肺動(dòng)脈栓塞治療課件

1、肺動(dòng)脈栓塞治療肺動(dòng)脈栓塞（PE） 是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其中最主要、最常見(jiàn)的種類(lèi)為肺動(dòng)脈血栓栓塞（PTE），還包括其他以肺血栓性栓子栓塞為病因的類(lèi)型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞。肺動(dòng)脈栓塞后發(fā)生肺出血或壞死者稱(chēng)肺梗死。起源于肺動(dòng)脈原位者稱(chēng)肺動(dòng)脈血栓形成。病因1.血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來(lái)源于下肢和骨盆的深靜脈，通過(guò)循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。但很少來(lái)源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖

2、尿病、避孕藥或其他原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高。近代概念提出了肺動(dòng)脈血栓栓塞的三要素：血流停滯；血液高凝狀態(tài)；血管壁損傷。2.心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因，占40%。幾遍及各類(lèi)心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見(jiàn)，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除見(jiàn)于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來(lái)自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動(dòng)脈。3.腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35%，遠(yuǎn)較國(guó)外6%為高。以肺癌、消化

3、系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見(jiàn)。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測(cè)腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。4.妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對(duì)的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學(xué)特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。但這些改變與無(wú)血栓栓塞的孕婦相比并無(wú)絕對(duì)差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣實(shí)際是一

4、較廣的臨床譜。臨床所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者僅累及23個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者1516個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。1.四個(gè)臨床癥候群（1）急性肺心病，突然呼吸困難、瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見(jiàn)于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者；（2）肺梗死突然呼吸困難、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液；（3）不能解釋的呼吸困難，栓塞面積相對(duì)較 小，是提示無(wú)效腔增加的惟一癥狀；（4）慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類(lèi)型。另外也有少見(jiàn)的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈

5、高壓卵圓孔開(kāi)放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起；后者可能是由長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征，或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。（3）咯血是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血多來(lái)自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。（4）驚恐發(fā)生率約為55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。憂(yōu)慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。（5）咳嗽約占37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發(fā)生率約9%。（6）暈厥約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞（堵塞血

6、管在50%以上）所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓惟一或最早的癥狀，應(yīng)引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。（7）腹痛肺栓塞有時(shí)有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困難和咯血者“肺梗死三聯(lián)征”僅占1/3。3.肺動(dòng)脈栓塞的體征肺栓塞的體征無(wú)特異性。除心肺體征外，特別需注意檢查頸靜脈和下肢靜脈。（1）一般情況體溫可以正常，也可升高，多在38.5以下；也可高達(dá)39.5以上，系急性血栓性靜脈炎引起。呼吸急促（R20次/分）即有診斷意義，也是病情變化的重要指標(biāo)。脈搏加快通常90次/分。血壓下降通常提示為大

7、塊肺栓塞。發(fā)紺不多見(jiàn)，如出現(xiàn)提示病情嚴(yán)重，常為急性肺源性心臟病。（2）肺臟可無(wú)任何異常體征。如一側(cè)肺栓塞范圍較大，肺容積可縮小，氣管移向患側(cè)，膈肌抬高。肺可有干、濕啰音、胸膜摩擦音及胸腔積液體征，約26%可聽(tīng)到肺血管雜音，隨吸氣增強(qiáng)。（3）心臟可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭的系列體征，急性肺栓塞可聽(tīng)到心包摩擦音。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。（4）頸靜脈頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)，結(jié)合病情對(duì)重癥患者診斷和鑒別診斷頗有意義。5.超聲心動(dòng)圖（UCG） 能發(fā)現(xiàn)PE引起的右心改變，在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價(jià)值。經(jīng)胸廓常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和/或右心房擴(kuò)大。室間

8、隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度增快等。這些征象僅說(shuō)明右心室負(fù)荷過(guò)重，不能作為PE的確定診斷指標(biāo)，只有在肺動(dòng)脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE。近年來(lái)研究證明經(jīng)食管超聲（TEE）檢查對(duì)PE的診斷具有重要價(jià)值，認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰在約80%PE患者中可見(jiàn)到心內(nèi)或中心肺動(dòng)脈的栓子以及右室負(fù)荷過(guò)重的征象。比較TEE和螺旋CT（SCT）診斷PE的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)SCT的敏感性高于TEE（97.5%：70%），但二者特異性相近（100%：90%）。6.深靜脈血栓（DVT）檢查 是同一疾病的兩種表現(xiàn)形式，合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞征。50%60%的下肢DVT可發(fā)生PE，而尸檢資料顯示8090%

