17例圍生期心肌病臨床診療分析

1、17 例圍生期心肌病臨床診療分析魏曉娟;陳文博【摘要】目的：通過(guò)分析圍生期心肌病(PPCM) 的臨床表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，尋找相關(guān)17 例PPCM 患者的臨床表現(xiàn)、診斷治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。結(jié)果PPCM 臨床上主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭。左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低(33.699.53)%，左室舒張末期內(nèi)徑明顯增大(55.435.35)mm。在經(jīng)過(guò)6個(gè)月后復(fù)查心臟彩超發(fā)現(xiàn)，左室射血分?jǐn)?shù)顯著升高(51.9310.61)%， 左室舒張末期內(nèi)徑均顯著縮小(46.843.29)mm。吸煙、高齡、多胎多產(chǎn)、妊娠高 血壓或產(chǎn)前子癇病史為危險(xiǎn)因素，強(qiáng)心、利尿合用類(lèi)藥物可顯著改善患者心功能。結(jié)論吸煙和妊娠高血壓可能是顯著的 PPC

2、M 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素。經(jīng)及時(shí)正規(guī)藥物治療PPCM 部分患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能可以顯著改善。Tothesymptomandof cardiomyopathyPPCMordertothefactors andtheAstudy wasperformedonseventeentooura of PPCM by the treatment and of The major ofPPCMwasheartLeftdecreased(33.699.53)%and(55.435.35)mm.successfultreatmentacutedecreasedadvancedmaternalandorwere fact

3、ors. and enzymecantothe of and appeartobefactors.Heartstructureandofsomecandrugtreatment.【期刊名稱(chēng)】中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥(卷),2014(000)0153 頁(yè)(P26-27,28)【關(guān)鍵詞】圍生期心肌病;心力衰竭;診斷;治療【作者】魏曉娟;陳文博【作者單位722200陜西省寶雞市扶風(fēng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，心血管內(nèi)科【正文語(yǔ)種】中 文圍生期心肌病cardiomyopathy,PPCM)是指既往無(wú)心血管疾病史的孕婦于妊娠最后1 個(gè)月至產(chǎn)后5 個(gè)月內(nèi)無(wú)任何原因突然出現(xiàn)心肌收縮力障礙及充血性心力衰竭1。其中,50%以上PPC

4、M發(fā)生于產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi),其發(fā)病率因人種及地域而異。其死亡率在19801990年期間為4%80%, 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,其死亡率逐步下降2,3?，F(xiàn)將本院2007 年1月2012年12 月確收治的17 例PPCM 患者臨床資料分析如下。一般資料本組共17 例,年齡2036歲,平均年齡(27.654.58)歲。城鎮(zhèn)居民6 例(35.3%), 農(nóng)民 11 例(64.7%) 。初產(chǎn)婦 9 例(52.9%), 經(jīng)產(chǎn)婦 8 例(47.1%) 。產(chǎn)前1 個(gè)月發(fā)病 5 例(29.4%), 產(chǎn)后發(fā)病 12 例(71.6%), 其中產(chǎn)后1 個(gè)月內(nèi)發(fā)病 8 例(47%), 產(chǎn)后 2 個(gè)月發(fā)病 4 例(23.5%

5、) 。全部為首次發(fā)病?；加腥焉锔哐獕壕C合征者5 例(29.4%) 、子癇前期 3 例(17.6%) 。所有患者均無(wú)心血管系統(tǒng)疾病史見(jiàn)表 1。伴有頸靜脈充盈或怒張、肺部濕啰音、心尖部可聞及17 例(100；胸口憋悶、氣急、不能平臥伴有陣發(fā)性夜間呼吸困難13 例(76.59 例(52.9%), 咯粉紅3 例(17.6；肝大、雙下肢不同程度的水腫3 心音或奔馬律的 6 例(35.3%) ；合并心律失常14 例(82.4%) ；二尖瓣返流 13 例(76.5。心功能(按NYHA 標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)8 例, 級(jí)9 例。1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.01012/L9例(52.9%), 血紅蛋白 8010

