情形； 其中 Schatzker 型進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)、清理，骨折復(fù)位，同時(shí)做關(guān)節(jié)外輔助切口行骨折內(nèi)固定；關(guān)于Schatzker 型， 鏡下復(fù)位、修復(fù)較為困難， 依照鏡下所見， 指導(dǎo)切口方向有限切開關(guān)節(jié)囊， 行小切口切開直視下復(fù)位內(nèi)固定。結(jié)果 術(shù)后隨訪 33 例，隨訪時(shí)刻548 個(gè)月，

2、依照 Rasmussen評(píng)分， 31 例優(yōu)良，2 例可。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)醫(yī)治脛骨平臺(tái)骨折，具有創(chuàng)傷小、可同時(shí)處置關(guān)節(jié)內(nèi)歸并傷、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，提高了診療成效。【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定脛骨平臺(tái)骨折為一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有韌帶、半月板等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，處置比較困難，常致使關(guān)節(jié)功能障礙。傳統(tǒng)的手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大，且難以同時(shí)處置關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等缺點(diǎn)。 2003 年 6 月至 2020 年 3 月，本院骨科應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡和 C臂 X 光機(jī)輔助下有限切開復(fù)位內(nèi)固定醫(yī)治脛骨平臺(tái)骨折， 同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)歸并損傷進(jìn)行有效處置，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方式11 一樣資料本組

3、38 例，男 28 例，女 10 例；年齡 19歲。損傷緣故：交通事故傷，墜落傷，腫物砸傷，運(yùn)動(dòng)傷。依照Schatzker 分型 1 ：型 5 例、型 10 例、型 15 例、型 5 例、型 2 例、型 1 例 。37 例傷后 2 周內(nèi)新鮮骨折， 1 例陳腐性骨折。歸并半月板損傷 10 例，前交叉韌帶損傷 3 例，后交叉韌帶損傷 1 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 4 例，外側(cè)副韌帶損傷 2 例。12 醫(yī)治方式121 術(shù)前預(yù)備入院后進(jìn)行全面體檢， 判定肢體神經(jīng)血管是不是受損，初步判定患膝損傷程度。常規(guī)攝患膝正側(cè)位X 線片，常規(guī)進(jìn)行脛骨平臺(tái)三維CT重建，詳細(xì)了解脛骨平臺(tái)骨折情形 （如關(guān)節(jié)面塌陷程度、方向，骨

4、折類型，骨折塊數(shù)量、大小及移位程度），幫忙確信手術(shù)入路、復(fù)位和內(nèi)固定方案。122 手術(shù)方式行持續(xù)性硬膜外麻醉， 平臥位，大腿上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。取膝前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)鏡按髕股關(guān)節(jié)、髕上囊、髁間窩、內(nèi)外側(cè)間隙依次檢查整個(gè)關(guān)節(jié)腔，重點(diǎn)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)有無游離骨片或軟骨片，前后交叉韌帶及半月板有無損傷，脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷的位置范圍、程度。針對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)歸并傷情形，進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)內(nèi)處置。依照術(shù)前檢查和鏡下觀看所見脛骨平臺(tái)骨折的形狀和塌陷程度，確信手術(shù)方案，決定骨折復(fù)位和固定材料、固定方式。關(guān)節(jié)鏡檢查后進(jìn)行有限切開， Schatzker 型不切開關(guān)節(jié)囊， 直接鏡下復(fù)位、修復(fù)；Schatzker 型， 有限切

5、開關(guān)節(jié)囊， 行小切口切開直視下復(fù)位、修復(fù)。Schatzker 型單純脛骨平臺(tái)劈裂骨折擠壓復(fù)位后選用松質(zhì)骨螺釘或支持鋼板固定；Schatzker 型脛骨平臺(tái)塌陷骨折、Schatzker 型劈裂歸并塌陷在關(guān)節(jié)鏡和C臂 X 光機(jī)監(jiān)視下撬撥復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，塌陷下方骨缺損處充填自體松質(zhì)骨或異體骨植骨，行拉力螺釘支持鋼板固定；Schatzker 型涉及脛骨嵴的平臺(tái)骨折、Schatzker 型涉及內(nèi)外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙髁骨折、Schatzker 型平臺(tái)骨折聯(lián)合干骺端與骨干間骨折行拉力螺釘支持鋼板固定Schatzker型；歸并半月板損傷、交叉韌帶損傷張力較低者，骨折處置后盡可能予鏡下一期修復(fù)，側(cè)副韌帶斷裂

