2021年第一季度科室質(zhì)量與安全小組會(huì)議記錄

1、2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組第二季度會(huì)議記錄歐陽(yáng)光明（2021.03,07）日期：2017年6月28日主持人:胡九龍2021.03.07參加人員：董衛(wèi)華、李春玲、李衛(wèi)國(guó)、李和萍、王衛(wèi)華、尹春嬌 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下 一步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分 析、改進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評(píng)價(jià)、改 進(jìn)；診療計(jì)劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；存在問(wèn)題整改記 錄；對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析，改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平； 護(hù)理質(zhì)量督查等。）一、本季度完成的主要工作第二季度科室質(zhì)量 與

2、安全管理小組共召開(kāi)了 3次質(zhì)控工作會(huì)議，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行 了檢查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持續(xù) 改進(jìn)。（一）病歷質(zhì)量方面1、現(xiàn)狀終末歸檔病歷甲級(jí)率90%，無(wú) 病級(jí)病歷，但按時(shí)歸檔率偏低，未達(dá)100%，運(yùn)行病歷書(shū)寫或打印 不及時(shí)，上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)，病情評(píng)估不及時(shí)，醫(yī)患溝通不及時(shí) 等問(wèn)題較為普遍，首頁(yè)填寫漏項(xiàng)，出院記錄中出院醫(yī)囑不具體；現(xiàn) 病史缺乏有鑒別意義的陰性癥狀；首次病程記錄病例特點(diǎn)不提煉； 上級(jí)醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)教學(xué)意義；重要檢查結(jié)果不分析記錄；更 改遺囑病程無(wú)體現(xiàn)等問(wèn)題任然比較突出，各種同意書(shū)中與患者關(guān)系 未填寫較普遍。2、原因分析1）書(shū)寫不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)。2

3、）質(zhì)2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07控醫(yī)師檢查力度不夠。3）獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不到位。3、改進(jìn)措施1） 加強(qiáng)教育，認(rèn)真書(shū)寫病歷，提高病歷質(zhì)量。2）質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)檢查 力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。3）落實(shí)獎(jiǎng)懲，每份問(wèn)題病歷罰款 20元。4）質(zhì)控小組每月檢查一次，對(duì)每位大夫進(jìn)行百分考核，考 核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，并把病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為年終評(píng)優(yōu)的重要參 考指標(biāo)。（二）抗菌藥物使用方面1、現(xiàn)狀第二季度抗菌藥物使用 率為22%，小于40%，符合控制指標(biāo)。經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的選擇存 在不足，未參考醫(yī)院信息簡(jiǎn)報(bào)；聯(lián)合使用抗生素指證欠嚴(yán)格；抗菌 藥物使用時(shí)間和用

4、法欠合理。2、原因分析1）認(rèn)識(shí)不足2）監(jiān)管力度 不夠3）病人家屬不理解4）醫(yī)生對(duì)每種抗菌藥物適應(yīng)癥作用機(jī)理體內(nèi) 代謝特點(diǎn)不熟悉5）醫(yī)生對(duì)常見(jiàn)感染部位首選抗菌藥物掌握不夠3、 改進(jìn)措施1）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方 法。2）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級(jí)用 藥。3）、嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法4）、認(rèn)真 與家屬溝通，取得家屬配合，提高標(biāo)本送檢率5）加強(qiáng)治療性抗生 素的使用規(guī)范的學(xué)習(xí)及意識(shí)的強(qiáng)化，從根本上管理好抗生素的使 用。（三）、院感制度落實(shí)方面1、現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性逐 步提高，但未達(dá)95%，洗手正確率逐步提高但未達(dá)100%；洗手指 征

5、知曉率未達(dá)100%；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握欠佳。病 人的標(biāo)本采集、保存時(shí)間不規(guī)范，陽(yáng)性率低。多重耐藥菌消毒隔離 措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝， 各類登記本登記不及時(shí)。導(dǎo)管相關(guān)感染未做到檢測(cè)。2、原因分析：1）重視程度不夠，檢查力度小。2）部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)規(guī)定2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.072021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07不熟悉。3）未落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3、改進(jìn)措施1）提高認(rèn)識(shí)，加大檢 查力度2）認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。3）檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題，要 問(wèn)責(zé)并進(jìn)行處罰。5）進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)感染檢測(cè)。（四）危急值報(bào)告 制度執(zhí)行

