齊魯醫(yī)學(xué)DRG在醫(yī)院評審中的應(yīng)用

1、DRGs在醫(yī)院評審中的應(yīng)用昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高華斌2021/9/291醫(yī)療服務(wù)績效評價存在的問題：不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績效評價最困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。2021/9/292DRGs（Diagnosis Related Groups）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”；是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等

2、因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 分組基本依據(jù)：診斷、操作 個體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。 DRGs是一個把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)。以DRGs為基礎(chǔ)，可以對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀的評價，進(jìn)而為預(yù)付費制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基礎(chǔ)。 DRGs的定義2021/9/293DRGs系統(tǒng)的發(fā)展 DRG系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上

3、的優(yōu)勢DRG國際化發(fā)展，自美國擴展至世界各國在中國的相關(guān) 研究，從爭論到開發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990s2011年，衛(wèi)生部確定在等級醫(yī)院評審中引進(jìn)DRG評價系統(tǒng)2021/9/2945DRG分類流程2021/9/295DRGs評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo) 1. 醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù) 2. 醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（CMI值） 3. 同類疾病的治療費用費用消耗指數(shù) 4. 同類疾病的治療時間時間消耗指數(shù) 5. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險組住院死亡率 6. 綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評 缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量(MDC) 2021/9/2962021/9/297DRGs在醫(yī)院管理及醫(yī)院

4、評審中的應(yīng)用一、等級醫(yī)院評審云南省醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）.doc 二、醫(yī)院綜合績效評價云南省綜合醫(yī)院績效評價2011年.doc三、創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作方案介紹.ppt四、應(yīng)用于臨床重點專科評價五、科室、個人績效評價2021/9/298應(yīng)用于臨床重點?？圃u估維度指標(biāo)意義產(chǎn)能出院病例數(shù)表示該?？频摹爱a(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該?？频母采w病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該?？剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度效率時間效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±臅r間長短費用效率指數(shù)表示該專科治療同類病例的費用高低質(zhì)量低風(fēng)險組死亡率表示該?？浦委煵辉摪l(fā)生死亡病例的死亡概率2021/9/299Questio

5、n: DRGs各項指標(biāo)及數(shù)據(jù)的來源？2021/9/2910DRGs分組跟病案首頁的關(guān)系DRGs的全部內(nèi)容和指標(biāo)均來源于病案首頁病案首頁的每一個項目均可能影響到DRGs評價結(jié)果DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因為主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響同時其他診斷、手術(shù)、操作也會影響到DRGs分組診療信息通過疾病分類和手術(shù)操作分類的編碼作為DRGs分組的主要依據(jù) （疾病庫 手術(shù)與操作字典庫）2021/9/29112021/9/2912為進(jìn)一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平；加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制

6、工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計分析；為付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)； 為方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息；為與DRGs接軌做準(zhǔn)備。 修訂首頁目的 2021/9/2913醫(yī)療機構(gòu) （組織機構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族 身份證號 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 省（區(qū)、市） 市 縣

7、 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時間 年 月 日 時 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時間 年 月 日 時 出院科別 病房 實際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳

8、4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月日2021/9/2914手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用_ _（自付金額：

9、 ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費： （2）一般治療操作費： （3）護(hù)理費： （4）其他費用： 2.診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學(xué)診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術(shù)治療費： （麻醉費： 手術(shù)費： ）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費： 6.西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥物費用： ）7.中藥類：（14）中成藥費： （15）中草藥費： 8.血液和血液制品類：（16）血費： （17）白蛋白類制品費： （18）球蛋白類制品費： （19）凝血因子類制品費： （2

10、0）細(xì)胞因子類制品費： 9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費： 10.其他類：（24）其他費： 說明：（一）醫(yī)療付費方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社會保險 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。2021/9/2915配備專門的編碼人員，提供專業(yè)培訓(xùn)加強醫(yī)務(wù)人員對于病歷書寫培訓(xùn)印制常見疾病分類和編碼手冊組織醫(yī)務(wù)人員ICD編碼規(guī)則學(xué)習(xí)梳理現(xiàn)有ICD電子編碼病例首

11、頁信息準(zhǔn)確性和完整性DRGs實施準(zhǔn)備工作2021/9/2916病案首頁填寫常見問題1漏項缺項填寫不準(zhǔn)確2主要診斷選擇錯誤其他診斷漏填 手術(shù)及操作項目漏填漏項 診斷及手術(shù)操作編碼錯誤3醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項、缺項、填寫不準(zhǔn)確其它管理項目漏填、不準(zhǔn)確等基本信息醫(yī)療信息管理信息2021/9/2917主要診斷選擇2021/9/2918 病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 例：結(jié)核性 胸膜 炎 病因 部位 臨床表現(xiàn) 例：左上肺 鱗狀細(xì)胞癌 部位 病理疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括這些成份，但并不是每一個疾病診斷都必須含有這些成份。多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個部分 醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要盡量

