醫(yī)保辦職能和能力建設(shè)課件

1、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室職能與能力建設(shè)民航總醫(yī)院 邵玫LOGO目錄12345概 述醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 醫(yī)保管理 應(yīng)處理好的幾個(gè)關(guān)系 體會(huì)與分享 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史沿革及現(xiàn)狀1、1952年開始實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療。2、94年開始 “兩江”醫(yī)改試點(diǎn)。 3、97年建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障。4、2007年城鎮(zhèn)非就業(yè)醫(yī)療保障制度開始試點(diǎn)。5、2009年中發(fā)6號(hào)

2、文件中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見。 到目前全國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面已達(dá)到97%以上。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架 北京市2001年4月建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年開始在農(nóng)村實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年建立了“一老一小”、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 截止到目前，初步形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。管理的5W1H126345WhyWho5W1HWhatWhereWhenHow 醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室是職能部門較明確的業(yè)務(wù)工作范圍和相對(duì)獨(dú)立的工作職權(quán)。醫(yī)院管理的中堅(jiān)力量。醫(yī)院管理指令暢通運(yùn)行的樞紐。保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定協(xié)調(diào)發(fā)展。 紐帶和橋梁參保

3、人醫(yī)院經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦 參謀和助手追求規(guī)范，健全機(jī)制。 圍繞中心，強(qiáng)化大局意識(shí)。 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化意識(shí)。 協(xié)助醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作提出管理建議提供信息 服務(wù)作用提高政策咨詢規(guī)范醫(yī)療行為提供基礎(chǔ)信息臨床業(yè)務(wù)部門參保人領(lǐng)導(dǎo)人員結(jié)構(gòu)01知識(shí)結(jié)構(gòu)02學(xué)歷結(jié)構(gòu)03年齡結(jié)構(gòu)04 醫(yī)保辦公室的組織建設(shè) 知識(shí)結(jié)構(gòu)12345衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)醫(yī)保從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)管理信息統(tǒng)計(jì)和分析 醫(yī)保辦的工作內(nèi)容醫(yī)保辦宣傳培訓(xùn)目錄庫農(nóng)合信息咨詢異地審核其他 與醫(yī)院其他工作的關(guān)系醫(yī)保與醫(yī)政醫(yī)保與物價(jià)醫(yī)保與藥學(xué)醫(yī)保與護(hù)理醫(yī)保與醫(yī)技醫(yī)保與信息醫(yī)保與病案 醫(yī)保與醫(yī)療：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本。醫(yī)療質(zhì)量管理是不分患者類別。醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定

4、直接影響醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保病人的結(jié)算方式、就醫(yī)途徑。醫(yī)保管理依托醫(yī)療管理，尊重醫(yī)療管理。 醫(yī)保與物價(jià)：物價(jià)管理與醫(yī)保管理不可分開。 兩個(gè)辦公室相互獨(dú)立、各司其職。 1、工作效率低。 2、內(nèi)部矛盾多。 3、病人滿意難。 兩個(gè)辦公室合二為一?；ハ嘌a(bǔ)臺(tái) 醫(yī)保與藥學(xué)：1、藥品占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例過高，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須面對(duì)日益增長的藥品費(fèi)用問題。2、醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制對(duì)藥品費(fèi)用控制提出高要求。3、使用療效好、價(jià)格低的藥物。 醫(yī)保與護(hù)理1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。2、行之有效的護(hù)理能夠促進(jìn)康復(fù)，減少患者住院時(shí)間，從而減少病人的負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院的成本，減少醫(yī)?；鸬闹С?。 醫(yī)保與信

5、息1、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化，將會(huì)大幅度降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。2、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，將帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)，醫(yī)保管理者能動(dòng)態(tài)收集醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問題，采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。 醫(yī)保與病案病案為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付提供可靠依據(jù)。病案質(zhì)量管理工作對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響：1、直接影響到病種結(jié)算分類的準(zhǔn)確。2、有利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核 政策的執(zhí)行者醫(yī)保政策具有指導(dǎo)性、時(shí)代性、約束性、強(qiáng)制性。集體學(xué)習(xí)、討論、請(qǐng)教、研討等。 解讀能力是醫(yī)保管理人員必須具備的政治素質(zhì)。 落實(shí)到每個(gè)科室、每

