醫(yī)院急診科-創(chuàng)傷急救診療課件

1、創(chuàng)傷急救診療醫(yī)院急診科-創(chuàng)傷急救診療前言 我國每年創(chuàng)傷人數(shù)約1000萬人次，創(chuàng)傷死亡數(shù)10萬，傷殘人數(shù)約100萬，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100億人民幣。 創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀 1、觀念陳舊，設(shè)備老化 救治隊(duì)伍不穩(wěn)定，水平不高 指揮協(xié)調(diào)能力較差 2、急救網(wǎng)絡(luò)不健全 救治半徑多數(shù)5公里，救治時(shí)間多數(shù)15分鐘 國外：救治半徑5公里，救治時(shí)間58分鐘 國內(nèi)：救治半徑7公里，救治時(shí)間1516分鐘 前言 3、第一目擊者多無救治能力 有些醫(yī)務(wù)人員急救水平不高 創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或不熟悉 輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不規(guī)范 4、以“疾病為中心”的醫(yī)療模式不符合現(xiàn)代創(chuàng)傷 “首診負(fù)責(zé)制”、“多科會(huì)診”的方式不適應(yīng)創(chuàng)傷 急救（多

2、發(fā)傷） 急診科全面開展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院執(zhí) 行，未普及。 各專科只注重本?？萍膊。w觀念不強(qiáng)，造 成以“疾病為中心”的弊端。 3、第一目擊者多無救治能力總 論Introduction 概念 創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因子所致的、動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。 總 論1. 按致傷原因分：銳器-刺傷、切割傷；鈍器-挫傷、擠壓傷切線動(dòng)力-擦傷、撕裂傷；切傷和砍傷；剌傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學(xué)傷；放射傷2. 按損傷部位分：顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、肢體傷等。 一、分類： classification1. 按致傷原因分：銳器-刺傷、切割傷；鈍器-挫傷、擠分類：3. 按損傷后皮膚

3、是否完整分：閉合性損傷挫傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等；開放性損傷擦傷、裂傷、剌傷等。4. 與體腔是否相通而分：穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?. 按傷情分：輕傷、中度傷、重度傷。6. 其他：法醫(yī)學(xué) 創(chuàng)傷評(píng)分法分類：3. 按損傷后皮膚是否完整分：閉合性損傷挫傷、扭創(chuàng)傷指數(shù)（TI）Kirkpatrick使用創(chuàng)傷指數(shù)來估計(jì)損傷的嚴(yán)重性，0-7分為輕度損傷；8-18分為中度嚴(yán)重?fù)p傷，需住院治療，很少引起死亡；18分以上一半以上死亡。創(chuàng)傷指數(shù)（TI）Kirkpatrick使用創(chuàng)傷指數(shù)來估計(jì)損傷創(chuàng)傷指數(shù)1346部位四肢軀背胸或腹頭或頸損傷方式切割傷或挫傷刺傷頓挫傷彈道傷循環(huán)正常BP13.6kPaP100次/min BP

4、13.6kPaP100次/min無脈搏神志倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停創(chuàng)傷指數(shù)1346部位四肢軀背胸或腹頭或頸損傷方式切割傷或挫傷Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛能定位 5刺痛睜眼 2 詞語不清 3 刺痛能逃避 4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 （去皮層強(qiáng)直） 刺痛肢體伸直 2 （去腦強(qiáng)直） 無反應(yīng) 1 Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng) 言語易混淆的概念 1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。 常伴有

5、大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。 易混淆的概念 1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處易混淆的概念 2. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。 戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。易混淆的概念易混淆的概念 3多系統(tǒng)傷： 多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)

6、為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計(jì)時(shí)，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。易混淆的概念 3多系統(tǒng)傷： 多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)易混淆的概念 4聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。 聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。 從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。易混淆的概念 4聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部易混淆的概念 5合并傷： 兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折

7、為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應(yīng)用。易混淆的概念 5合并傷： 兩處以上損傷時(shí)，除主要較重易混淆的概念 6復(fù)合傷 (combined injuries)： 兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。易混淆的概念 6復(fù)合傷 (combined injur二、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)：1、 疼痛2、 出血3、 腫脹4、 畸形 5、 功能障礙6、 昏迷7、 生命征改變二、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)：1、 疼痛三、創(chuàng)傷的病理改變1、應(yīng)激反應(yīng) 體溫、神經(jīng)內(nèi)分泌變化、代謝、免疫等變化2、創(chuàng)傷性炎癥

