藥品不良反應(yīng)記錄表

1、藥品不良反應(yīng)/事件記錄表編號：時(shí)間：2021.02.07命題人：歐陽物部門：電話：記錄日期：年月日患者姓名性別：男女 出生日期：年月日二民族體重（kg）聯(lián)系方式家族藥品不良反應(yīng)/事件：有無不詳口既往藥品不良反應(yīng)/事件情況：有口無口不詳口不良反應(yīng)/事件 名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí) 間：年月日病歷號/門診號原患疾?。翰涣挤磻?yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）不良反應(yīng)/事件處理情況（對病人的診治情況）：通用名稱（含劑型， 監(jiān)測期內(nèi)品種用*注 明）生產(chǎn)廠家批號用法用量用藥起1匕時(shí) 間（日期、時(shí)分）國內(nèi)外有無類似不 良反應(yīng)（包括文獻(xiàn)報(bào)道）懷疑藥品通用需稱（含劑型， 監(jiān)測期內(nèi)品種用*注 明）生產(chǎn)

2、廠家批號用法用量用藥起止時(shí) 間（日期、時(shí)分）國內(nèi)外有無類似不 良反應(yīng)（包括文獻(xiàn)報(bào)道）并用藥品不良反應(yīng)/事件的結(jié)果：治愈好轉(zhuǎn)有后遺癥表現(xiàn)：死亡直接死因：死亡時(shí)間:年月日對原患疾病的影響：不明顯病程延長口病情加重口導(dǎo)致后遺癥口表現(xiàn)：導(dǎo)致死亡口可疑物品、藥品采集、封存 情況品種：狀況：時(shí)間：可疑物品、藥品送檢情況是口 否口物品、藥品需稱：檢驗(yàn)結(jié)果細(xì)菌：有口無口菌種：熱原：是否合格是口否口不良反應(yīng)/事件后續(xù)調(diào)査、分析：不良反應(yīng)/事 件及分類判 定不良反應(yīng)口 （新的口嚴(yán)重口一般口）不良事件口不良反應(yīng)關(guān) 聯(lián)性評價(jià)肯定口 很可能口 可能口可能無關(guān)口待評價(jià)口無法評價(jià)口不良反應(yīng)/事件后干預(yù)措施（向臨床/藥庫/藥房反饋、預(yù)警）：記錄人：報(bào)告人職業(yè)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)生藥師口護(hù)士口其他報(bào)告人簽名：歐陽物創(chuàng)編不艮反應(yīng)/事件分析1用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無合理的時(shí)間尖系？ 有無口2 反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？是否不明口3停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？ 是口否不明未停 藥或未減量口4 再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？是否不明口未再使用口5反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影 響來解釋？是否不明口嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件是指有下列情形之一者： TOC o 1-5 h z 引起死亡口致畸、致癌或出生缺陷口對生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