醫(yī)保工作安排建議模板

1、醫(yī)保工作安排意見2021年度醫(yī)保順利通過院內(nèi)信息并網(wǎng)、國家平臺貫 標(biāo)上線，在年度DRG清算中取得可喜成效我院職工醫(yī)保DRG 盈利XXXX萬元、居民醫(yī)保盈利XXXX萬元，合計盈利XXXX 萬元），整體工作值得肯定。同時我們要認(rèn)真分析醫(yī)保形勢、 正視存在的問題，以醫(yī)保工作為抓手，提質(zhì)擴量，促進醫(yī)院 的整體開展。一、認(rèn)清醫(yī)保形勢，加強研判1.1.1.E?；鹦蝿荨Ｎ沂新毠めt(yī)?；鹣鄬τ杏?，年度費率xxxx；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑狈?，年度費率xxxx。2021年 度五家大醫(yī)院（市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、衛(wèi)生中 心、中醫(yī)院）市內(nèi)就醫(yī)平均職工醫(yī)保費用占比43%,城鄉(xiāng)居 民醫(yī)保費用占比xx%,1.E?；?/p>

2、形勢。我市職工醫(yī)保基金相對有余，年度費xx%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保占比xx%；市一醫(yī)院職工醫(yī)?？傎M用占比 xx%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保占比xx%；市中醫(yī)院職工醫(yī)?？傎M用占比 xx%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保占比xx%；市二醫(yī)院職工醫(yī)?？傎M用占比 XX%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保占比XX%；我院職工醫(yī)?？傎M用占比最低 只有XX%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保占比最高達XX%o充分說明醫(yī)保結(jié) 構(gòu)不優(yōu)，優(yōu)勢醫(yī)保職工醫(yī)保就診率低。2.域外病人就醫(yī)形勢。域外就醫(yī)病人自費率高，個別優(yōu)勢醫(yī)保就診率下降明顯。W保監(jiān)管形勢。2021年5月開始實施的我國醫(yī)療保障 領(lǐng)域首部行政法規(guī)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例意味著醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理納入法制化軌道；衛(wèi)健部門的“三 醫(yī)監(jiān)

3、管”、醫(yī)保的“智能審核”、現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳國家 平臺實行的是全方位、全量數(shù)據(jù)監(jiān)控、還有各項專項檢查如 省飛檢、川陜甘聯(lián)合檢查、工傷聯(lián)網(wǎng)上線進入省級平臺監(jiān)管、 日?；说鹊龋t(yī)療行為在大數(shù)據(jù)面前沒有秘密可言。4.醫(yī)保改革形勢。醫(yī)保改革已經(jīng)進入深水區(qū)，醫(yī)保支付 更科學(xué)、更精細(xì)，但不管哪種醫(yī)保支付方式始終都有一個蓋 子“醫(yī)?；鹂傤~控制、以收定支、收支平衡”，各醫(yī)院之 間競爭激烈。二、直面問題，真抓實干.醫(yī)保政策方面：做到三好學(xué)習(xí)好。醫(yī)保管理科室認(rèn)真研讀各項醫(yī)保政策、學(xué)好學(xué) 懂各項醫(yī)保政策。宣傳好。院內(nèi)要分層次做好培訓(xùn)及宣傳，醫(yī)生、護士、 收費處、導(dǎo)醫(yī)、后勤等全員培訓(xùn)，形成全員懂政策的氣氛； 利用

4、政策公示、窗口解釋等向病人及家屬做好宣傳；院外要 聯(lián)合事業(yè)開展科、鐵路巡診所對各居民小區(qū)、站段做好政策 宣傳。運用好。爭取政策支持，發(fā)揮?？漆t(yī)院特色，努力提高醫(yī)保運行效率。多科聯(lián)合，積極應(yīng)對醫(yī)保DRG支付。醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、病案、DRG辦公室等定期召開聯(lián)席會，通過政策研討、數(shù)據(jù)分析、病歷查閱、信息反應(yīng)、問題查找等方式加強科室指導(dǎo)，最大 限度提高DRG的效益。.市場拓展方面加大職工醫(yī)保市場營銷力度。繼續(xù)加強與各廠礦、學(xué)校、職工群居小區(qū)聯(lián)絡(luò)、義診等努力擴大職工醫(yī)保就診率。穩(wěn)定居民醫(yī)保市場。認(rèn)真做好市級市場雙向轉(zhuǎn)診文章,政策內(nèi)提高病人統(tǒng)籌支付比。域外病人。查找自費率高的原因，切實減輕病人負(fù)擔(dān)。.醫(yī)保監(jiān)管方

5、面牢固樹立三個意識。政治意識、法紀(jì)意識、底線意識,牢記底線不能碰、紅線不能闖、誰闖誰負(fù)責(zé)。高度重視巡察及省飛檢整改。逐條梳理、逐條整改、建 整改臺賬。認(rèn)真組織2022年度醫(yī)保違法違規(guī)自查自糾工作。按照責(zé)任分工，自查重點：基因檢測結(jié)果造假、虛假認(rèn)定門特待 遇、串換工程收費、分解住院、臨床科室違規(guī)開展檢驗檢查 工程、虛假住院、醫(yī)養(yǎng)不分、假透析等，涉及職能科室認(rèn)真 組織自查，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，落實整改，建整改臺賬， 在規(guī)定時間內(nèi)完成自查情況上報?？诳诳谌t(yī)聯(lián)動，強化用藥管理。2021年度智能審核扣款藥扣款比例大于95%o醫(yī)保智能審核信息上已實現(xiàn)規(guī)那么前置, 事前提醒，各臨床醫(yī)生要引起高度重視，醫(yī)務(wù)、藥事要加強 用藥指導(dǎo)，降低藥品扣款率?？诳诳诩訌娙粘１O(jiān)管。醫(yī)?？曝?fù)責(zé)政策把握、醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療行 為、收費價格科對收費行為等進行常態(tài)化管控，指導(dǎo)及監(jiān)督。加強考核問責(zé)，建立長效機制。強化獎懲措施，對不合 規(guī)的醫(yī)保行為，不合理的醫(yī)療行為及時整改、公示，嚴(yán)格考 核問責(zé)，不斷建立健全長效機制。同志們，形勢嚴(yán)峻，