8、充血、水腫、滲出3、抗氧自由基損傷三、創(chuàng)傷的病理改變1、應(yīng)激反應(yīng)四、創(chuàng)傷的修復(fù)過程1、 纖維蛋白充填2、 細(xì)胞增生3、 組織塑形四、創(chuàng)傷的修復(fù)過程1、 纖維蛋白充填五、創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥1、感染 2、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全五、創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥1、感染 六、創(chuàng)傷的愈合1、期愈合（原發(fā)愈合），以細(xì)胞修復(fù)為主。2、期愈合（疤痕愈合）,以纖維組織為主。 七、影響愈合的因素1、感染 2、異物存留 3、血流障礙 4、局部制動(dòng)因素5、全身因素 營養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等 六、創(chuàng)傷的愈合1、期愈合（原發(fā)愈合），以細(xì)胞修復(fù)為主。創(chuàng)傷的診斷1、病史2、體查（全身、局部）3、實(shí)

9、驗(yàn)室檢查診斷性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)：1、重點(diǎn)：不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、 大出血、窒息等）。2、檢查：要簡捷、準(zhǔn)確，勿遺漏創(chuàng)傷的診斷1、病史創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)：1、重點(diǎn)：不能因做3、注意： (1) 隱蔽處, 如 肋骨骨折,肝、脾破裂, 骨盆骨折并膀胱、尿道損傷 (2)不出聲的安靜病人, 如休克、昏迷病人4、觀察: 診斷不清時(shí)應(yīng)留觀察，待診處理。3、注意：創(chuàng)傷的治療醫(yī)院急診科-創(chuàng)傷急救診療1、院前急救 實(shí)施創(chuàng)傷（醫(yī)療）第一時(shí)間工程。 a、心搏、呼吸驟停-心肺復(fù)蘇（CPR）。 b、出血-包扎止血。 c、骨折-夾板固定、制動(dòng)。 d、呼吸困難-頭

10、偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引， 通氣。 e、開放性氣胸-用紗布或布條等閉塞傷口，變開 放為閉合。 f、張力性氣胸胸穿排氣、閉式引流 g、內(nèi)臟脫出用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。 一、急救1、院前急救 一、急救2、院內(nèi)搶救（急癥科處理）見表 急 癥 科 處 理呼吸呼吸困難時(shí)，查明原因，有異物時(shí)，清除氣道異物，上O2等。 循環(huán)輸液、輸血、心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給強(qiáng)心劑、電除顫或藥物除顫，必要時(shí)行開胸心臟擠壓，胸外按壓等，休克時(shí)抗休克（藥物、體位等）。 頭頸傷給氧、脫水劑治療，必要時(shí)行顱骨牽引，頸部制動(dòng)上頸托等。 2、院內(nèi)搶救（急癥科處理）見表 呼吸呼吸困難時(shí)，查明原因， 院內(nèi)搶救 急 癥 科 處 理胸部

11、傷氣胸、血胸、穿剌、排氣或閉式引流，連枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牽引，必要時(shí)氣管插管、接呼吸機(jī)輔助或開胸手術(shù)。 腹部傷腹腔內(nèi)大出血或臟器損傷時(shí)開腹手術(shù)、胃腸減壓。 骨折復(fù)位（手法、手術(shù)）、固定、制動(dòng)。 出血止血藥、包扎、手術(shù)、清創(chuàng)。 院內(nèi)搶救 胸部傷氣胸、血胸、穿剌、排氣或閉式引流，連1、體位(posture)和局部制動(dòng)(local braking)原則為有利于呼吸和保持傷處靜脈回流，如平位或頭低足高位等。2、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（注意勿亂用嗎啡類藥物）。3、防治感染。4、防治休克。5、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。6、清創(chuàng)、手術(shù)等。7、復(fù)位、固定、修復(fù)手術(shù)（適應(yīng)于閉合傷）。 8、功能鍛煉、營養(yǎng)等。 二、治療