6、例(58.8%),白細(xì)胞10109/L7例(41.2%),血小板100109/L17 例(100%)。說(shuō)明部分患者有輕、中度貧血和感染。尿液檢查：尿蛋白+ 6例(35.3%),3 例有紅、白細(xì)(17.6%)。心電圖檢查：心律失常15例(88.2%), 其中竇性心動(dòng)過(guò)速13 例(76.5%), 竇性心動(dòng)過(guò)緩1 例(5.9%)；房性期前收縮9例(52.9%), 室性期前收縮 6 例(35.3%) ；度房室傳導(dǎo)阻滯 2 例(11.8%), 右束支傳導(dǎo)阻滯1例(5.9%)；左心室肥厚及勞損8例(47.1%), 低電壓3例(17.6%),ST-T 改變7例(41.2%)。心電圖多在12 個(gè)月左右才能恢復(fù)

7、。超聲心動(dòng)圖檢查：左心室普遍性擴(kuò)大17例(100%), 室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低,左室射血分?jǐn)?shù)值50%, 其中LVEF值0.55,兩肺淤血12 (70.6%)。1.4 治療及轉(zhuǎn)歸17例患者住院時(shí)間1126d,平均15d 。入院后給予血管擴(kuò)張劑, 地高辛0.1250.25間斷使用呋塞米2040安體舒通203次/d, 卡托普利12.55023次/d。心功能好轉(zhuǎn)后適時(shí)停用血管擴(kuò)張劑及地高辛,改呋塞米為雙氫克尿噻片52023次/d。心功能級(jí)以?xún)?nèi)、血壓、心率平穩(wěn)后加用倍他洛克,開(kāi)始劑量6.252次/d, 根據(jù)血壓、心率, 每2 周上調(diào)1 次直至靶劑量或耐受劑量維持治療,在每一個(gè)劑量上至少維持10d。如果在一個(gè)量

8、上加量2 次患者不能耐受就認(rèn)為該劑量為患者所能耐受的最大劑量,維持治療。臨床治愈心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能完全恢復(fù)正常,無(wú)任何后遺癥)15 例(88.2%), 好轉(zhuǎn)(心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)未能完全恢復(fù)正常,心功能恢復(fù)至級(jí))1例(5.9%), 死亡1 例(5.9%)。產(chǎn)前發(fā)病5 例, 其中擇期剖宮產(chǎn)3 例, 急診剖宮產(chǎn)2 例。死亡1 例, 系產(chǎn)后2 個(gè)月在家中猝死。余16 例在本院婦產(chǎn)科及心內(nèi)科門(mén)診復(fù)診,心臟超聲定期復(fù)查,半年內(nèi)心臟大小恢復(fù)正常者10 例,1 年內(nèi)恢復(fù)者4 例,余1 病例尚在繼續(xù)觀(guān)察治療中。本組病例均采用綜合治療。除了臥床休息、吸氧、低鹽飲食外,還給予了洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 受

9、體阻滯劑等治療。圍生期心肌病的發(fā)病率未明,不同國(guó)家和地區(qū)其發(fā)病率差異較大。我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料,文獻(xiàn)報(bào)道本病約在每13004000次分娩發(fā)生1 例4。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)PPCM認(rèn)識(shí)的不斷深化,發(fā)現(xiàn)本病在我國(guó)并非罕見(jiàn),尤其是在農(nóng)村。本研究中有11 例患者來(lái)自農(nóng)村,占發(fā)病患者總數(shù)的64.7%。因此,提高對(duì)PPCM 的認(rèn)識(shí)和診治,具有重要的臨床意義。PPCM 病因至今仍不清楚。既往研究表明, 孕婦高齡、多胎、多產(chǎn)、產(chǎn)期保胎治療、妊娠毒血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等是PPCM 發(fā)病的危險(xiǎn)因素5-7 。與以上研究相反的是, 本文提示產(chǎn)婦平均年齡(27.654.58)歲 , 且初產(chǎn)婦 9 例(52.9%)