12、將上述的成份描述清楚，例如“心肌梗死”這樣的診斷，缺少更詳細(xì)的描述，因為“急性”、“慢性”“復(fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。 疾病診斷的構(gòu)成 2021/9/2919主要診斷選擇的概念與意義概念：住院病人情況很復(fù)雜，有的因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。對于有多個疾病診斷的病人，就需要選擇主要診斷 意義： （1）醫(yī)院統(tǒng)計：從“出院人次統(tǒng)計”這個角度來講,每一個出院患者,只能統(tǒng)計一次. （2）醫(yī)療付費:單病種、DRGs(主要診斷直接決定DRG組數(shù)及低風(fēng)險死亡率） (3) 醫(yī)院管理2021/9/2920疾病診斷的填

13、寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后對于一個復(fù)雜疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 2021/9/2921主要診斷的選擇原則對患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多 2住院時間最長 3主要診斷一般應(yīng)該是：2021/9/2922主要診斷選擇細(xì)則（1）如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴(yán)重后果，或是疾病發(fā)展的某個階段則選擇這個臨床表現(xiàn)為主要診斷例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 心功能級選擇：急性膈面正后壁心肌梗死又如：糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭尿毒癥2021/9/2923主要診斷選擇細(xì)則（2）對已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷例：急性胃

14、腸炎（已治） 高血壓性心臟病（未治）選擇：急性胃腸炎2021/9/2924主要診斷選擇細(xì)則（3）內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷。顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷 2021/9/2925主要診斷的選擇細(xì)則還有17條細(xì)則2021/9/2926新病案首頁填寫基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、

15、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。2021/9/2927（三）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁附頁的通知.doc2021/9/2928二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代

16、碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。2021/9/2929（二）醫(yī)療付費方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。2021/9/2930（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。2021/9/2931（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。（

17、五）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。2021/9/2932（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。2021/9/2933（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”

18、。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。2021/9/2934（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。2021/9/2935（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)： 11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70

19、.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。2021/9/2936（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。2021/9/2937（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母

20、，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。2021/9/2938（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。2021/9/2939（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診

21、診斷。2021/9/2940（二十一）出院診斷指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。主要診斷選擇.ppt2.其他診斷：除主要診斷其他診斷，包括醫(yī)院感染名稱（診斷）外、并發(fā)癥和合并癥。2021/9/2941（二十二）入院病情（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已

22、具有，分為： 1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。2021/9/29421.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。2021/9/29433.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的

23、窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死，院內(nèi)感染。2021/9/2944（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，

24、并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。2021/9/2945（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“”。（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。2021/9/2946（二十八）簽名1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三

25、級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。2021/9/29473.主診醫(yī)師：指為某一患者實施診療服務(wù)的一組醫(yī)師中制定診療方案或主刀的負(fù)責(zé)醫(yī)師。實行主診醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)必須填報此項，未實行主診醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)暫不填報。上報主診醫(yī)師數(shù)據(jù)時，還應(yīng)同時上報主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。2021/9/2948編碼員：指負(fù)責(zé)病

26、案編目的分類人員。（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。2021/9/2949（三十）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；2021/9/29503.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4

27、）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn).doc（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。2021/9/2951切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好

28、/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定 1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 2021/9/2952（三十四）離院方式（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展

29、情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。2021/9/29533.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。2021/9/29544.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之

30、外的其他情況。2021/9/2955（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（三十九）患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房：如果患者本次住院期間入住過重癥監(jiān)護(hù)病房，則需要填寫以下內(nèi)容：1.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）類型：包括CCU、RICU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等ICU單元。2.進(jìn)、出重癥監(jiān)護(hù)室時間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的時間。2021/9/2956（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷（外傷）的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和

31、。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。2021/9/2957綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用治療類：包括手術(shù)與非手術(shù)項目康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費用。西藥類：包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。中藥類：包括中成藥和中草藥費用。 住院費用2021/9/2958血液和血液制品類：耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術(shù)治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”。其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。 住院費用2021/9/29591、選取云南省部分綜合性醫(yī)院進(jìn)行病案首頁質(zhì)量檢查、填寫指導(dǎo)及DR