6、方面1、現(xiàn)狀醫(yī)生對(duì)危急值報(bào)告制度和流程的認(rèn)識(shí)逐漸提 高，對(duì)檢驗(yàn)科危急值考試合格率95%，等級(jí)項(xiàng)目填寫齊全。個(gè)別病 歷中，病程記錄中未體現(xiàn)，處理后未復(fù)查。）個(gè)別危急值，檢驗(yàn)科 未報(bào)告。對(duì)影像科和心電圖及超聲科危急值不熟悉。 2、原因分 析：（1）對(duì)危急值報(bào)告制度落實(shí)不足，認(rèn)識(shí)不清（2）全院未達(dá)成 共識(shí)，管理部門檢查監(jiān)督不到位3、改進(jìn)措施：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)危急 值報(bào)告制度與處置流程，提高認(rèn)識(shí)（2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督力度（3）落 實(shí)獎(jiǎng)懲（五）住院大于30天患者管理方面1、現(xiàn)狀本季度住院大于 30天的患者共0人，不存在過(guò)度治療。（六）不良事件管理方面1、4月至6月份共上報(bào)不良事件0 件，不存在責(zé)任問(wèn)題。2、改

7、進(jìn)措施1）加強(qiáng)教育，鼓勵(lì)不良事件上 報(bào)2）加強(qiáng)病房管理，加強(qiáng)巡視，早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)診斷 和處理。3）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高操作水平，減少并發(fā)癥，保證患 者安全。4）制定檢查和獎(jiǎng)勵(lì)制度促進(jìn)不良事件上報(bào)制度落實(shí)，保 證患者安全（七）護(hù)理質(zhì)量管理方面本季度每月均對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查 考評(píng)，各項(xiàng)護(hù)理工作均能達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不 足總結(jié)分析如下：1、病房管理：危重病人物品多而亂，但較前有改變。病床及床 頭柜不潔凈2、基礎(chǔ)護(hù)理：顏面不潔凈，未能達(dá)到質(zhì)量要求。仍需 改進(jìn)3、技術(shù)操作：技術(shù)操作考核30人次，包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)

8、編2021.03.07理、會(huì)陰護(hù)理等。2021.03.07病人身體暴露過(guò)多、手法不準(zhǔn)確、與病人交流少、關(guān)心體貼病人 不夠。4、消毒隔離：對(duì)制度了解不夠，進(jìn)行了專題培訓(xùn)，病人出 院后終未消毒不及時(shí)，不充分；層流病床管理未責(zé)任化，個(gè)別護(hù)士 對(duì)84消毒液配比濃度不熟知5、護(hù)理文書(shū)：存在問(wèn)題：時(shí)間錯(cuò)誤 0 ： 30寫成24： 30，輸液卡漏簽字，體溫單病人體溫降低超過(guò)2 度，無(wú)復(fù)試符號(hào)。6、整體護(hù)理：存在問(wèn)題：癱瘓病人對(duì)臥位及肢 體康復(fù)知識(shí)了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探視多、 陪護(hù)多、物品多而亂，應(yīng)耐心做解釋協(xié)助家屬把物品整理歸放好。 基礎(chǔ)護(hù)理：個(gè)別病人眼角有分泌物，主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)清洗；技

9、術(shù)操 作：操作過(guò)程中應(yīng)盡量減少病人身體暴露的時(shí)間、手法應(yīng)多練習(xí)多 體會(huì)，關(guān)心體貼病人應(yīng)體現(xiàn)在整個(gè)操作過(guò)程中；消毒隔離：將加強(qiáng) 培訓(xùn)，層流病床管理落實(shí)到人。護(hù)理文書(shū)：?jiǎn)栴}明顯減少，加強(qiáng)自 查及下一班對(duì)上一般的檢查；整體護(hù)理：加強(qiáng)康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)及指 導(dǎo)。尤其對(duì)腫瘤晚期的病人要加強(qiáng)心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)。二、口頭 醫(yī)囑制度執(zhí)行情況1、現(xiàn)狀本季度進(jìn)行了口頭醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程 全員培訓(xùn)，參加人員18人，參培率90%，及格率100%，優(yōu)秀率 80%。搶救記錄登記本無(wú)登記，無(wú)搶救口頭遺囑登記本。2、原因 分析1）認(rèn)識(shí)不足，參培率低。2）搶救時(shí)僅登記在一張紙上，搶救 完畢后無(wú)保留。3、改進(jìn)措施1）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)

