原發(fā)不明腫瘤課件

1、 原發(fā)不明腫瘤診治和進(jìn)展 Cancer of Unknown Primary Site 概述定義：組織學(xué)證明轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤在治療前評估時(shí)未找到原發(fā)病灶原發(fā)腫瘤不明的可能情況：檢測手段不夠充分原發(fā)灶：已去除，太小廣泛轉(zhuǎn)移掩蓋播散方式特殊自發(fā)性消退流行病學(xué)占所有腫瘤的3-5%發(fā)生率：男性:第8位女性:第5位概述預(yù)計(jì)生存期中位6-9month治療效果大部分病人：對系統(tǒng)性治療耐藥；化療效果不佳良好亞型20%；不良亞型80%特定的病理研究：確定對化療敏感的亞型個(gè)體化治療可能提高生存轉(zhuǎn)移灶vs可能原發(fā)部位良好預(yù)后亞型良好預(yù)后亞型：中線淋巴結(jié)的低分化癌女性腹腔乳頭狀腺癌女性腺癌只有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)鱗

2、癌孤立的腹股溝淋巴結(jié)腺癌or鱗癌低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤男性成骨轉(zhuǎn)移、PSA升高腺癌單發(fā)、小的、可切除的腫瘤診斷努力尋找原發(fā)灶組織病理學(xué)免疫組化血清學(xué)標(biāo)志物影像學(xué)侵入性檢查（胃鏡、腸鏡、支氣管鏡）分子學(xué)診斷未找見原發(fā)灶而診斷原發(fā)不明腫瘤組織病理學(xué)光鏡下分類（重點(diǎn)分為4個(gè)亞型）高中分化腺癌（60%）低分化癌或腺癌（30%）鱗癌（5%）未分化腫瘤（5%）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤淋巴瘤生殖源性腫瘤黑色素瘤肉瘤胚胎性惡性腫瘤影像學(xué)CT：胸腹盆增強(qiáng)CT鉬靶、乳腺超聲：女性、孤立的腋窩腺癌乳腺M(fèi)RI：鉬靶、超聲陰性乳腺M(fèi)RI陰性，乳腺切除后發(fā)現(xiàn)腫瘤比率低精確性:CT 11-26%MRI 33-55%PET-CT 25-

3、43%PET-CT缺點(diǎn)侵入性檢查支氣管鏡、胃鏡、腸鏡：有癥狀病人、影像或病理異常提示有原發(fā)腫瘤免疫組化指標(biāo)CK7/CK20器官特異性標(biāo)志腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125、CA199等）：不特異，不能鑒別組織來源男性、腺癌、成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移：PSA-hCG/AFP升高、未分化/低分化癌(男性)：生殖來源可能（睪丸）肝癌：AFP女性腹腔漿液性腺癌：CA125女性孤立腋窩淋巴結(jié)腺癌：CA153可以監(jiān)測治療效果分子分析前提：采用若干方法檢測已知腫瘤的基因（如DNA microarray或RT-PCR方法）認(rèn)為：轉(zhuǎn)移性腫瘤的分子表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤匹配可行性：樣本可以獲取（應(yīng)用福爾馬林固定的穿刺標(biāo)本或是采

4、用細(xì)針穿刺標(biāo)本）檢測方法DNA微陣列(DNA microarray)也叫基因芯片可檢測大批基因一種能快速、高效檢測DNA片段序列、基因型及其多態(tài)性或基因表達(dá)水平的新技術(shù)它將幾十個(gè)到上百萬個(gè)不等的稱之為探針的核苷酸序列固定在微小的(約1cm2)玻璃或硅片等固體基片或膜上，該固定有探陣的基片就稱之為DNA微陣列RT-PCR方法：可檢測10-100個(gè)基因采用microarray方法，采用2000基因?yàn)榛A(chǔ)的分類分析。比較標(biāo)本中RNA與已知的15種組織RNA的相似性15種組織如下所述462例標(biāo)本，總體診斷率89%轉(zhuǎn)移性腫瘤低分化或未分化的原發(fā)腫瘤腫瘤分類基于92基因?yàn)榛A(chǔ)的RT-PCR790例病例分析

5、28種腫瘤結(jié)果：總體敏感性87%，亞型分析敏感性82%主要腫瘤分類的特異性：98-99%，陽性預(yù)測率61-100%其他研究Talantov等檢測10個(gè)特異性基因（源于肺、乳腺、結(jié)腸、卵巢、胰腺和前列腺）：精確度204/260(78%)Monzon等采用microarray方法檢測1550基因：88%敏感性，99%特異性特異性、敏感性較高目前無充分?jǐn)?shù)據(jù)表明這個(gè)方法在治療選擇上的幫助并且提高預(yù)后，故不作為常規(guī)推薦分子分析vs形態(tài)學(xué)/免疫組化分子分析vs形態(tài)學(xué)和免疫組化比較：One study：79% vs 69%(P = 0.02)The other study：89% vs 83% (P=0.0