6、個(gè)人和每一個(gè)環(huán)節(jié)。 政策的執(zhí)行者 行動(dòng)的組織者1、組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)2、向醫(yī)?；颊哌M(jìn)行宣傳，解釋醫(yī)保政策3、保證醫(yī)保政策在醫(yī)療服務(wù)過程中有效落實(shí) 組織培訓(xùn)崗前培訓(xùn)定期培訓(xùn)專項(xiàng)培訓(xùn)分層次、人員、科室 宣傳醫(yī)保政策設(shè)醫(yī)保咨詢窗口。在醫(yī)院顯著的位置張貼了醫(yī)保政策宣傳欄。發(fā)放宣傳單，規(guī)范參保人的就以行為，提高從醫(yī)性。精心設(shè)計(jì)、精心組織。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外結(jié)合、統(tǒng)一步調(diào)、執(zhí)行到位。 信息的采集者和提供者1、獲取有效的信息，要在實(shí)踐中做到信息及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、有效，保證信息的時(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性和有用性。 2、充分使用信息，信息價(jià)值在于其使用，發(fā)揮出特有的功效。3、分析信息，對(duì)積累的信息進(jìn)

7、行定量、定性、專項(xiàng)、回顧性分析，搭建一個(gè)信息共享的管理平臺(tái)。第三節(jié) 醫(yī)院醫(yī)保管理醫(yī)保管理體系 橫向 管理體系1 縱向 管理體系212醫(yī)保辦工作職責(zé) 政策培訓(xùn)建立兼職管理員制度定期檢查持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)宣傳指導(dǎo)臨床終末管理123456醫(yī)保辦日常工作監(jiān)督對(duì)外聯(lián)系轉(zhuǎn)診物價(jià)本院職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷.住院管理門診管理醫(yī)保管理AB歷史處方查詢提示功能 診斷攔截拒付管理歷史信息查詢兼職管理員 。 門診管理管理工具：（以信息技術(shù)為支撐）便捷的電子提示和查詢功能1.病人歷史處方查詢：可查詢病人歷史開藥情況，包括開藥時(shí)間、藥品名稱、用量、診斷、病情，2.提示：同一病人開同一種藥品的剩余量、適應(yīng)癥、物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，避免重復(fù)開藥

8、、超量開藥3.藥品說明書、適應(yīng)癥 門診管理雙擊添加標(biāo)題文字藥量、金額大面對(duì)面的宣傳辦公室工作人員每周抽查處方多種方式提醒規(guī)范醫(yī)療行為定期抽查、持續(xù)改進(jìn)追蹤病人專人負(fù)責(zé)提醒醫(yī)生 門診管理處方點(diǎn)評(píng)專家討論經(jīng)濟(jì)處罰違規(guī)警告多部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)疾病控制藥劑專家住院管理兼職管理員規(guī)范醫(yī)療行為指導(dǎo)臨床各科室設(shè)1-2位醫(yī)生，可以有效地起到與醫(yī)保辦之間的橋梁和紐帶作用實(shí)名就醫(yī)合理用藥合理檢查合理治療合理收費(fèi) 復(fù)核病歷書寫 住院管理臨床科室 住院管理各相關(guān)部門形成合力藥劑病案醫(yī)務(wù)處醫(yī)保辦疾病控制 住院管理定期抽查各病房病歷病歷討論、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)定期召開合理用藥研討會(huì)嚴(yán)格控制藥品比例每月院內(nèi)公布用藥前20名醫(yī)生名單抗菌藥物

9、分級(jí)管理藥品供應(yīng)商談話規(guī)范醫(yī)生行為 醫(yī)生在減少病人和醫(yī)保費(fèi)用支出方面起著非常重要的作用，檢查費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及由此產(chǎn)生的耗材費(fèi)用等。 醫(yī)生可以提高患者治療的有效性，可靠性、科學(xué)性。規(guī)范方法1、醫(yī)保醫(yī)師能夠很好滴控制醫(yī)療費(fèi)用。2、有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生可以減少費(fèi)用。3、目標(biāo)考核第四節(jié) 應(yīng)處理好的幾個(gè)關(guān)系處理關(guān)系單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容合理控費(fèi)醫(yī)保辦經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院人員 與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系1、共同點(diǎn)：管理醫(yī)保基金。2、接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。3、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既是醫(yī)保政策的制