9、PE栓子來(lái)源于下肢DVT。因此，在PE的診斷中進(jìn)行DVT檢查非常必要。靜脈造影仍為DVT各項(xiàng)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷敏感性和特異性均接近100。其他檢查包括超聲檢查、阻抗體積描記法、放射性核素靜脈造影等。超聲檢查仍是臨床最廣泛使用的診斷手段。對(duì)于有癥狀的近端DVT，超聲診斷的敏感性和特異性分別為95%和98%，但對(duì)于胙靜脈及無(wú)癥狀DVT，其敏感性和特異性分別為35%和99%。7.肺通氣/灌注（V/Q）顯像 V/Q顯像診斷PE的標(biāo)準(zhǔn)是肺葉、肺段或多發(fā)亞肺段顯現(xiàn)灌注缺損。而通氣顯像正常。PIOPED資料顯示，通過(guò)V/Q顯像與肺動(dòng)脈造影對(duì)照研究，V/Q顯像診斷PE敏感性為92%。特異性為87%。為更好解

10、釋V/Q顯像結(jié)果，新近將顯像結(jié)果分為三類(lèi)：高度可能，即灌注顯像表現(xiàn)兩處及以上灌注缺損，而通氣顯像正常，此時(shí)確診PE的概率為88%；正常或接近正常，即肺灌注顯像無(wú)灌注缺損存在，可以除外PE，此時(shí)發(fā)生PE的概率僅為0.2%；非診斷性異常，即V/Q顯像灌注缺損與通氣缺損并存，其征像介于高度可能與正常之間，包括以往的低度可能與中度可能，約5O的可疑PE患者為該無(wú)診斷意義的V/Q顯像，此時(shí)發(fā)生PE的概率為1633%，對(duì)該部分患者尚需作進(jìn)一步檢查。8.螺旋CT 可清晰探測(cè)到位于肺動(dòng)脈主干、葉、段肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損及血管截?cái)?。?jù)此可作出PE診斷。但對(duì)于亞段及外周肺動(dòng)脈的栓子其敏感性有限。

11、螺旋CT診斷PE的總體敏感性為72%，總體特異性為95%；對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的診斷敏感性和特異性分別為75100%及78100%，而對(duì)亞段以下肺動(dòng)脈內(nèi)周?chē)运ㄗ釉\斷敏感性和特異性明顯降低，分別為63%和89%，但這些周?chē)运ㄗ又徽糚E的610%，因此臨床意義并不重要。新近出現(xiàn)的計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）技術(shù)，即應(yīng)用增強(qiáng)螺旋CT掃描獲取原始圖像，經(jīng)重建可三維顯示肺血管的一種影像技術(shù)。資料顯示，CTA對(duì)于所有血管內(nèi)PE診斷的敏感性為53%100%，特異性為75100%。9.磁共振成像（MRI） 普通MRI可顯示段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，其診斷PE敏感性、特異性均較高，但對(duì)外周肺動(dòng)脈顯影不良，其臨床診

12、斷價(jià)值與螺旋CT相似。磁共振血管造影（MRA）與CTA成像原理類(lèi)似，可顯示外周肺動(dòng)脈。近期MRA研究表明，其對(duì)段以下肺動(dòng)脈栓子的敏感性為75100%，特異性為42100%。MRI與螺旋CT相比具有3點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：不需使用造影劑，故適用于碘過(guò)敏者及老年人群；同時(shí)可顯像下肢血管，發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù)；具有潛在識(shí)別新舊血栓的能力，為確定溶栓治療提供依據(jù)。10.肺動(dòng)脈造影（PA） 為目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。直接征象為肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損或完全阻斷，間接征象為造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。若缺乏PE的直接征象，不能診斷PE。PA的敏感性超過(guò)98%，特異性為9098%，但隨血管口徑的變小，其準(zhǔn)確性下降，在

