兒童難治性支原體肺炎診治課件

1、難治性難治性肺炎支原體肺炎山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張巖難治性難治性肺炎支原體（）感染的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)已成為兒童社區(qū)獲得性感染的重要病原傳統(tǒng)觀念認(rèn)為感染是一種自限性疾病感染臨床實踐中的挑戰(zhàn)重癥難治性肺炎報道增多大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的出現(xiàn)和蔓延肺炎支原體（）感染的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)已成為兒童社區(qū)獲得性感染的重要肺炎療效下降（，歲）張冰,陳志敏.中華兒科雜志()肺炎療效下降（，歲）張冰,陳志敏.中華兒科雜志()什么是難治性肺炎支原體肺炎難治性肺炎 經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療天后臨床癥狀加重，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，應(yīng)考慮為難治性肺炎 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（修訂）上什么是難治性肺炎支原體肺炎難治性肺炎難治性肺炎支

2、原體肺炎一些病例發(fā)病即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽胸部線片示一個或多個肺葉高密度實變、不張或雙肺廣泛間質(zhì)性浸潤常合并中量胸腔積液支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，導(dǎo)致實變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易遺留閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴張雙肺間質(zhì)性改變嚴(yán)重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎難治性肺炎支原體肺炎一些病例發(fā)病即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素難治性肺炎壞死性肺炎 閉塞性支氣管炎 大量胸腔積液難治性肺炎壞死性肺炎 閉塞性支氣管炎 大量胸腔積液難治性肺炎 天 天難治性肺炎 天 天 氣胸入月后支氣管

3、擴張準(zhǔn)備行右下葉切除術(shù)，雙肺廣泛支氣管擴張，無手術(shù)指征難治性肺炎 氣胸入月后支氣管擴張準(zhǔn)備行右下葉切除術(shù)，雙肺廣泛支氣管閉塞性細(xì)支氣管炎激素治療后難治性肺炎閉塞性細(xì)支氣管炎激素治療后難治性肺炎透明肺（ ）受累肺葉的空氣滯留和低灌注 是放射學(xué)表現(xiàn)透明肺原因透明肺（ ）受累肺葉的空氣滯留和低灌注重癥肺炎病程周內(nèi)支氣管粘膜改變粘膜花斑樣改變粘膜灰白色結(jié)節(jié)粘膜糜爛粘膜粗糙粘膜潰瘍粘膜糜爛分泌物阻塞塑型性栓塞孟晨.中華兒科雜志()重癥肺炎病程周內(nèi)支氣管粘膜改變粘膜花斑樣改變粘膜灰白色結(jié)節(jié)粘重癥肺炎病程周以上支氣管管腔改變管腔變形壞死物壅塞管腔增生性改變網(wǎng)格形成管腔閉鎖管腔塌陷管腔變形管腔膠凍樣壞死物孟晨

4、.中華兒科雜志()重癥肺炎病程周以上支氣管管腔改變管腔變形壞死物壅塞管腔增生性重癥肺炎病程周以上支氣管管腔改變管腔擴張管腔狹窄管腔反常運動管腔瘢痕形成孟晨.中華兒科雜志()重癥肺炎病程周以上支氣管管腔改變管腔擴張管腔狹窄管腔反常運動兒童難治性支原體肺炎診治課件兒童難治性支原體肺炎診治課件肺炎支原體致病機制吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細(xì)胞免疫學(xué)損傷肺炎支原體致病機制吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動與破兒童難治性支原體肺炎診治課件支原體定植中細(xì)胞粘附是一個關(guān)鍵步驟，是通過支原體粘附網(wǎng)絡(luò)和粘附輔助蛋白完成的，其中粘附輔助蛋白介導(dǎo)與宿主細(xì)胞受體結(jié)合。人表面活性蛋白 結(jié)合蛋白（

5、 ， 結(jié)合蛋白，即 毒力因子）在肺炎支原體粘附感染中起著重要的作用。兒童難治性支原體肺炎診治課件年和在上首次發(fā)現(xiàn)已經(jīng)表明 是來源于肺炎支原體的毒力決定因子，而非來源于人。該蛋白具有核糖基化活性并能導(dǎo)致細(xì)胞空泡化，和其他細(xì)菌的毒力決定因子很不同，與 黏附素相比有更強的免疫原性以及血清學(xué)轉(zhuǎn)化能力。 ： 社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素年和在上首次發(fā)現(xiàn)已經(jīng)表明 是來源于肺炎支原體的毒力決定因子，在哺乳動物細(xì)胞系中 誘導(dǎo)的空泡化在哺乳動物細(xì)胞系中 誘導(dǎo)的空泡化暴露于 后支氣管上皮的空泡化:暴露于 滅活毒素天后正常的支氣管上皮細(xì)胞:暴露于 天后的病理改變，廣泛的空泡化暴露于 后支氣管上皮的空泡化兒童難治性肺

