臨時(shí)血液透析導(dǎo)管置管術(shù)

1、關(guān)于臨時(shí)血液透析導(dǎo)管置管術(shù)第1頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四中心靜脈臨時(shí)血透導(dǎo)管置入的指征1、需要血液透析但無血管通路者2、中毒搶救3、急性腎衰竭4、單純超濾5、透析通路感染6、長期血透病人通路失功7、血漿交換療法8、臨時(shí)終止腹透治療9、人工肝治療第2頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四臨時(shí)血透導(dǎo)管的類型和選擇1、導(dǎo)管材料 聚氨酯和聚乙烯材料2、單腔與雙腔 單腔：可減少再循環(huán)和因負(fù)壓造成的流量不佳。 雙腔：無需再做周圍靜脈穿刺。3、導(dǎo)管尖端設(shè)計(jì) 動(dòng)靜脈兩個(gè)腔開口之間的最小距離應(yīng)達(dá)2cm。4、導(dǎo)管末端設(shè)計(jì)5、導(dǎo)管長度第3頁，共48頁，2022年，

2、5月20日，20點(diǎn)29分，星期四雙腔導(dǎo)管工作原理 將一根雙腔導(dǎo)管置入中心靜脈，將雙腔導(dǎo)管的其中一腔作為動(dòng)脈腔，用于引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后血液回輸病人體內(nèi)。靜脈腔開口于導(dǎo)管末端，動(dòng)脈腔開口于接近末端的導(dǎo)管側(cè)壁，這樣可以減少透析過程中的再循環(huán)。體外部分分別對動(dòng)靜脈腔用紅藍(lán)兩色作出標(biāo)記。第4頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四中心靜脈臨時(shí)血透導(dǎo)管置術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備1、查看病人，了解病情 了解病人原發(fā)病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困難等危重情況；有無心臟病、肺氣腫、頸部腫塊；是否正在抗凝治療，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心靜脈導(dǎo)管留置史。2、體格檢查

3、進(jìn)行心臟、肺部以及穿刺部位檢查3、評估 評估患者能否行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)以及可能發(fā)生的困難和問題。4、準(zhǔn)備器材和藥品5、通知護(hù)士計(jì)費(fèi)第5頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四留置臨時(shí)導(dǎo)管穿刺靜脈的選擇 留置導(dǎo)管常用的3條途徑 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈（個(gè)別采用頸外靜脈）第6頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四 3種深靜脈留置導(dǎo)管比較第7頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四 鎖骨下靜脈 優(yōu)點(diǎn)： 管路可保留34周；病人可自由活動(dòng)；血流量較好。 缺點(diǎn)：插管較困難；并發(fā)癥較兇險(xiǎn)鎖骨下靜脈血栓和狹窄發(fā)生率高。第8頁，共48頁，2022年，5

4、月20日，20點(diǎn)29分，星期四 股靜脈 優(yōu)點(diǎn)：相對容易插管；穿刺并發(fā)癥少且輕；病人有心衰、呼吸困難而不能平臥時(shí)。 缺點(diǎn)：感染率高；置管側(cè)下肢活動(dòng)需受限；血流量欠佳；血栓發(fā)生率和管路不暢率很高。第9頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四第10頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四 頸內(nèi)靜脈 優(yōu)點(diǎn)：插管難度中等；插管風(fēng)險(xiǎn)較低；管路可保留34周；血流量較好；血管狹窄發(fā)生率低。 缺點(diǎn)：頭部活動(dòng)輕微受限；血栓發(fā)生率同鎖骨下靜脈。第11頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四頸內(nèi)靜脈穿刺步驟穿刺者帽子、口罩、手術(shù)手套、術(shù)前準(zhǔn)備 擺體位 定位、消毒麻

5、醉穿刺、進(jìn)導(dǎo)絲 擴(kuò)皮插管、抽導(dǎo)絲、封管麻醉、縫合 第12頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四臨時(shí)血液透析導(dǎo)管置管物品第13頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四第14頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四將穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)皮器以及導(dǎo)管肝素化第15頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四準(zhǔn)備穿刺的醫(yī)生第16頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四患者平臥于床位中央，頭盡可能轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，充分暴露穿刺位置。第17頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四用洞巾適當(dāng)縮小術(shù)區(qū)范圍，降低術(shù)區(qū)

6、及手術(shù)器械受到污染風(fēng)險(xiǎn)。第18頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四頸內(nèi)靜脈穿刺定位 定位是關(guān)鍵 我們要穿的是頸內(nèi)靜脈，但首先要找的是動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈與之毗鄰，且位置相對固定，通常頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈前外側(cè)，但也有因血管變異、頸椎病、胸椎后凸等特殊原因?qū)е禄颊咴诖┐腆w位時(shí)頸內(nèi)靜 脈與頸動(dòng)脈相對位置改變，或二者解剖位置均改變 穿刺點(diǎn)定位 困難 穿刺難度的增加及頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)入路的選擇。 盲穿 全憑蒙 看運(yùn)氣第19頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈比鄰關(guān)系第20頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四穿刺入路不論是哪一種穿刺