12、1、體位(posture)和局部制動(dòng)(local braki顱腦損傷急救 顱腦損傷急救 頭皮損傷一、頭皮血腫 原因：碰傷、鈍器傷分類: a. 皮下血腫(subcutaneous hematoma) b. 帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma) c. 骨膜下血腫(subperiosteal hematoma)處理: 1. 血腫小，1-2周可自行吸收.2. 血腫大，加壓包扎，4-6周吸收，必要時(shí)穿刺.3. 注意有無顱骨、腦組織損傷，可行CT、X片4. 注意有無凝血障礙，(血友病，血小板減少)，行凝血機(jī)制檢查。頭皮損傷一、頭皮血腫 二、頭皮裂傷原因：銳器傷、鈍器傷注意：有無失血性休克

13、有無異物、骨折或骨折片、腦組織、腦脊液外溢處理：清創(chuàng)抗炎、預(yù)防破傷風(fēng) (TAT)二、頭皮裂傷原因：銳器傷、鈍器傷三、頭皮撕脫傷(scalp avulsion)頭皮撕脫傷:頭皮大片撕脫，?？芍绿弁椿蚴а孕菘恕Ｖ委煟簤浩戎寡?、包扎.防治休克、清創(chuàng)、抗炎、TAT等.缺損者可植皮.顯微小血管吻合，頭皮原位縫合.三、頭皮撕脫傷(scalp avulsion)頭皮撕脫傷顱骨骨折 可單獨(dú)存在，也可合并有腦損傷分類：部位：顱蓋骨折(fracture of skull vault)顱底骨折(fracture of skull base)形態(tài)：線性骨折(linear fracture )凹陷骨折(depress

14、ed fracture)與外界是否相通：開放性骨折 (open fracture)閉合性骨折 (closed fracture)顱骨骨折 可單獨(dú)存在，也可合并有腦損傷顱骨骨折顱骨骨折腦損傷一、分類：按傷后腦組織與外界相通與否而分：1. 開放性腦損傷(open brain injury)2. 閉合性腦損傷(closed brain injury)腦損傷一、分類：二、原發(fā)性腦損傷與繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷(primary brain inury)(傷后立即發(fā)生的腦損傷)1. 腦震蕩(cerebral concussion)2. 腦挫裂傷 (cerebral contusion and cacera

15、tion)3. 原發(fā)性腦干傷 (primary brain stem injury)4. 彌散性軸索損傷 (diffuse dxonal injury) DAI5. 下丘腦損傷(hypothalamus injury )繼發(fā)性腦損傷( secondary brain injury)(傷后一定時(shí)間出現(xiàn)的腦受損病變)1. 腦水腫(brain edema)2. 顱內(nèi)血腫 (intracranial hematoma) 繼發(fā)腦水腫。二、原發(fā)性腦損傷與繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷(primary 腦震蕩1. 神志不清或昏迷 30分鐘2. 逆行性遺忘3. 神經(jīng)系檢查無異常4. CT正常腦震蕩1. 神志不清或昏

16、迷 30分鐘腦挫裂傷腦挫傷指腦組織破壞輕，軟腦膜完整腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)破裂， 并伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)腦挫裂傷兩者同時(shí)存在，不易區(qū)別病理：外觀：皮層系損傷為點(diǎn)狀出血，大者紫紅色片狀改變鏡檢：傷灶中央為血塊，四周為碎爛或壞死皮層組織及星茫狀出血。腦挫裂傷腦挫傷指腦組織破壞輕，軟腦膜完整腦挫裂傷、硬膜下血腫腦挫裂傷、硬膜下血腫顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫(traumatic intracranial hematoma)按血腫來源和部位分：硬腦膜外血腫(epidural hematoma)硬腦膜下血腫(subdural hematoma)腦內(nèi)血腫 (intracerebral hema

17、toma)按血腫引起顱高壓或腦疝癥狀的時(shí)間分為：急性型：72小時(shí)內(nèi)亞急性型：3日-3周內(nèi)慢性型：3周以上顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫(traumatic intracra顱骨骨折顱骨骨折遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(delayed traumatic intracranial hematoma)一、概念：系指?jìng)笫状蜟T未見血腫，而以后CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫或在原血腫部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。二、臨床特點(diǎn)：1. 傷后一段時(shí)間病情穩(wěn)定2. 爾后意識(shí)障礙加重及顱高壓表現(xiàn)3. CT，有助確診遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫 (traumatic intracerebral