6、者予一期修補(bǔ)。123 術(shù)后處置 術(shù)后第 2 天開始在止痛泵鎮(zhèn)痛下主動(dòng)或CPM練習(xí)關(guān)節(jié)功能，術(shù)后 68 周開始在帶鉸鏈支具愛惜下部份負(fù)重， 3 個(gè)月后 X 線片證明骨折愈合后開始完全負(fù)重。結(jié)果33 例取得隨訪， 隨訪時(shí)刻 548 個(gè)月，經(jīng) X 線片確認(rèn)均骨性愈合，關(guān)節(jié)面平整，愈合時(shí)刻 34 個(gè)月。依照 Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分30 分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能06 分） 2 ，結(jié)果 31 例優(yōu)良；二例Schatzker 、型患者術(shù)后顯現(xiàn)活動(dòng)受限（膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)伸 -10 -15 、屈 90 100，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)伸 -5 -10 、屈 100 110），結(jié)果為可。所有患者術(shù)后均無關(guān)節(jié)感染、

7、皮膚壞死、下肢血栓和骨筋膜室綜合征等初期并發(fā)癥， 隨訪病例無關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。3 討論31 術(shù)前三維 CT重建的作用 脛骨平臺(tái)骨折損傷機(jī)制復(fù)雜，常為暴力所致，一般的 X 線片常常不能正確確信骨折粉粹和移位程度。三維 CT重建圖象提供了脛骨平臺(tái)骨折立體、直觀的三維圖象， 可明確平臺(tái)骨折的位置及骨折線走向，顯示了要緊骨折塊的體積、形狀及移位方向和塌陷程度，對(duì)手術(shù)入路、內(nèi)固定的選擇、術(shù)中骨折復(fù)位、估量植骨量有幫忙。因此關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行三維CT重建。32 關(guān)節(jié)鏡和 C臂 X 光機(jī)監(jiān)視下醫(yī)治脛骨平臺(tái)骨折優(yōu)勢(shì)獨(dú)特最近幾年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，脛骨平臺(tái)骨折的醫(yī)治方

8、式有了新的進(jìn)展。將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)引入脛骨平臺(tái)骨折的醫(yī)治中，能充分發(fā)揮關(guān)節(jié)鏡獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助 C臂 X 光機(jī)醫(yī)治脛骨平臺(tái)骨折，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)治原那么， 具有以下優(yōu) 3 ：關(guān)節(jié)鏡可直接顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu) , 可抵達(dá)肉眼視野無法抵達(dá)的區(qū)域 ; 利用關(guān)節(jié)鏡可清除嵌入骨折處的軟組織、骨片和粹軟骨，協(xié)助骨塊的復(fù)位，確保關(guān)節(jié)面平整 ; 可發(fā)覺和處置半月板、交叉韌帶等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷 ; 關(guān)節(jié)鏡下能直接觀看螺釘有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔 , 指導(dǎo)螺釘?shù)倪M(jìn)行方向及擰入松緊程度；關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)一直在生理鹽水的沖洗中進(jìn)行，可完全清除凝血塊、纖維素滲出及骨軟骨粹屑，而且無菌環(huán)境好，幸免了關(guān)節(jié)軟骨等組織在空氣中暴露損傷，使