6、炎診治的若干問題早期足量抗治療對大環(huán)內(nèi)酯類（ ）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療肺炎支原體肺炎治療抗生素 ：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素類抗生素、氟喹諾酮類等，均對支原體有效，但兒童主要使用的是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 阿奇霉素口服后小時達到血藥峰值濃度，生物利用率為，具有極好的組織滲透性，組織水平高于血藥濃度倍，而血藥濃度只有細(xì)胞內(nèi)水平的服藥小時后巨噬細(xì)胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素的倍，在中性粒細(xì)胞內(nèi)為紅霉素的倍 肺炎支原體肺炎治療抗生素 ：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素類抗生素劑量（.次）最大劑量（次）劑量（.次）最大劑量

7、（次）阿奇霉素的適當(dāng)療程過短或過長的療程都是錯誤的并非一定要靜脈注射（抗生素序貫療法）一般無需復(fù)查，后者轉(zhuǎn)陰不是停藥標(biāo)準(zhǔn)不以線作為療程的標(biāo)準(zhǔn)阿奇霉素的適當(dāng)療程過短或過長的療程都是錯誤的 . . ( ).健康志愿者口服靜脈給予希舒美后的血清藥物濃度曲線希舒美的口服 與靜脈時間()靜脈給藥口服給藥血清藥物濃度()希舒美血清濃度維持良好,確保臨床療效 . . ( ).健康志愿者口服靜脈給予希舒美后的血兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（修訂）上抗菌藥物療程 肺炎療程，肺炎、肺炎左右，肺炎療程宜延長至，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程，肺炎、肺炎療程平均，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長，嗜肺軍團菌肺炎兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（

8、修訂）上抗菌藥物療程兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療對大環(huán)內(nèi)酯類（ ）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療年耐藥菌株 年耐藥菌株 北京地區(qū)菌株耐藥狀況 ()()對耐藥北京地區(qū)菌株耐藥狀況 ()()對耐藥上海地區(qū)菌株耐藥狀況()對耐藥 ()上海地區(qū)菌株耐藥狀況()對耐藥 ()耐藥對療效的影響（日本） 耐藥 敏感 例數(shù) 總發(fā)熱時間 退熱時間 換藥率 耐藥對療效的影響（日本） 為什么耐藥仍然好轉(zhuǎn) 感染的自限性過程 阿奇霉素的非抗菌抗炎作用有激素樣抗炎作用，在囊性纖維化和彌漫性泛細(xì)支氣管炎的病人中有足夠的證

9、據(jù)證實這種作用為什么耐藥仍然好轉(zhuǎn) 感染的自限性過程有激素樣抗炎作用，在囊性兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療對大環(huán)內(nèi)酯類（ ）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療肺炎支原體肺炎治療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 在支原體肺炎的發(fā)病過程中，有支原體介導(dǎo)的免疫損傷參與，因此，對重癥肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)的肺不張、支氣管擴張、或有肺外部并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療國外文獻以及臨床總結(jié)，糖皮質(zhì)激素在退熱、促進肺部實變吸收，減少后遺癥方面有一定作用，可根據(jù)病情，應(yīng)用甲基強的松龍、氫化可的松、地塞米松或潑尼松甲基

10、強的松龍?zhí)?，一般用天后改為強的松，視病情而定療?肺炎支原體肺炎治療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 甲強龍與激素受體親和力最強激素種類受體親和力甲強龍地塞米松強的松氫化考的松糖皮質(zhì)激素與組織受體的親和力存在差異甲強龍與激素受體親和力最強激素種類受體親和力甲強龍地塞米松強各種皮質(zhì)激素的相對效價和等效劑量對照藥物抗炎作用鈉潴留作用腎上腺軸抑制抗炎等劑量氫化可的松可的松潑尼松潑尼松龍甲潑尼松龍地塞米松氟氫可的松以氫化可的松作用為的參照對比各種皮質(zhì)激素的相對效價和等效劑量對照藥物抗炎作用鈉潴留作用腎激素對感染鼠菌量的影響 ()激素對感染鼠菌量的影響 ()激素治療的適應(yīng)癥下列情況可考慮給予激素：急性期發(fā)展迅速、