13、段以下血管僅為66%。PA為有創(chuàng)檢查，其病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.1%和1.5%，通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無(wú)法明確診斷的患者可選擇PA。診斷1.與肺部體征不相稱(chēng)的、難以用基礎(chǔ)肺部疾病解釋的呼吸困難；2.呼吸困難明顯，但患者可以平臥；3.突發(fā)的昏厥或休克；4.急性右心室負(fù)荷增加的臨床表現(xiàn)；5.心電圖提示有明顯的右心室負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)；6.超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，但又無(wú)右心室增大，尤其是左心室功能正常者。7.對(duì)長(zhǎng)期臥床等有下肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的患者，更應(yīng)高度警惕急性肺栓塞的可能。8.根據(jù)臨床情況懷疑PTE（1）對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例，需有

14、較強(qiáng)的診斷意識(shí)。（2）臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診斷具有重要的提示意義。（3）結(jié)合心電圖、X線(xiàn)胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診PTE或排除其他疾病。（4）宜盡快常規(guī)行D-二聚體，據(jù)以作出可能的排除診斷。鑒別診斷1.急性心肌梗死 急性肺栓塞可出現(xiàn)心絞痛癥狀及心梗心電圖形，鑒別可根據(jù)心電圖及酶學(xué)演變以及同位素掃描結(jié)果相鑒別。2.心絞痛 部分老年肺栓塞者ECG可出現(xiàn)II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST及T改變，甚至V14出現(xiàn)“冠狀T”，常因胸痛氣短而誤診為冠脈供血不全或心內(nèi)膜下心梗。但急性肺栓塞者，ECG常有

15、肺性P波、電軸右偏、SQT等改變相鑒別。3.夾層動(dòng)脈瘤 急性肺栓塞出現(xiàn)胸痛、上縱隔增寬（上腔靜脈擴(kuò)張）伴休克者，可與之相混，但夾層動(dòng)脈瘤者多有高血壓病史、肢體脈搏改變，超聲或CT檢查有主動(dòng)脈增寬現(xiàn)象。4.肺炎 胸痛、咳嗽、發(fā)熱及肺部陰影可與肺梗塞相混，但肺炎血?dú)夥治黾癊CG也多無(wú)改變，D-Dimer正常，抗炎有效，灌注掃描、胸部CT應(yīng)能鑒別。5.肺不張 手術(shù)后肺不張可與術(shù)后肺梗塞相混，血?dú)飧淖円蚕嘟?，但肺不張者肺灌注及下肢靜脈檢查正常。治療1.急性肺動(dòng)脈栓塞目的為幫助患者度過(guò)危急期，緩解栓塞所致的心肺功能紊亂，盡可能多的恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧，并防止復(fù)發(fā)。病后二天最危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)

16、呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血?dú)庾兓?，大面積PTE可收入監(jiān)護(hù)病房。（1）絕對(duì)臥床保持大便通常，避免用力。（2）煩躁、驚恐者可予鎮(zhèn)靜劑，疼痛者給止痛劑。（3）發(fā)熱、咳嗽可予相應(yīng)的對(duì)癥處理。（4）低氧血癥者鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)BiPAP經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。盡量避免氣管切開(kāi)。（5）右心功能不全使用多巴酚丁胺或多巴胺，維持收縮壓在90100mmHg，盡可能不用或少用洋地黃類(lèi)藥物。（6）抗休克休克者可補(bǔ)充液體（避免肺水腫），如仍無(wú)效可給多巴胺或阿拉明，如仍然無(wú)效者可加用糖皮質(zhì)激素。3抗凝治療（1）目的防止血栓發(fā)展和形成新血栓。（2）適應(yīng)證經(jīng)V/Q、CT、MRI、肺動(dòng)脈造影確診的非大面積、非次大面積肺栓塞,本次癥狀加重或證實(shí)栓子脫落在2月之內(nèi),年齡75歲，無(wú)溶栓禁忌證;臨床疑診PTE時(shí)也可先應(yīng)用。（3）禁忌證年齡75歲；大面積PTE，次大面積PTE；妊娠；近期內(nèi)腦出血、活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血；肝素過(guò)敏；既往患肝素相關(guān)性血小板減少癥；慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓無(wú)近期新發(fā)肺栓塞。妊娠前3個(gè)月的最后6周禁用華法令。4）并發(fā)癥 為出血，出血幾率5%10%。出血常見(jiàn)部位是皮膚、消化道、腹膜后間隙及顱內(nèi)。肝素引起小量出