10、定者，也是監(jiān)督檢查者，在業(yè)務(wù)上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間，是指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系。與醫(yī)院內(nèi)部人員的關(guān)系及時(shí)匯報(bào)貫徹執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)政策落實(shí)檢查指導(dǎo)個(gè)別輔導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合作尋求幫助職能部門 合理控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量 實(shí)行總額控制的核心是醫(yī)保成本控制應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制費(fèi)用，不能因控制費(fèi)用而忽視了醫(yī)療質(zhì)量；也不能出現(xiàn)推諉醫(yī)保病人的情況。最大效能地發(fā)揮醫(yī)保基金的作用。第五節(jié) 體會(huì)與分享解讀政策是基本功良好的溝通是潤滑劑發(fā)揮人員的積極性細(xì)節(jié)管理考核評(píng)價(jià) 解讀政策是做好醫(yī)保管理工作的基本功 政策和制度是醫(yī)保管理工作的生命線，萬萬不可粗心大意。要正確解讀政策，通過消化、思考自己的語言表達(dá)方式向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣講，要做到

11、通俗易懂，便于熟記，貼近基層?？删帉戓t(yī)保知識(shí)手冊(cè)、溫馨提示卡片等。通過政策解讀營造學(xué)政策、懂政策、氛圍。 良好的溝通能力是潤滑劑 醫(yī)保管理工作就是做人的工作，而做人的工作是最難的工作。只有做好溝通工作，對(duì)上、對(duì)內(nèi)、對(duì)社會(huì)進(jìn)行有效的溝通，反映訴求、化解矛盾、增加理解、達(dá)成共識(shí)，醫(yī)保管理工作才會(huì)形成和諧合作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好醫(yī)保管理工作。 溝通技巧1、所謂溝通，是為了設(shè)定的目標(biāo)，把信息、思想和情感在個(gè)人或群體間傳播，并達(dá)成共同協(xié)議的過程。2、溝通技巧，是指管理者具有收集和發(fā)送信息的能力，通過書寫、口頭與肢體語言的媒介，有效的和明確地向他人表達(dá)自己的想法、感受和態(tài)度，也能比較快的、

12、正確地解讀別人的信息，從而了解別人的想法、感受和態(tài)度。 溝通的意義人際溝通有助于心理健康與自我完善事業(yè)成功需要溝通合作需要溝通有效溝通的基本原則：尊重、相容、理解。溝通的種類：語言溝通、非語言溝通。語言溝通包括：口頭和書面。非語言溝通包括：肢體語言等溝通的三個(gè)行為：聽、說、問。溝通的三個(gè)行為聽說問 聽的技巧停止交談開放心靈-同情心避免情緒影響,不要打岔注視,反應(yīng),表現(xiàn)興趣注意肢體語言,言外之意作筆記寫下重點(diǎn)對(duì)關(guān)鍵字的正面回應(yīng) 語音、語調(diào)的運(yùn)用音色 高興的沮喪的憤怒的平和的親切的 你的體會(huì)練習(xí)語句：你工作做完了嗎？ 溝通失敗的原因缺乏信心和知識(shí)沒有說明重要性沒有完全理解對(duì)方的意思和需求時(shí)間不夠不良情緒沒有注重反饋職位的差距和文化的差距 調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的作用醫(yī)生是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行者發(fā)揮“兼管員”的作用保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益考核的重要性獎(jiǎng)優(yōu)罰劣促進(jìn)工作標(biāo)題文字內(nèi)容激勵(lì)的重要手段標(biāo)題文字內(nèi)容提高工作效率的前提標(biāo)題文字內(nèi)容提升隊(duì)伍建設(shè)的重要手段標(biāo)題文字內(nèi)容考核思考忙碌事多執(zhí)行人員少攤子大政策強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的前景困惑我們的問題保障范圍人口老齡化醫(yī)療費(fèi)用使用不合理保險(xiǎn)費(fèi)用不能保障醫(yī)療需求的增長當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)形勢1、基金