18、 hematoma)淺部血腫深部血腫CT：腦挫裂傷灶附近(淺部)或腦白質(zhì)(深部)可見園形或不規(guī)則高密度影腦內(nèi)血腫創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫醫(yī)院急診科-創(chuàng)傷急救診療遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(delayed traumatic intracranial hematoma)一、概念：系指?jìng)笫状蜟T未見血腫，而以后CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫或在原血腫部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。二、臨床特點(diǎn)：1. 傷后一段時(shí)間病情穩(wěn)定2. 爾后意識(shí)障礙加重及顱高壓表現(xiàn)3. CT，有助確診遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫開放性腦損傷一、非火器所致開放性腦損傷1. 開放處有腦組織、腦脊液外溢2. CT可見骨折、異物、碎骨片

19、等二、火器所致開放性腦損傷1. 火器傷特點(diǎn)2. 傷道3. CT可了解傷道、部位、碎片、異物等分布情況開放性腦損傷一、非火器所致開放性腦損傷槍擊傷槍擊傷顱腦損傷的急診處理一、病情評(píng)估、分類1. 輕型(I級(jí))詢問病史，仔細(xì)檢查酌情X-片、CT檢查對(duì)癥處理，必要時(shí)會(huì)診留觀向家屬交待病情認(rèn)真記錄顱腦損傷的急診處理一、病情評(píng)估、分類1. 輕型(I級(jí))2.中型(II級(jí))同前，必要時(shí)住院病情變化，隨時(shí)CT檢查或住院3.重型(III級(jí))同前處理高熱、躁動(dòng)、癲癇等保持呼吸道通暢(盡早氣管切開)有手術(shù)指征者盡早手術(shù)腦疝時(shí)盡快脫水，急癥手術(shù)2.中型(II級(jí))二、高級(jí)生命支持、目的： 早期發(fā)現(xiàn)腦疝 判斷療效 及時(shí)更改

20、治療方法B、項(xiàng)目：1.意識(shí)(二種評(píng)估法) a. 傳統(tǒng)方法與分級(jí) 清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏 b. GCS評(píng)分 滿分15分，8分以下為昏迷，最低分為3分二、高級(jí)生命支持2. 瞳孔 3. 神經(jīng)系體征4. 生命體征5. 其他C、特殊監(jiān)測(cè)1. CT2. 顱內(nèi)監(jiān)測(cè) (ICP)及心電監(jiān)護(hù)3. 腦誘發(fā)電位 (Brain Evoked polential, BEP)D、治療 1. 脫水、利尿、降顱壓 2. 必要時(shí)手術(shù)2. 瞳孔 胸部損傷胸部損傷概論胸部損傷占創(chuàng)傷約25%，胸部創(chuàng)傷85以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?創(chuàng)傷死亡病人中約25%與胸部損傷有關(guān)住院病人約10%需剖胸手術(shù)胸腔閉式引流是常用的治療

21、方法概論胸部損傷占創(chuàng)傷約25%，胸部創(chuàng)傷85以上是肋骨骨折引起完整的胸廓是支架胸膜內(nèi)呈負(fù)壓軟弱的縱隔居正中膈肌運(yùn)動(dòng)能力大完整的胸廓是支架分類鈍性傷保守治療為主穿透?jìng)中g(shù)治療為主以胸傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為：閉合傷和開放傷分類鈍性傷保守治療為主按分類法三種特殊的胸部損傷創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷胸腹聯(lián)合傷按分類法三種特殊的胸部損傷創(chuàng)傷性窒息緊急處理：現(xiàn)場(chǎng)急救生命體征支持保持呼吸道通暢控制可控出血抗休克開放性氣胸、張力性氣胸、大塊胸壁缺損的有效處理緊急處理：現(xiàn)場(chǎng)急救生命體征支持院內(nèi)急診處理：緊急剖胸手術(shù)指征進(jìn)行性胸內(nèi)出血心臟大血管損傷嚴(yán)重的肺或支氣管損傷食道破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損較大的異物存留院

