主要疾病診斷選擇講稿

1、關于主要疾病診斷選擇第1頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四 (一)疾病診斷的書寫 1、正確書寫疾病診斷的目的、意義 正確書寫疾病診斷和手術名稱，對于提高醫(yī)療質量；加強醫(yī)院管理等方面都有積極的意義。 2、醫(yī)師對填寫疾病診斷的責任 對病例主要診斷的指定，應由臨床醫(yī)師負責填寫于病案首頁主要診斷欄內，一般情況下要尊重醫(yī)師對主要診斷的指定。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指定不當，病案統(tǒng)計人員應根據主要診斷選擇原則予以修正。第2頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四 3、疾病診斷的構成 根據國際疾病分類(ICD10)對疾病診斷的要求，影響疾病編碼的因素有如下幾個方面： 病因 病理

2、解剖部位 臨床表現(xiàn) 例如：結核性胸膜炎 疾病診斷的核心成份： 解剖部位 臨床表現(xiàn) 例如：腦膜炎，脊柱前凸。 醫(yī)師在填寫診斷名稱時，要盡量將上述的成份描述清楚，才能保證疾病分類編碼的準確性。第3頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四 4、疾病診斷書寫中存在的主要問題 疾病診斷的書寫在實際工作中存在著許多不容忽視的問題，亟待解決。例如：診斷術語中使用簡稱、俗稱、俚語、別名、自編的疾病診斷、廢止的疾病診斷、英文縮寫及未經翻譯或翻譯不準的疾病診斷等不準確、不規(guī)范、不科學的術語來書寫疾病診斷名稱，主要診斷的選擇不準確等。 第4頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四

3、 常見疾病診斷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤： 簡稱：慢支炎、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、風心等等。 俗稱：胡豆黃(應為G6PD缺乏，即葡萄糖6磷酸脫氧酶缺乏癥)、兒麻后遺癥(應為脊髓灰質炎后遺癥，還應加上臨床表現(xiàn))、貓耳(應為：耳廓褶迭)等。 廢止的診斷名稱：美尼爾氏綜合癥(應為梅尼埃病或迷路水腫) 。 竇性心律也寫在出院診斷里面。第5頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四 錯誤診斷名稱：腎積水(應為腎盂積水)，急性黃疸性肝炎(無病因)，珍貴兒(不正規(guī))，多處刀傷、軟組織挫傷(無解剖部位)，胃癌術后、膽囊切除術后(無臨床表現(xiàn))

4、、乳房包塊、顱內占位性病變、鼻腔新生物、腫瘤(未指明疾病性質)，膽汁返流、T波倒置(實驗室報告)，瘤卒中(應為肺癌腦轉移)，濕肺(應為成人呼吸窘迫綜合癥)等。第6頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四 英文縮寫的疾病診斷名稱，必須同時書寫漢字診斷：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(彌漫性血管內凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎兒生長發(fā)育遲緩)、ICP(妊娠伴肝內膽淤癥)、DS(骨髓異常增生綜合征)、SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、TIA(短暫性腦缺血)、DVT(靜脈曲張)、CHD(先天性心臟病)、CRF(慢性腎功能不全)等。 第7頁，共49頁，2

5、022年，5月20日，17點26分，星期四臨床診斷名稱 ICD10名稱不孕 不育宮外孕 異位妊娠(腹腔、卵巢、輸卵管)高雄激素血癥 卵巢雄激素分泌過多高泌乳素血癥 高催乳素血癥小兒貧血 嬰兒貧血血友病甲 血友病A型腦供血不足 腦血管供血不足尿路感染 泌尿道感染第8頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四 5、怎樣正確書寫疾病診斷 醫(yī)生在書寫疾病診斷時，應盡量采用全國自然科學名詞審定委員會公布的有關醫(yī)學名詞，采用學術界約定俗成、通俗易懂、能被大家接受、醫(yī)學教科書及學術刊物發(fā)表的疾病診斷名稱。對于以人名、地名命名的疾病(特別是綜合癥)，應以世界人名翻譯大辭典為準譯成中文。第9頁，

