醫(yī)院麻醉科自體血回輸協(xié)議書(shū)

1、第6頁(yè) 共6頁(yè)醫(yī)院麻醉科自體血回輸協(xié)議書(shū)醫(yī)院麻醉科自體血回輸協(xié)議書(shū) 一、病情診斷及擬施行醫(yī)療方案 1患者根本情況： 1姓名： 2性別： 3年齡： (4)住院號(hào)： 4診斷： 2擬施行的自體輸血方案： 回收式自體輸血 貯存式自體輸血 稀釋式自體輸血 3自體輸血的原因和目的：自體輸血是一種有效的治療手段。可以防止經(jīng)血液傳播疾病如肝炎、艾滋病、巨細(xì)胞病毒等，對(duì)一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也是唯一血；可防止同種免疫反響的產(chǎn)生；4擬施行輸血方案的風(fēng)險(xiǎn)和考前須知： 在自體輸血過(guò)程也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外、并發(fā)癥包括但不限于： 1急性肺水腫；2血壓下降；3心律失常；4感染；5溶血反響；6凝血機(jī)制異常；

2、7獻(xiàn)血反響，如暈針、暈血、暈厥；8其他。 5患者假設(shè)回絕行自體血回輸，醫(yī)生將積極聯(lián)絡(luò)輸注異體血。 二、醫(yī)師聲明 1根據(jù)患者的病情，需要進(jìn)展自體輸血。一般來(lái)說(shuō)是平安的，但也不能完全排除發(fā)生上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概率。因此，一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。 擬施行輸血方案的原因、目的、風(fēng)險(xiǎn)；并發(fā)癥；不施行輸血方案可能發(fā)生的后果及其它可替代診療方式。 醫(yī)師簽名： 2醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)理解選擇其它醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。 3針對(duì)我的情況，我向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑慮，并已獲得說(shuō)明。 4我理解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定可以到達(dá)預(yù)期目的。

3、5我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 6緊急情況處置受權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案施行中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者料想不到的情況，在此我也受權(quán)醫(yī)師，在遇到意料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我 填同意或不同意對(duì)我施行該項(xiàng)醫(yī)療措施。 患者本人簽字： 患者家屬簽字： 家屬與患者關(guān)系： 年 月 日 輸血告知書(shū) 一、由于您的病情需要承受手術(shù)治療，在手術(shù)的過(guò)程中可能需要輸血，目前輸血可以分為兩類：輸異體血和輸自體血。異體血液是一種異體組織，每一次輸血或輸注多人份的血液會(huì)刺激受血者產(chǎn)生針對(duì)性的抗體(輸血也相當(dāng)于器官移

4、植)，使輸血反響的發(fā)生率增高。輸注異體血主要的風(fēng)險(xiǎn)如下： 1.非溶血性發(fā)熱反響：發(fā)熱反響多發(fā)生在輸血后12 小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。2、變態(tài)反響和過(guò)敏反響變態(tài)反響：主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過(guò)敏反響并不常見(jiàn)，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立即發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等病癥。 3、溶血反響：絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型病癥是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血

5、和低血壓。 4、細(xì)菌污染反響：假如污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反響的病癥。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入1020ml，也可立即發(fā)生休克。庫(kù)存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。 5、出血傾向：大量快速輸血可因凝血因子過(guò)度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。 6、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：庫(kù)血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過(guò)性代謝性酸中毒，假設(shè)機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對(duì)血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)進(jìn)步警覺(jué)。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣程度，影響凝血功能

6、；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀降低。 7、輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反響。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。 8、傳染性疾?。狠敭愺w血主要是傳播肝炎和HIV迄今為止還有很多疾病仍無(wú)法監(jiān)測(cè)。 二、自體血液回輸是采用患者自身的血液或血液成分以滿足本人手術(shù)或緊急需要的一種輸血療法。根據(jù)采血方法的不同，一般可分為預(yù)存式自體血回輸、稀釋式自體血回輸、回收式自體血回輸。此種方法可以防止輸異體血而引起的多種疾病的傳播，例如乙肝、丙肝、艾滋病等；可以防止溶血、發(fā)熱、過(guò)敏和移植物抗宿主病等嚴(yán)重的輸血不良反響；可以防止輸異體血對(duì)受者免疫系統(tǒng)的抑制，減少腫瘤的復(fù)發(fā)，進(jìn)步腫瘤患者的生存年限，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率；尤其適用于特殊群體，如稀有血型患者、宗教信仰而回絕使用別人血液的患者、血液供給困難地區(qū)的患者等。同時(shí)，自身輸血的費(fèi)用低，可以節(jié)省患者的醫(yī)療支出。自身輸血平安有效，但也可能給個(gè)別患者帶來(lái)不良影響。 1、手術(shù)前屢次采血，可能造成患者貧