10、識(shí)。2）建立搶 救記錄登記本，并加強(qiáng)檢查三、隨訪制度執(zhí)行情況 1、檢查結(jié)果 四月份出院68人，隨訪率52%，五月份出院49人，隨訪率60%， 六月份出院75人，隨訪率64%，隨訪率偏低，但逐月提高。如圖2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07所示：2、原因分析1）對(duì)隨訪制度認(rèn)識(shí)不足2）大夫懶惰3）獎(jiǎng)懲 制度不健全。4）監(jiān)督力度不夠。3、改進(jìn)措施1）加強(qiáng)教育，提高 大家對(duì)隨訪制度的認(rèn)識(shí)。2）制定百分考核制度，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3）加強(qiáng)檢查為監(jiān)督力度。四、臨床檢查適宜性分析、評(píng)價(jià)、改 進(jìn)；為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢 查、等

11、各種輔助檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，對(duì)臨床適宜性檢查專項(xiàng)檢查。 院質(zhì)量與安全管理小組隨機(jī)抽查第二季度出院病歷20份通過(guò)查看 臨床診斷、輔助檢查醫(yī)囑、病程記錄、會(huì)診情況，確定除常規(guī)檢查 以外的其他輔助檢查是否有適應(yīng)證。一、存在問(wèn)題：1 .共抽查20 份病歷，絕大多數(shù)（90%）病歷醫(yī)囑中開(kāi)具的輔助檢查符合適應(yīng) 證。2.有2份病歷中存在不適宜檢查（病歷記錄中未體現(xiàn)有明確適 應(yīng)證），不適宜檢查所占比率為10%。3.涉及DR、彩超等醫(yī)療設(shè) 備的不適宜檢查有1例，占5%。二、原因分析：1.醫(yī)師對(duì)診療指南掌握不透徹，特別對(duì)常規(guī)檢查 以外的其他輔助檢查的適應(yīng)證把握不到位，導(dǎo)致DR、彩超等醫(yī)療 設(shè)備檢查過(guò)度。2.有的病例

12、或許有檢查適應(yīng)證，但病歷文書(shū)中未能 體現(xiàn)針對(duì)此項(xiàng)檢查的依據(jù)，同時(shí)對(duì)某些重要檢查結(jié)果亦無(wú)分析記 錄。三、整改建議：1 .在日常工作中應(yīng)注重把握輔助檢查尤其是 大型醫(yī)療設(shè)備檢查的適應(yīng)證。2 .強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師注意在病歷文書(shū)中 （病程記錄及會(huì)診記錄）體現(xiàn)重要特殊輔助檢查的依據(jù)，同時(shí)應(yīng)及 時(shí)將檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)記錄于病程記錄中。3.加強(qiáng)監(jiān)管，定期對(duì) 臨床檢查適宜性進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，督促其積極 整改，避免無(wú)適應(yīng)證的過(guò)度檢查。四、效果評(píng)價(jià)：1.我院臨床檢查2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.072021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07適宜性總體情況較好，過(guò)度檢查

13、、濫用大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查的現(xiàn) 象占極少數(shù)；科主任及各級(jí)醫(yī)師對(duì)此項(xiàng)工作的重視程度有所增強(qiáng)。2.經(jīng)過(guò)針對(duì)臨床檢查適宜性的專項(xiàng)監(jiān)管，促進(jìn)了科室在實(shí)際工作中 注意嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員診療行為。五、 診療計(jì)劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診 療行為，根據(jù)患者病情制定適宜的診療計(jì)劃，院質(zhì)量與安全管理小 組隨機(jī)抽查第二季度出院病歷20份，通過(guò)查看總結(jié)如下：1、存在 的問(wèn)題：1）大部分病歷診療計(jì)劃符合病情需要。2）有2份病歷2021.03.07（心衰治療過(guò)程）未做療效評(píng)價(jià)3）有一份病歷（胃癌病人）未查 便常規(guī)。2、原因分析：1）大夫?qū)χ委熤改喜皇煜?，工作不認(rèn)真。 2）家屬和患者不配合，醫(yī)生溝通不到位。3、整改措施：1）認(rèn)真 學(xué)習(xí)治療指南，規(guī)范腫瘤治療過(guò)程中相應(yīng)的輔助檢查。2）學(xué)習(xí)溝 通技巧，提高溝通能力。六、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析。1） 門診人次365人次，出院人次182人次。2）病歷甲級(jí)率92.5%，按 時(shí)歸檔率95%3）臨床主要診斷與病理診斷符合率95%4）核心制度 落實(shí)率97%5）三級(jí)醫(yī)師查房率100%6）上級(jí)醫(yī)師對(duì)治療方案核準(zhǔn) 率98%7）平均住院日7天8）住院患者抗菌藥物使用率26.5%9） 高?；颊叩埂嫶卜治霭丛u(píng)估率95%10）健康知識(shí)教育知曉率 85%11）一人一針