11、病情嚴(yán)重的肺炎肺內(nèi)并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等嚴(yán)重肺外表現(xiàn)，如腦膜腦炎激素治療的適應(yīng)癥下列情況可考慮給予激素：激素治療的指征與時機一般患兒無需使用抗治療天以上無效，仍高熱伴肺部病灶進展者下列情況可適當(dāng)提早：病情嚴(yán)重，肺部病變廣泛或嚴(yán)重肺外表現(xiàn)高危兒童如早期顯著升高激素治療的指征與時機一般患兒無需使用激素治療嚴(yán)重肺炎例嚴(yán)重肺炎，年齡歲，男女抗生素治療無效，持續(xù)發(fā)熱、胸片惡化入院后給予強的松龍，共天，后逐漸減量維持一周例小時內(nèi)退熱，數(shù)天后臨床與胸片改善 ()激素治療嚴(yán)重肺炎例嚴(yán)重肺炎，年齡歲，男女 ()例采用()甲強龍*天的初始治療策略，根據(jù)治療反應(yīng)分為無效組和有效組陳莉莉.中華兒科雜

12、志()例采用()甲強龍*天的初始治療策略，根據(jù)治療反應(yīng)分為無效組和兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療對大環(huán)內(nèi)酯類（ ）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療治療重癥肺炎 共檢出篇，均為肺外并發(fā)癥： : , , , , , : 治療重癥肺炎 共檢出篇，均為肺外并發(fā)癥：治療腦病或腦炎 治療腦病或腦炎 ,用天 ,用天兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療對大環(huán)內(nèi)酯類（ ）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療兒童難治性肺炎

13、診治的若干問題早期足量抗治療對大環(huán)內(nèi)酯類（ ）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療胸腔積液的處理少量胸腔積液不需要特殊處理中等量積液伴呼吸困難或大量積液常需胸腔閉式引流在閉式引流基礎(chǔ)上，可考慮胸腔內(nèi)靜注纖溶劑如尿激酶如胸膜受累嚴(yán)重，經(jīng)以上保守治療無效，可考慮手術(shù)治療，如胸腔鏡手術(shù)、開胸胸膜剝離術(shù)胸水、葡萄糖、胸水、有分隔、細(xì)菌培養(yǎng)陽性常意味著復(fù)雜性胸腔積液，此類患兒如無有效引流，?？砂l(fā)展為膿胸胸腔積液的處理少量胸腔積液不需要特殊處理胸水、葡萄糖壞死性肺炎處理早期足量抗菌藥物是目前壞死性肺炎的主要應(yīng)對策略少數(shù)文

14、獻報道對壞死性肺炎加用激素治療，并取得了較好的療效少數(shù)報道采用外科手術(shù)切除病變肺組織的方法，治療膿毒血癥癥狀嚴(yán)重持續(xù)，內(nèi)科治療無效的壞死性肺炎軟式支氣管鏡介入的療效沒有報道壞死性肺炎處理早期足量抗菌藥物是目前壞死性肺炎的主要應(yīng)對策略兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療對大環(huán)內(nèi)酯類（ ）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療肺炎支原體肺炎治療肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支氣管鏡下見黏稠分泌物阻塞支氣管，常合并肺不張有條件者，可及時進行支氣管鏡灌洗 肺炎支原體肺炎治療支氣管鏡下介入治療應(yīng)用支氣管下球囊擴張成形

15、術(shù)治療肺炎肺不張患兒局部氣道炎癥性狹窄例球囊擴張次，肉芽組織明顯者結(jié)合冷凍治療經(jīng)月隨訪，例胸部正常，例患兒無改善無嚴(yán)重并發(fā)癥孟晨.中華兒科雜志()支氣管鏡下介入治療應(yīng)用支氣管下球囊擴張成形術(shù)治療肺炎肺不張患兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療對大環(huán)內(nèi)酯類（ ）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療對大環(huán)內(nèi)酯類（ ）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染兒童難治性肺炎診治的若干問題早期足量抗治療肺炎混合感染由于對纖毛上皮的破壞作用強，為可能的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件以混合細(xì)菌感染最為常見，尤其應(yīng)注意耐藥性較高的葡萄球菌等繼發(fā)感染也可發(fā)生與其它非典型菌、病毒甚至真菌混合感染之可能肺炎混合感染由于對纖毛上皮的破壞作用強，為可能的繼發(fā)感染創(chuàng)造肺炎混合感染情況例肺炎患兒肺炎衣原體感染 病毒混合感染 細(xì)菌混合感染 陳玲玲等. 中華兒科雜志()肺炎混合感染情況例肺炎患兒肺炎衣原體感染 病毒混合感染 細(xì)菌混合感染的臨床特征項目混合感染組非混合感染組統(tǒng)計量（)()男（)（）()年齡歲（）() 歲（）()基礎(chǔ)疾?。ǎ?)熱程（)（）()喘息（）（）胸腔積液（）（）肺外并發(fā)癥（）（）陳玲玲等. 中華兒科雜志()混合感