6、共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷的概念主要診斷定義：在醫(yī)療事件結束時所診斷的、經研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病(或健康狀況)?；驹瓌t：(1)、對患者健康危害最大(2)、消耗醫(yī)療資源最多(3)、住院時間最長第10頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四 主要診斷選擇的一般規(guī)律： 本科疾病在前， 他科疾病在后； 治療疾病在前， 未治疾病及陳舊性情況在后； 嚴重疾病在前， 輕微疾病在后； 原發(fā)疾病在前， 繼發(fā)疾病(并發(fā)癥)在后； 急性疾病在前， 慢性疾病在后； 后遺癥在前， 原手術或疾病在后； 危及生命的疾病在前，其他疾病在后； 傳染性

7、疾病在前， 其他疾病在后； 罕見病例在前， 其他疾病在后； 病因疾病在前， 癥狀、體征在后； 住院時間長的在前， 住院時間短的在后。第11頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則1、該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其他影響健康狀態(tài)的因素。當出院時仍未找出原發(fā)疾病時可用其作為主要診斷。如：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等，出院時仍不明原因可用其做主要診斷第12頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則2、當出院時癥狀、體征已經有相關的明確診斷時，ICD1018章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。例：蛋白尿-

8、慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱：紅斑狼瘡第13頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則3、一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。例：膽囊切除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補術-先天性房間隔缺損第14頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則4、急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況，根據基本原則準確選擇主要診斷。例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮將“急性前壁心肌梗死”做為主要診斷。第15頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期

9、四主要診斷選擇原則5、擇期手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應做為其他診斷填寫，而不應做為主要診斷。例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮將“膽囊結石伴慢性膽囊炎”做為主要診斷。第16頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則6、根據我國目前國情，擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據基本原則選擇主要診斷。例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，術前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮將“急性前壁心肌梗死”做為主要診斷。第17頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主

10、要診斷選擇原則7、由于發(fā)生意外情況(非并發(fā)癥)，即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況作為主要診斷。例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，但患者家屬決定暫不接受手術，出院時應考慮將“膽囊結石伴慢性膽囊炎”做為主要診斷，另在其他診斷寫明因患者家屬決定而未進行操作(編碼Z53)。第18頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則8、極少數(shù)情況下，會有2個或以上對比的疾病診斷，如不是就是(或類似名稱)作為主要診斷。例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，但患者家屬決定暫不接受手術，出院時應考慮將“膽囊結石伴慢性膽囊炎”做為主要診斷，另在其他

11、診斷寫明因患者家屬決定而未進行操作(編碼Z53)。例：膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？第19頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則9、當有對比診斷后的臨床診斷時，優(yōu)先選擇臨床癥狀作為主要診斷，對比診斷作為其他診斷。臨床診斷：結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？ 缺鐵性貧血(該診斷確定)主要診斷：缺鐵性貧血 結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？第20頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則10、當住院是為了治療手術或其他治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥作為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，

12、需要另編碼指定并發(fā)癥。例：切口脂肪液化（醫(yī)生書寫在首頁） 胃手術（入院記錄里面寫） 胃腸道術后并發(fā)癥(編碼的外部原因)第21頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則11、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定診斷編碼。例：急性膽囊炎？(入院病情不確定) 編碼人員按照急性膽囊炎編碼(可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予的相應檢查、檢驗和治療)第22頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則12、從觀察室入院：當患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。住院診斷就是導致患者來院留觀的醫(yī)療問題。例：患者因上消

13、化道出血，食管靜脈曲張急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。第23頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則13、當患者在門診手術室結束手術，并且繼而入住同一醫(yī)院住院時，要遵從以下原則選擇主要診斷：(1)、如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。例：鎖骨上淋巴結活組織檢查-術后出血、氣胸，主要診斷選擇術后出血、氣胸。第24頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則14、當患者在門診手術室結束手術，并且繼而入住同一醫(yī)院住院時，要遵從以下原則選擇主要診斷： (2)、如果無并發(fā)癥或者其他問題，門診手術的原因為主要診斷。不得書