9、感染的概率減??；關(guān)于 Schatzker 型除小切口與關(guān)節(jié)腔相通，其余處置均在關(guān)節(jié)腔外進(jìn)行，不累及關(guān)節(jié)內(nèi)組織，對(duì)血運(yùn)的干擾小，組織愈合能力強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)快；通過 C 臂 X 光機(jī)觀看，能了解脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的整體情形和膝關(guān)節(jié)的力線，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的有力輔助手腕，可保證骨折的良好復(fù)位；并發(fā)癥??；能初期進(jìn)行功能訓(xùn)煉。關(guān)于Schatzker 型，由于損傷的復(fù)雜性， 使關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用受到了限制，鏡下復(fù)位、修復(fù)較為困難，但依據(jù)鏡下所見指導(dǎo)切口方向，可幸免沒必要要的關(guān)節(jié)內(nèi)暴露，做到有限切開復(fù)位、修復(fù)、固定，使創(chuàng)傷最小化。33關(guān)節(jié)鏡和C臂 X光機(jī)監(jiān)視下骨折復(fù)位固定及關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)損傷的處置關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在減少軟組織損傷方

10、面具有獨(dú)到的作用4-5，尤其適用于Schatzker 型脛骨平臺(tái)骨折。 在脛骨平臺(tái)骨折醫(yī)治中， 其作用要緊表此刻以下兩個(gè)方面 6 ：第一可利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行診斷， 確信半月板、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨是不是損傷和損傷程度，直接了解骨折的情形，對(duì)骨折復(fù)位進(jìn)行監(jiān)視，減少術(shù)中的 X 線暴露；第二，能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和骨軟骨屑進(jìn)行沖洗，從而減少膝關(guān)節(jié)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位和塌陷骨塊復(fù)位后的植骨是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)醫(yī)治中關(guān)鍵所在。采納關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位固定，能夠取得較好的關(guān)節(jié)面顯露，使骨折關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位；同時(shí)對(duì)骨塊及周圍組織的血供破壞較少，縮小手術(shù)創(chuàng)傷，利于骨折愈合，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連

11、，有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)固和初期功能鍛煉。對(duì)塌陷骨塊采納鏡下定位，撬撥塌陷骨塊整體上移，于塌陷下方骨缺損處充填自體松質(zhì)骨或異體骨植骨，使骨塊復(fù)位，并予螺釘或骨栓固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，幸免了塌陷骨塊盲目開窗復(fù)位可能引發(fā)的軟骨損傷。術(shù)中應(yīng)盡可能修復(fù)損傷的半月板和韌帶，能夠減少關(guān)節(jié)不穩(wěn)固因素。關(guān)于半月板損傷，可依照不同損傷程度行鏡下修補(bǔ)、部份切除或全數(shù)切除；對(duì)交叉韌帶損傷，在骨折處置后，利用探針鏡下檢查韌帶的張力情形，關(guān)于張力小的一期進(jìn)行修補(bǔ)或重建；關(guān)于側(cè)副韌帶損傷，骨折復(fù)位固定后，一期進(jìn)行修補(bǔ)。采納關(guān)節(jié)鏡技術(shù)醫(yī)治脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，沖洗液經(jīng)骨折間隙進(jìn)入小腿骨筋膜室，易發(fā)生骨筋膜室綜合征，術(shù)中應(yīng)注意引流，幸免沖

12、洗液的過度高壓灌注。34 初期無痛鍛煉相當(dāng)重要初期鍛煉可有效預(yù)防關(guān)節(jié)囊粘連、攣縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 7 。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)使創(chuàng)傷最小化， 為初期功能鍛煉提供了可能，術(shù)后第 2 天即可開始主動(dòng)或 CPM練習(xí)關(guān)節(jié)功能。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵止痛，使骨骼肌較為松弛，利于功能鍛煉，同時(shí)使患者樹立繼續(xù)鍛煉的信心。應(yīng)注意功能鍛煉的活動(dòng)范圍，幸免過度鍛煉或無效鍛煉。參考文獻(xiàn)1 劉志雄 . 骨科經(jīng)常使用診斷分類和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).北京 : 北京科學(xué)技術(shù)出版社 ,2005:119-120. 2 Rasmussen PS.Tibialcondylarfractures.Impairmentofknee jointstabil

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