6、1)；在低分化或未分化癌中：91% vs 71% (P=0.02)初始評估診斷穿刺明確惡性腫瘤詳細(xì)的病史及體檢化驗(yàn)檢查影像學(xué)：胸腹盆CT癥狀為導(dǎo)向的內(nèi)鏡學(xué)檢查PET-CT(2B)評估：局限性病灶or播散性病灶治療方法不同治療尋找到可見的原發(fā)腫瘤：免疫組化、分子學(xué)方法等判斷組織來源判斷不出組織來源（原發(fā)不明腫瘤）化療：腺癌；鱗癌；神經(jīng)內(nèi)分泌（以下具體分析）放療腋窩、腹股溝淋巴結(jié)切除后：大于2個(gè)，有包膜侵犯骨轉(zhuǎn)移腹膜后腫塊鎖骨上鱗癌局部治療不能切除的肝臟病變（肝動(dòng)脈灌注、化療栓塞、射頻等）手術(shù)：PS評分好，孤立病灶化療既往（1980年）5-FU、DDP為基礎(chǔ)的化療方案大多數(shù)病人為腺癌，5-10%為

7、低分化癌ORR 20-35%，mOS 5-8個(gè)月近些年：新藥：紫杉醇、吉西他濱等II期研究中顯示效果PTX：mOS 10月多中心II期：PTX+卡鉑+bevacizumab+erlotinib一線治療，PFS 8個(gè)月，2年OS27%腺癌低分化癌和腺癌/未分化癌vs高中分化癌對化療的反應(yīng)不同低分化癌和腺癌or未分化癌：對順鉑為基礎(chǔ)的化療敏感ORR 53%-63%CR：12%-26%高中分化癌：非鉑類為基礎(chǔ)的方案，包含吉西他濱he多西他賽可能耐受性和有效性更好。ORR 40%mOS 10個(gè)月化療原則假定原發(fā)部位有些良好預(yù)后亞型體現(xiàn)特異性原發(fā)部位治療基于這些假定的原發(fā)部位可能有更長的生存或者也可能治

8、愈例如：女性腋窩淋巴結(jié)腺癌：乳腺癌頸部鱗癌：頭頸部癌女性腹腔乳頭狀or漿液性腫瘤：卵巢癌年輕男性低分化中線的淋巴結(jié)（midline nodal disease）：生殖細(xì)胞癌腹股溝區(qū)孤立or寡轉(zhuǎn)移鱗癌：肛管，泌尿生殖道，婦科來源基因時(shí)代的治療盡管存在異質(zhì)性，傳統(tǒng)上認(rèn)為是獨(dú)立的單一的疾病以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療在過去2個(gè)十年：經(jīng)驗(yàn)型治療有效率25-35%，生存6-16m大部分病人，疾病出現(xiàn)播散并且不能治愈其他預(yù)后因素影響治療決策包括：LDH Alb KPS特異性治療目前我們尚未理解復(fù)雜的交互作用及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)舉例：Vemurafenib對BRAF突變黑色素瘤有效，而BRAF突變結(jié)腸癌無效，說明組織細(xì)胞對

9、治療有影響特異性治療一項(xiàng)前瞻性的研究92基因?yàn)榛A(chǔ)的預(yù)測組織來源和特異性的治療接受特異性治療的人群mOS: 12.5m（高于既往經(jīng)驗(yàn)型治療）問題：不能得到確切的結(jié)論原因：非隨機(jī)對照研究，統(tǒng)計(jì)偏移，后續(xù)的經(jīng)驗(yàn)型治療，不明腫瘤的異質(zhì)性進(jìn)一步需要隨機(jī)對照研究隨訪未行治療的患者：前3年 每3-6個(gè)月1次的病史和體檢若有癥狀，行診斷性檢查社會(huì)心理支持總結(jié)與進(jìn)展原發(fā)不明腫瘤為一種異質(zhì)性疾病、詳細(xì)的研究后，原發(fā)解剖學(xué)部位不明確。影像學(xué)、免疫組化、分子學(xué)的進(jìn)步使得認(rèn)識(shí)改變影像學(xué)技術(shù)提高增加了對于診斷原發(fā)不明腫瘤的信心。新的免疫組化指標(biāo)和病理診斷技術(shù)，描述組織來源的組織病理學(xué)、傳播方式、血清標(biāo)志物最近的研究涉及蛋白質(zhì)組學(xué)和基因組的工具發(fā)現(xiàn)具有明顯好的預(yù)后的類型從經(jīng)驗(yàn)性治療到針對性治療認(rèn)識(shí)的改變Question：惡性胸水、腹腔積液？多漿膜腔積液？算不算原發(fā)不明。鑒別診斷：原發(fā)間皮瘤、原發(fā)腹膜腺癌、轉(zhuǎn)移癌？病例分析xxx，鎖骨上淋巴結(jié)包快，病理提示惡性腫瘤。下一步需要做的檢查？其他影像學(xué)檢查穿刺組織病理學(xué)