1031妊娠晚期孕婦心理壓力狀況調(diào)查

1、1031妊娠晚期孕婦心理壓力狀況調(diào)查第一部分：一般資料1. 您今天的懷孕周數(shù)（例：36+1周） 填空題 *_2. 您末次月經(jīng)的第一天 填空題 *末次月經(jīng)：懷孕前最后一次月經(jīng)_3. 您的出生日期 填空題 *_4. 您的身高：_cm 填空題 *_5. 您現(xiàn)在的體重：_kg 填空題 *_6. 您懷孕前的體重：_kg 填空題 *_7. 您的學(xué)歷為 單選題 *初中及以下中專高中大專本科碩士及以上8. 您丈夫的學(xué)歷為 單選題 *初中及以下中專高中大專本科碩士及以上9. 您的家庭人均月收入：_元 單選題 *2000及以下2001-40004001-60006001-80008001-1000010000及以

2、上10. 您孕期醫(yī)療費用的支付方式為 單選題 *醫(yī)保全部承擔(dān)醫(yī)保承擔(dān)部分完全自費11. 您本次孕期花費為：_元（可大致估算） 填空題_12. 您的職業(yè)為 單選題 *公務(wù)員企業(yè)事業(yè)單位農(nóng)民其他 _ * 13. 您目前是否工作 單選題 *是否14. 這是您第_次懷孕 單選題 *123456及以上15. 本次懷孕是 單選題 *計劃內(nèi)懷孕意外懷孕經(jīng)過藥物治療后懷孕人工助孕16. 這是您第_個孩子 單選題 *123417. 您有無不良孕產(chǎn)史 單選題 *有 (請?zhí)恋?8題)無18. 您是何種不良孕產(chǎn)史 多選題 *流產(chǎn)史（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)） _*早產(chǎn)史（_次） _*不孕史（_年） _*依賴于第17題第1

3、個選項19. 您有無其他疾病 單選題 *有（是_） _ * 無20. 您來院的原因： 單選題 *常規(guī)產(chǎn)檢急診來院其他 _21. 您是否為本院建檔的孕婦 單選題 *是否 (請?zhí)恋?2題)22. 您未建檔的原因 填空題 *_依賴于第21題第2個選項第二部分：妊娠壓力量表下面所列的是在您在懷孕期間可能遇到的會給您產(chǎn)生壓力的種情況，請根據(jù)您的實際情況選擇相應(yīng)的內(nèi)容。23. 請根據(jù)您的實際情況選擇相對應(yīng)的選項。矩陣量表題 *此種情況不存或者完全沒有給您造成壓力此種情況給您造成低等程度壓力此種情況給您造 成中等程度壓力此種情況給您造成重等程度壓力1.準(zhǔn)備嬰兒的衣服有困難2.找到一個滿意的保姆有困難3.選

4、定坐月子的地方有困難4.很難給孩子取名5.擔(dān)心重要的他人不能接受孩子6.給嬰兒作身體檢查有困難7.擔(dān)心有孩子之后自己被迫放棄工作8.在分娩期間不能安排好家務(wù)9.擔(dān)心得不到足夠的心理支持10.決定嬰兒的喂養(yǎng)方式有困難11.擔(dān)心嬰兒的性別不是期望的那樣12.影響性生活13.擔(dān)心孩子不惹人喜歡14.擔(dān)心孩子將來的撫養(yǎng)問題15.擔(dān)心生孩子之后自由的時間會減少16.擔(dān)心嬰兒能否安全分娩17.擔(dān)心嬰兒不正常18.擔(dān)心自己分娩是否安全19.擔(dān)心早產(chǎn)20.擔(dān)心胎兒的體重21.擔(dān)心分娩可能出現(xiàn)不正常情況或剖腹產(chǎn)22.擔(dān)心分娩時醫(yī)生不能及時趕到23.害怕自己分娩時疼痛厲害24.擔(dān)心自己體形改變25.擔(dān)心自己臉上出現(xiàn)妊娠斑26.擔(dān)心自己變得太胖27.擔(dān)心自己不能控制笨拙的身體28.擔(dān)心不能照顧好嬰兒29.擔(dān)心有孩子后會影響夫妻感情30.擔(dān)心不能給孩子提供良好的生活條件24. 您對腹中孩子的期待程度 輸入0(不期待)到100(期待)的數(shù)字*_25. 您家人對您