10、多于經(jīng)產(chǎn)婦 8 例(47.1%) ?？梢?jiàn)初產(chǎn)婦并非少見(jiàn), 這也與國(guó)內(nèi)王樹(shù)德8 報(bào)道初產(chǎn)婦多于經(jīng)產(chǎn)婦的結(jié)果相似。另外, 妊娠高血壓綜合征和子癇前期也被認(rèn)為與 PPCM 發(fā)病密切相關(guān)9。在本研究中發(fā)現(xiàn) 8 例(47.1%) 孕產(chǎn)婦患有妊娠高血壓綜合征或子癇前期, 7例(41.2%) 孕產(chǎn)婦主動(dòng)或被動(dòng)吸煙。PPCM 的臨床表現(xiàn)、心電圖、X 線(xiàn)等常規(guī)檢查均缺乏特異性, 因此臨床上確診時(shí)需要排除其他原因引起的心臟擴(kuò)大和充血性心力衰竭, 特別是要和妊娠毒血癥、風(fēng)心病、心肌炎、先天性心臟病、高血壓性心臟病以及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等相鑒別。超聲心動(dòng)圖對(duì)PPCM 的確診具有重要價(jià)值, 能發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大, 心室壁變薄

11、, 射血功能減弱等心功能下降的現(xiàn)象。當(dāng)正常妊娠后期孕婦主訴呼吸困難、乏力、水腫等, 應(yīng)及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查, 若提示心臟擴(kuò)大、左心室收縮功能減低, 則應(yīng)考慮 PPCM 的可能, 再結(jié)合病史排除其他引起心力衰竭的疾病。本研究發(fā)現(xiàn)左心室普遍性擴(kuò)大17例(100%), 室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低,左室射血分?jǐn)?shù)值50%,其中LVEF值者7例(41.2%), 合并肺動(dòng)脈高壓及右房、右室擴(kuò)大3例(7.6%), 胸腔積液4 例(23.5%)。研究表明,大約一半的PPCM患者無(wú)任何并發(fā)癥,本組的隨診觀(guān)察發(fā)現(xiàn), 經(jīng)及時(shí)正規(guī)治療的PPCM 患者左室收縮功能顯著提高或恢復(fù)正常,但若心力衰竭持續(xù)至產(chǎn)后6 個(gè)月, 則預(yù)示病變不可

12、逆,預(yù)后較差。早診斷、早治療對(duì)改善PPCM 預(yù)后尤為重要。因此, PPCM 一旦確診, 應(yīng)立即住院, 心功能不全者可按一般心衰原則處理, 采取強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療為主的綜合治療。由于PPCM 常伴隨有明顯的心臟擴(kuò)大, 對(duì)洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥物的耐受性較差, 用藥期間要密切監(jiān)視。鈣離子拮抗劑可抑制子宮平滑肌收縮, 影響產(chǎn)程進(jìn)展, 因此不適用于即將分娩的孕婦或產(chǎn)婦的PPCM 患者。另外, 多巴胺、多巴酚丁胺等藥物易引起子宮收縮, 在使用過(guò)程中應(yīng)予足夠的重視。由于 PPCM 常常伴隨栓塞發(fā)生, 故對(duì)合并充血性心力衰竭的患者,如果沒(méi)有特殊禁忌證, 可給予抗凝治療。在分娩后亦可使用阿司匹林腸溶片長(zhǎng)期服用以有

13、效預(yù)防栓塞的發(fā)生10 。綜上所述PPCM是在妊娠前后特定時(shí)間內(nèi)(15個(gè)月)出現(xiàn)的以心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的疾病。超聲心動(dòng)圖具有確診意義治療上以抗心力衰竭為主。高齡、吸煙、有妊娠高血壓或子癇前期等因素是PPCM 發(fā)病的高危因素, 對(duì)于存在這些危險(xiǎn)因素的孕婦需要認(rèn)真進(jìn)行產(chǎn)前檢查評(píng)價(jià)患者心臟結(jié)構(gòu)及功能,一旦出現(xiàn)臨床癥狀, 應(yīng)積極與其他引起心力衰竭的疾病相鑒別 , 爭(zhēng)取早診斷早治療。經(jīng)及時(shí)正規(guī)的治療, 大部分 PPCM 患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能可以得到恢復(fù)?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】1JB,R, et Am JaegerCJ,etHeartJ,3Midei MG, DeMent SH, Feldman AM, et al.Peripartum myocarditis andcardiomyopathy.Circulation, 1990(81):922-928.4 葉任高, 陸再英.內(nèi)科學(xué).第6 版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 340.5Sliwa K, Fett J, Elkayam U.Peripartum cardiomyopathy.Lancet, 2006(368): 687-693.7Selle T, Renger I, Labidi S, et al.Reviewing