22、內(nèi)急診處理：緊急剖胸手術(shù)指征進(jìn)行性胸內(nèi)出血急診室開胸手術(shù)瀕死病人：休克但有脈搏、心電活動(dòng)發(fā)紺，嘆息樣呼吸，意識(shí)喪失 特別是穿透?jìng)笫а?，穿透?jìng)叨瓤梢尚呐K壓塞急診室開胸手術(shù)瀕死病人：休克但有脈搏、心電活動(dòng)肋骨骨折老的比少的多，中間比二頭多二頭比中間重，前面比后面痛閉合性單處骨折可對(duì)癥，多跟多處骨折可要命肋骨骨折老的比少的多，中間比二頭多 肋骨骨折多發(fā)生在第47肋。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。只有肋骨骨折而不伴有血?dú)庑睾托貎?nèi)臟器和結(jié)構(gòu)損傷者稱為單純性

23、肋骨骨折。 醫(yī)院急診科-創(chuàng)傷急救診療直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和血?dú)庑亍?直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易刺破肋間血管、嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，浮動(dòng)胸壁下方的肺實(shí)質(zhì)遭受挫傷，引起動(dòng)靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。 嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性自由浮動(dòng)的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓加大，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸

24、出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)方向相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)” 自由浮動(dòng)的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓醫(yī)院急診科-創(chuàng)傷急救診療處理原則保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)痛，固定，預(yù)防并發(fā)癥閉合性單處肋骨骨折多發(fā)多段肋骨骨折開放性肋骨骨折處理原則保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)痛，固定，預(yù)防并發(fā)癥間接擠壓痛的意義固定的方法選擇（膠布，懸吊，多頭帶，直接鋼絲固定，氣管插管正壓呼吸）膠布固定作用的評(píng)論肋骨骨折與肺挫傷間接擠壓痛的意義氣胸 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。 氣胸可以分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。胸膜腔積血稱為血胸，可與氣胸同時(shí)存在。氣胸 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸：閉合性氣胸空氣經(jīng)裂口進(jìn)入（肺內(nèi)、肺

25、外、胸內(nèi)、胸外）后閉合，且不再進(jìn)入壓力低于大氣壓，肺部分萎陷，縱隔少許或不移位病理生理改變?nèi)Q于積氣的多少掌握肺壓縮30%的臨界值氣胸：閉合性氣胸空氣經(jīng)裂口進(jìn)入（肺內(nèi)、肺外、胸內(nèi)、胸外）后閉氣胸：開放性氣胸定義的三要素：1）胸壁有傷口 ，2）胸膜腔與外界溝通，3）且空氣自由出入氣胸：開放性氣胸定義的三要素： 開放性氣胸時(shí)，外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口?？砂榭v隔擺動(dòng)。 醫(yī)院急診科-創(chuàng)傷急救診療病理生理改變主要有三條傷側(cè)負(fù)壓消失肺萎陷，對(duì)側(cè)肺亦受壓縱隔撲動(dòng)擺動(dòng)氣（呼吸時(shí)的氣體改變）病理生理改變主要有三條傷

26、側(cè)負(fù)壓消失肺萎陷，對(duì)側(cè)肺亦受壓急救處理開放閉合（不管何措施，迅速地）急救處理張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)醫(yī)院急診科-創(chuàng)傷急救診療張力性氣胸機(jī)理（單向閥門裂口，不管來自肺內(nèi)或胸壁）三高特點(diǎn)（高于大氣壓的壓力，高度呼吸困難，高度皮下與縱隔氣腫）急救（只出不進(jìn)的針套，胸腔引流）正規(guī)處理后續(xù)處理： 1）停止漏氣24小時(shí)，肺復(fù)張可 拔管，2）漏氣不止，呼吸困難不改善手術(shù)張力性氣胸機(jī)理（單向閥門裂口，不管來自肺內(nèi)或胸壁

27、）損傷性血胸來源常見有三種出血多少分三類（少、中、大）進(jìn)行性血胸臨床征象有三條）持續(xù)下降，補(bǔ)充血容量后亦不穩(wěn)定）血色素，紅細(xì)胞持續(xù)下降且與周圍血漿相近閉式引流后，大于200ml/小時(shí),連續(xù)3小時(shí)損傷性血胸來源常見有三種血胸感染臨床癥狀臨床檢驗(yàn)： （紅白細(xì)胞比值500:1100:1,直接找到致病菌）抽取胸液觀察及時(shí)引流或改善引流及全身處理血胸感染臨床癥狀凝固性血胸?zé)o法解釋的胸內(nèi)陰影肺復(fù)張不滿意胸穿、引流不暢 凝固性血胸?zé)o法解釋的胸內(nèi)陰影處理少量血胸可觀察中等量血胸、感染性血胸要引流進(jìn)行性血胸急開胸凝固性血胸可緩幾日電視胸腔鏡可大展拳腳處理少量血胸可觀察心臟損傷 心肌挫傷前胸多為鈍性暴力所致胸骨骨