14、寫為“XX術后”例：鎖骨上淋巴結活組織檢查-頸部淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結炎主要要診斷選擇頸部淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤。第25頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則15、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷：例：頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷第26頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則16、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷：例： 主要診斷：創(chuàng)傷性脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折第27頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則17、中毒，以中毒診斷為主要

15、診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒 其他診斷：昏迷 可卡因依賴綜合征第28頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則18、產科的主要診斷，指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。例：醫(yī)生正確書寫： 主要診斷：37周宮內孕G1P1剖宮產壹男活嬰 其他診斷：前置胎盤 失血性休克 DIC編碼人員編碼：前置胎盤伴出血第29頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則19、腫瘤：(1)、當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷；(2)、當對惡性腫瘤進行放療或化療時

16、，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷；Z編碼(3)、當對惡性腫瘤進行外科手術切除(包括原發(fā)部位或者繼發(fā)部位)，并做術前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷，放療或化療作為其他診斷；第30頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則20、腫瘤：(4)、即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行操作(如：穿刺活檢等)，主要診斷仍選擇原發(fā)(或繼發(fā)部位)的惡性腫瘤為主要診斷；(5)、當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷，原發(fā)部位寫為其他診斷；(6)、當只針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤

17、所造成并發(fā)癥進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選；第31頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要診斷選擇原則強調：多專業(yè)治療的患者，應打破科室界限，遵循主要診斷選擇原則例：2型糖尿病 雙眼老年性白內障(行白內障摘除并人工晶體植入術)，術后轉入內分泌科調整血糖主要診斷：雙眼老年性白內障第32頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四其他診斷填寫原則其他診斷：住院時并存的、后來發(fā)生的、或影響所接受的治療或/和住院時間的情況。其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引

18、起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。本次住院期間施行的手術，不需要寫在此處；無需書寫“XX術后”第33頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四其他診斷填寫原則1、填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的，應視為伴隨癥填寫在首頁其他診斷欄目內。第34頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四其他診斷填寫原則例：未進行特殊治療的慢性病(慢性阻塞性肺病)

19、，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。判斷方法： 病情嚴重程度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護理量 對其進行了診斷或治療 需要密切觀察 導致護理計劃變更第35頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四其他診斷填寫原則4、如果既往史或者家族史對本次治療有影響時，醫(yī)生要在相應的地方寫明，(ICD10編碼Z80-Z87對應的病史作為其他診斷)。5、如有明確臨床意義，且針對該臨床異常所見又做其他檢查評估或常規(guī)處理，該異常所見則應寫入其他診斷。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，編碼人員則按照確定的診斷編碼。第36頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，

20、星期四主要手術及操作的概念概念:一般指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者做出的主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。醫(yī)師填寫首頁時，一般應與主要診斷對應！第37頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四主要手術及操作選擇原則1、主要手術及操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要疾病的病癥而施行的。2、一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術或操作。第38頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四首頁上填寫手術及操作的要求1、填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手術（操作）。2、住院期間多次手術或操作的選擇原則：在遵循主要手術及操作選擇原則的前

21、提下，手術及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷對應的，其他手術或操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。第39頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四首頁上填寫手術及操作的要求3、對于僅有操作的選擇原則：患者住院期間進行多個操作，填寫順序：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與住院診斷相對應的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其他的治療性操作；依日期順序逐一填寫診斷性操作；如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作(特別是有創(chuàng)的診斷性操作)優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其他診斷性操作；第40頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四如何快捷書寫臨床首頁診斷、手術操作名稱例1、“急性化膿性闌尾炎伴穿孔” 可以輸入漢字“闌尾炎”然后選擇 可以輸入拼音簡碼“LWY”選擇 可以輸入K35選擇例2、腹腔鏡下膽囊切除術 51.23001 可以輸入漢字“腹腔鏡下”然后選擇 可以輸入拼音簡碼“FQJX”選擇 可以輸入51.2選擇第41頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四第42頁，共49頁，2022年，5月20日，17點26分，星期四手術、操作編碼，ICD-10疾病編碼在復評群里有共享，各科可以下載，將自己專科常用疾病及手術、操作編碼篩選出來，盡量按照規(guī)范名稱和編碼書寫。第43頁，共49頁，2022年，