愛愛醫(yī)資源-三級綜合醫(yī)院評審細則課件

1、 三級綜合醫(yī)院評審細則 2011版一醫(yī)院評審發(fā)展歷程二.三級綜合醫(yī)院評審細則（2011版）框架與特點三護理質量管理與持續(xù)改進四患者安全一、醫(yī)院評審發(fā)展歷程：第一周期：1989年-1998年構架三級醫(yī)療服務體系，醫(yī)療機構監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統化、標準化；政策未能落實到位，未建立醫(yī)院工作質量持續(xù)改進的長期監(jiān)管機制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評審工作。全面質量管理、CQI 、PDCA管理探索科學的標準和指標體系借鑒日本、臺灣地區(qū)評審標準北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點各省市衛(wèi)生廳局的評價實踐衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動國際患者安全目標啟動美國單病種過程質量管理指標體系2009年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作，

2、2011年3月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點使用.2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號PDCA循環(huán)P計劃，確定方針和目標，活動計劃D執(zhí)行，實地去做，實現計劃內容C檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果，找 出問題A行動，對總結結果進行處理，未解決 的進入下一個循環(huán)二.三級綜合醫(yī)院評審細則（2011版）框架與特點共7章73節(jié)378條用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用。細則項目分類基本條款 適用于所有的三級醫(yī)院核心條款 必須做好的條款可選項目 需要審批，不能自行決定第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章節(jié) 條

3、款核心第一章 堅持醫(yī)院公益性631344第二章 醫(yī)院服務 833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11 601076 合 計6734263648評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判 定 原 則判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。 C合格檔 B良好檔A優(yōu)秀檔A檔 B檔C檔持續(xù)改進ABc落

4、實、考核基本要求持續(xù)改進 意義標準條款性質（對應PDCA）評審方式表達結果D 不合格C 合格B 良好A 優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢查結果PDC有改進措施落實PDCA第一章至第六章評審結果評審結果項目類別 C級 B 級 A級甲等護理項目90% 48款60% 32款20% 11款 乙等80%50%10%評審方式表達結果 核 心 條 款 醫(yī)院等級 C級 B級 A級甲等醫(yī)院護理指標100% 2款70%20%乙等醫(yī)院100%60%10%三護理質量管理與持續(xù)改進12345確立護理管理組織體系護理人力資源管理 臨床護理質量管理與改進護理安全管理特殊護理單元質量管理與監(jiān)測

5、 3條13款4條10款5條12款12條12款6條6款30條53款2條核心條款護理管理組織體系人力資源管理臨床護理質量管理與改進護理安全管理特殊護理單元管理與質控 護理質量管理與持續(xù)改進臨床路徑：針對某一疾病建立的一些治療模式與治療程序，以循癥醫(yī)學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。臨床路徑表：小組成員病人入院出院此模式接受治療單病種質量控制（ 1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關節(jié)置換術；（6）冠狀動脈旁路移植術 以病種為管理單元護理管理組織體系三級、垂直管理分級管理檔案 護理常規(guī)、?？?、制

6、度組織體系分層級管理制度護理人力資源管理2、合理配置、護士能級與護理級別相適應、人力庫1、人員管理規(guī)定資質審核3、根據病人特點、護理級別、床位使用率合理配置護士 4、績效考核制度 福利待遇職業(yè)防護制度5、職繼續(xù)教育?？谱o理培訓Text特殊護理單元質量管理與檢測1 新生兒 病室2手術室3消毒供 應室患者安全身份識別腕帶藥物管理至少同時使用兩種患者身份識別方式 、 新生兒科、 手術室使用 有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆、特殊的藥品貯存與識別要求 患者安全不良事件報告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報告口頭醫(yī)囑今后工作注意的問題1.質量持續(xù)改進記錄問題改進措施改進情況效果新出現的問題下一個循環(huán)、每周定期檢查記錄2.不良事件分析、改進記錄不良事件歸因分析討論教育改進修訂工作