28、折，左前胸壁軟化較重心悸、氣促、胸痛為主要癥狀ECG、心肌酶學(xué)改變明顯處理：保守、對(duì)癥為主，預(yù)后不良心臟損傷 心臟壓塞鈍性傷致心臟破裂沒得救 大的貫通傷所致心臟破裂難得救心臟、心包裂口小者有望救心臟壓塞鈍性傷致心臟破裂沒得救 穿透性心臟破裂的診斷要點(diǎn)傷口在心臟體表投影區(qū)或其附近病情變化急速Beck 三聯(lián)征：心音遙遠(yuǎn)，搏動(dòng)微弱動(dòng)脈壓下降，脈壓變窄靜脈壓升高穿透性心臟破裂的診斷要點(diǎn)傷口在心臟體表投影區(qū)或其附近處理原則盡早手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵強(qiáng)調(diào)：積極、果斷、迅速，術(shù)前可免除一切特殊檢查具體實(shí)施處理原則盡早手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵出院前后可能出現(xiàn)的問題感染異物存留其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷心包炎心律失常出院前后可

29、能出現(xiàn)的問題感染急診指征1、各種原因所致急性四肢創(chuàng)傷，包括刺傷、擦傷、挫、裂傷、貫通傷、皮膚軟組織撕脫傷、開放與閉合性骨折、關(guān)節(jié)脫位、血管、神經(jīng)損傷、組織內(nèi)異物等。2、超過72小時(shí)但伴有休克或嚴(yán)重感染、破傷風(fēng)、氣性壞疽的四肢創(chuàng)傷。 四肢創(chuàng)傷急診指征 四肢創(chuàng)傷處理程序1、現(xiàn)場(chǎng)處理：a.正確止血包扎固定搬運(yùn)。b.懷疑骨折原則上不復(fù)位，僅作包括上、下兩個(gè)關(guān)節(jié)(超關(guān)節(jié))的外固定。c.如果骨折處明顯畸形，且有穿破皮膚或損傷血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，宜稍加牽直，解除壓迫后再固定。d.股骨下1/3骨折不宜牽直，以免加重神經(jīng)血管損傷。e.當(dāng)骨端已露出皮膚，傷口只需用消毒敷料包扎并原位固定f.扎入體內(nèi)的異物如鋼筋、木

30、桿、竹竿、匕首等應(yīng)該包扎固定。絕對(duì)不能就地拔出以免失去挽救生命的機(jī)會(huì)，鋼筋、木桿、竹竿超長部分可以截除以便于搬運(yùn)。處理程序 搬運(yùn)傷員 搬運(yùn)傷員2、如合并休克應(yīng)該按照創(chuàng)傷失血性休克搶救，如傷處有活動(dòng)性出血，應(yīng)該先用無菌敷料加壓包扎止血，然后詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過。3、懷疑有骨折者應(yīng)該作X線檢查a.一般正側(cè)位，某些部位需要作特殊體位X線檢查.b.手足需要加照斜位X線片，而且應(yīng)該超過損傷部位一個(gè)關(guān)節(jié)。c.兒童骨折診斷困難時(shí)，需加攝健肢相應(yīng)部位片對(duì)比d.注意有些裂隙骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科頸骨折).e.早期在X線片中不易看到骨折線或嵌插部位，待傷后23周，骨折斷端部分吸收后才顯露出來。 2