7、入路均是以胸鎖乳突肌胸骨頭及胸鎖乳突肌鎖骨頭體表標(biāo)志線為參考，以與之相對位置命名。前位入路后位入路下位入路中位入路第21頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四 第22頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四中位入路第23頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四下位入路第24頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四頸內(nèi)靜脈 中位入路法最常采用。進(jìn)針點(diǎn)位于胸鎖乳突肌三角的頂點(diǎn)，穿刺針與矢狀面平行，與冠狀面成角30-35。穿刺針穿刺針在頸內(nèi)靜脈中下段交點(diǎn)或稍下方進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，一般進(jìn)針1.52.5cm即可探及靜脈。第25頁，共4

8、8頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四頸內(nèi)靜脈 下位入路法進(jìn)針點(diǎn)在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)的下方。進(jìn)針方向：針體與中線平行，與冠狀面成角3040。一般進(jìn)針23cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。第26頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四頸內(nèi)靜脈 高位后路法進(jìn)針點(diǎn)定于頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)稍上方，穿刺針體與矢狀面呈1520，與冠狀面呈1015，針尖指向胸骨上切跡，進(jìn)針深度一般45cm。第27頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四下面開始說：具體操作步驟第28頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四局部浸潤麻醉負(fù)壓逐層麻醉。書上說探針與冠

9、狀面成角30-35。但如果遇到肥胖+頸短+浮腫的患者，那么5ml注射器的針頭長度就未必能夠探到頸內(nèi)靜脈。因此建議可略加大探針與冠狀面成角。第29頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四當(dāng)探針探到頸內(nèi)靜脈后，記住探針的進(jìn)針位置、進(jìn)針方向以及進(jìn)針深度。第30頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四進(jìn)穿刺針穿刺針于探針進(jìn)針處穿刺，沿著探針的入針方向，進(jìn)針深度等于探針深度，感到針尖有落空感時(shí)回抽有血，或回抽無血，在保持注射器負(fù)壓退針時(shí)有回血。此時(shí)只需確保回抽血流通暢便可將帶血注射器取下，請別將注射器內(nèi)血液推入血管。第31頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)2

10、9分，星期四注意：穿刺針針尖切面與注射器刻度位于同一平面。一是待針刺入皮膚后明確針尖切面方向；二是抽取藥物時(shí)方便。第32頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四第33頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四第34頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四放入導(dǎo)絲在將注射器從穿刺針上取下時(shí)，此時(shí)觀察血液是從穿刺針中涌出還是噴出？取下注射器及放入導(dǎo)絲時(shí)請一定保持穿刺針靜止?fàn)顟B(tài)，否則針尖在血管內(nèi)的位置變化，甚至偏出血管，那么導(dǎo)絲。第35頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四導(dǎo)絲預(yù)置導(dǎo)絲長度手執(zhí)導(dǎo)絲第36頁，共48頁，2022年，

11、5月20日，20點(diǎn)29分，星期四擴(kuò)皮先切皮順血管方向、沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)皮器，避免使用蠻力。為了保護(hù)導(dǎo)絲，避免打折、折斷。第37頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四插管透析管路靜脈端在外側(cè)一是拔導(dǎo)絲利索；二是避免動(dòng)脈端貼壁。如果患者靜脈壓高，為避免插管及拔導(dǎo)絲過程中血液不停的從導(dǎo)管涌出，可在插導(dǎo)管前將床鋪的頭側(cè)位搖高，減少出血量，心情特舒暢。注 意 啊第38頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四整理好導(dǎo)絲第39頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四測壓及封管將注射器與導(dǎo)管靜脈端相接，回抽、靜置，查看注射器是否被血液的壓力緩慢推出，以進(jìn)一步

12、判斷是否靜脈血管。第40頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四縫合固定先在兩側(cè)固定翼處分別皮下麻醉，減少患者的疼痛感，以提高患者的依從性，手術(shù)順利，心情舒暢。注意：雙4號(hào)線，不要用單線！要多打幾個(gè)結(jié)！第41頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四針尾穿過固定翼多打幾個(gè)結(jié)第42頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四第43頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四注意 1、注射器保持負(fù)壓進(jìn)針，若回血壓力高且有搏動(dòng)感，可能誤穿入動(dòng)脈，必須立即退出穿刺針，進(jìn)血管部位持續(xù)壓迫至少10分鐘。2、進(jìn)針若未探及靜脈，切勿盲目繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)

13、該緩慢退針，邊退針邊抽吸常可見靜脈回血。也可退針后稍改變進(jìn)針方向，即針尖指向外側(cè)510，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣進(jìn)針。3、穿刺針與皮膚夾角大小的差異可影響進(jìn)針深度4、頸外靜脈走行變異較多、粗細(xì)差異較大，影響準(zhǔn)確定位，不建議采用。5、穿刺時(shí)及穿刺中囑病人不要深吸氣或咳嗽。6、絕對禁止送入導(dǎo)引鋼絲遇阻力情況下，采用外力突破阻力強(qiáng)行送入鋼絲。7、若條件允許最好在B超引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈置管術(shù)，或者在B超定位后進(jìn)行穿刺。第44頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四留置臨時(shí)導(dǎo)管并發(fā)癥 臨時(shí)性血管通路穿刺插管的并發(fā)癥可分為兩類，即大靜脈穿刺的一般并發(fā)癥和臨時(shí)靜脈插管的特殊并發(fā)癥。第45頁，共48頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期四一般并發(fā)癥1、血腫形成2、穿刺失敗3、留置導(dǎo)管血栓形成4、靜脈留