31、、如合并休克應(yīng)該按照創(chuàng)傷失血性休克搶救，如傷處有活動(dòng)性出血4、一般挫傷只需要對(duì)癥治療a.刺傷、擦傷、裂傷、貫通傷、組織異物需要清創(chuàng)縫合。b.清創(chuàng)包括清除異物和失去生機(jī)的組織。c.但長骨開放性骨折應(yīng)該盡量保留骨組織。d.創(chuàng)口較深應(yīng)該放置引流條。e.術(shù)后應(yīng)該肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素和預(yù)防性使用抗生素。4、一般挫傷只需要對(duì)癥治療5、注意合并癥或并發(fā)癥的處理a.骨盆骨折須注意有無直腸、膀胱、尿道損傷。b.鎖骨骨折傷及鎖骨下動(dòng)脈等。肌肉缺血性損害：表現(xiàn)為骨筋膜室綜合征，缺血性肌攣縮。長骨干骨折后脂肪栓塞：可造成肺、腦及皮膚的血管栓塞，出現(xiàn)以呼吸困難、休克、昏迷、皮下出血點(diǎn)為特點(diǎn)的危急綜合征。傷后4872小時(shí)

32、為癥狀高峰期，宜在血?dú)夥治龅膰?yán)密測(cè)護(hù)下，采用氣管插管輔助呼吸，靜脈滴注大劑量腎上腺皮質(zhì)激素等進(jìn)行搶救。5、注意合并癥或并發(fā)癥的處理6、常見骨折處理：鎖骨骨折：兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不做特殊治療，僅用三角巾懸吊患肢36周即可活動(dòng)。有移位的中段骨折，采用手法復(fù)位，橫行8字繃帶固定或鎖骨帶固定。 肱骨干骨折：手法復(fù)位，外固定。手法復(fù)位失敗，骨折端對(duì)位對(duì)線不良或合并神經(jīng)損傷住院手術(shù)。肱骨髁上骨折：伸直型采取手法復(fù)位外固定，手法復(fù)位失敗或合并神經(jīng)損傷住院手術(shù)治療。屈曲型處理原則與伸直型同但手法復(fù)位方向相反。6、常見骨折處理：尺橈骨雙骨折：手法復(fù)位外固定。手法復(fù)位失敗或合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷

33、則住院手術(shù)。 橈骨下端骨折：伸直型骨折(Colles骨折)手法復(fù)位外固定，在嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞或手法復(fù)位失敗或外固定不能維持復(fù)位時(shí)住院手術(shù)。屈曲型(Smiths骨折)手法復(fù)位外固定，在復(fù)位后很不穩(wěn)定時(shí)住院手術(shù)。 尺橈骨雙骨折：手法復(fù)位外固定。手法復(fù)位失敗或合并神經(jīng)、血管股骨頸骨折：無明顯移位、外展型或嵌入型等穩(wěn)定骨折或年齡大，有心、肺、腎、肝等功能障礙者選擇下肢皮膚牽引等非手術(shù)療法。內(nèi)收型和有移位的骨折根據(jù)年齡和手術(shù)條件、有無股骨頭壞死采取住院手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 股骨干骨折：對(duì)穩(wěn)定、軟組織條件差者采用牽引、手法復(fù)位等非手術(shù)療法。手法復(fù)位失敗或合并其他部位多處

34、骨折或血管神經(jīng)損傷采取切開復(fù)位、加壓鋼板螺絲釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定等手術(shù)方法。髕骨骨折：無移位的采用非手術(shù)療法。分離移位超過0.5cm住院手術(shù)復(fù)位鋼絲固定。股骨頸骨折：無明顯移位、外展型或嵌入型等穩(wěn)定骨折或年齡大，脛腓骨骨干骨折：骨折無移位，小夾板或石膏固定。有移位的橫行或短斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。定時(shí)X線檢查。不穩(wěn)定性骨折采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短縮畸形后手法復(fù)位，小夾板固定，避免過度牽引。手法復(fù)位失敗、嚴(yán)重粉碎性骨折住院手術(shù)。踝部骨折：先手法復(fù)位、若失敗則住院手術(shù)復(fù)位。骨盆骨折：合并休克積極抗休克治療。有條件時(shí)送外科監(jiān)護(hù)室治療。骨盆兜懸吊固定。脛腓骨骨干骨折：骨折無移位，小夾板或石膏固定。有移位的橫行7、常見脫位處理：肩關(guān)節(jié)脫位：手法復(fù)位，三角巾懸吊固定肘關(guān)節(jié)后脫位：手法復(fù)位，用長臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)與屈曲90位，再用三角巾懸吊固定。幼兒橈骨頭半脫位：手法復(fù)位。髖關(guān)節(jié)脫位：爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)全麻下復(fù)位，成功后皮膚牽引或穿丁子鞋23周。復(fù)雜脫位住院手